張洪崗，閆 敏，周富經(jīng)，劉 飛

1阜陽市腫瘤醫(yī)院超聲科，安徽 阜陽 230000

2阜陽市腫瘤醫(yī)院普外科，安徽 阜陽 230000

研究顯示，約1/3成年人群患有淺表靜脈曲張，其中，60%～70%為大隱靜脈曲張[1-2]。大隱靜脈曲張的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，同時(shí)，也與部分危險(xiǎn)因素有著密切關(guān)系，如肢體創(chuàng)傷、深靜脈血栓病史、多次妊娠、肥胖、需要長時(shí)間站立的職業(yè)等[3]?；颊呖赡軟]有明顯的癥狀，僅下肢可見蚯蚓狀靜脈曲張；也有患者存在肢體疼痛，進(jìn)一步發(fā)展為潰瘍的情況較少[4]。本病若長時(shí)間得不到合理有效的治療，可導(dǎo)致一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如下肢水腫、皮膚濕疹、硬皮病等，可降低患者的生活質(zhì)量[5]。目前，大隱靜脈曲張的治療方式主要包括外科手術(shù)治療（如高位結(jié)扎剝脫術(shù)）和介入治療（如腔內(nèi)激光、射頻、硬化劑等）[6-10]。介入治療由于創(chuàng)傷小、療效好，逐漸被應(yīng)用于臨床治療中，但單純的介入治療仍然存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此，超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療逐漸在臨床上應(yīng)用，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。但既往研究主要觀察超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療的短期療效與安全性，長期的隨訪研究相對較少[5,11]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療的長期療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年3月于阜陽市腫瘤醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合大隱靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；（3）首次因大隱靜脈曲張接受治療；（4）首次接受超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療；（5）臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢靜脈畸形或深靜脈血栓形成；（2）合并嚴(yán)重的臟器功能障礙；（3）合并糖尿病、甲狀腺疾病；（4）合并凝血功能障礙；（5）外傷或手術(shù)早期、感染急性期等；（6）處于妊娠期或哺乳期特殊生理時(shí)期；（7）對硬化劑過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入87例大隱靜脈曲張患者（87條患肢），其中，男性34例，女性53例；年齡39～72歲，平均（56.7±5.8）歲；病程2～11年，平均（7.3±1.9）年；大隱靜脈曲張的部位：右下肢49例，左下肢38例；下肢慢性靜脈性疾病臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分 級：C3級10例，C4級30例，C5級36例，C6級11例；體重指數(shù)20.8～27.4 kg/m2，平均（22.9±1.2）kg/m2；高血壓15例，糖尿病8例，高脂血癥23例，吸煙史13例，飲酒史39例。

1.2 治療方法

在接受超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張介入硬化治療前與患者進(jìn)行充分的溝通，告知患者手術(shù)的合理性、具體操作過程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等。硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，墊高患肢，止血帶結(jié)扎大腿根部，三通連接2個(gè)5 ml注射器，分別抽取4 ml空氣和1 ml聚桂醇注射液，混合形成5 ml泡沫硬化劑。然后在超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，并向遠(yuǎn)端注射泡沫硬化劑直至管腔完全充滿泡沫硬化劑，同樣方法向小腿曲張的靜脈注射充滿泡沫硬化劑。術(shù)后穿彈力襪并抬高患肢，皮下注射低分子肝素5000 U。

1.3 隨訪

研究開始對所有患者進(jìn)行最近一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括癥狀、患肢體征、彩色多普勒超聲檢查病變血管，記錄的時(shí)間為術(shù)后至本次隨訪，隨訪的方式均為門診復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的臨床癥狀、皮膚潰瘍面積、潰瘍愈合情況以及生活質(zhì)量評分。潰瘍面積按潰瘍直徑進(jìn)行計(jì)算。潰瘍愈合指原潰瘍皮膚愈合、完整、無滲液、無發(fā)紅、無瘙癢等。生活質(zhì)量評分采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（generic quality life inventory-74，GQOL-74）進(jìn)行評估，包括心理健康、軀體健康、社會功能以及物質(zhì)生活4個(gè)維度，總分100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

87例患者均在超聲引導(dǎo)下一次性成功接受大隱靜脈曲張介入硬化治療，使用泡沫硬化劑5～10 ml，平均（7.4±1.5）ml；使用硬化劑原液1～2 ml，平均（1.5±0.3）ml。手術(shù)時(shí)間20～34 min，平均（26.4±7.2）min；術(shù)中出血量6～13 ml，平均（9.6±2.1）ml；住院時(shí)間1～4 d，平均（2.1±0.8）d。首次治療后，共15例患者發(fā)生治療相關(guān)并發(fā)癥，3例患者發(fā)生2種以上并發(fā)癥；7例（8.0%）治療部位或患肢輕微疼痛，未處理，1～3 d后逐漸緩解、消失；皮膚麻木4例（4.6%），皮下硬結(jié)6例（6.9%），皮下淤血1例（1.1%）。均未發(fā)生局部感染、破潰、肺栓塞等。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，12例（13.8%）患者行第2次超聲引導(dǎo)大隱靜脈曲張介入硬化治療。

2.2 隨訪情況

87例患者均接受了門診隨訪，隨訪率100%，隨訪1～3年，平均（1.8±0.4）年，無患者死亡，3例患者仍有輕微活動后患肢乏力，但較治療前明顯減輕。36例C5級患者末次隨訪潰瘍面積為（2.3±0.7）cm2，明顯低于治療前的（4.8±1.1）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.504，P＜0.01）。末次隨訪時(shí)11例C6級患者潰瘍均愈合。治療前，87例患者GQOLI-74評分為（203.7±4.2）分，明顯低于末次隨訪的（239.4±4.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝52.208，P＜0.01）。

2.3 彩色多普勒超聲復(fù)查結(jié)果

87例患者均行彩色多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。根據(jù)大隱靜脈超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分型[13]：Ⅰ型71例（81.6%），超聲下主要表現(xiàn)為大隱靜脈主干全程或部分呈現(xiàn)條索狀強(qiáng)回聲或等回聲，直徑＜2 mm，局部無回心血流級反流彩色信號（圖1）；Ⅱ型9例（10.3%），主要表現(xiàn)為大隱靜脈主干管腔仍然可見，探頭向血管加壓后管腔可消失，彩色多普勒檢查可見管腔內(nèi)存在回心血流信號，3例患者可見少量反流信號；Ⅲ型3例（3.4%），表現(xiàn)為大隱靜脈主干全程呈現(xiàn)條索狀實(shí)變，彩色多普勒檢查未見回心血流信號和反流信號，而股外側(cè)靜脈可見反流信號，小腿靜脈仍存在輕度曲張；Ⅳ型4例（4.6%），表現(xiàn)為大隱靜脈主干近端為強(qiáng)回聲條索狀，彩色多普勒檢查未探及回心血流信號和反流信號，其遠(yuǎn)端仍存在血管管腔，且與相應(yīng)的淺表靜脈聯(lián)通。

圖1 大隱靜脈治療前后的超聲檢查

3 討論

本研究對87例接受介入硬化治療的大隱靜脈曲張患者進(jìn)行了末次隨訪，結(jié)果顯示，在介入硬化治療1～3年時(shí)，平均（1.8±0.4）年，患者的療效顯著，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，生活質(zhì)量較治療前明顯改善。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下介入硬化治療可使大隱靜脈曲張患者獲得較長時(shí)間的療效，同時(shí)具有較高的安全性。本研究結(jié)果顯示，介入硬化治療后，絕大部分（81.6%）患者的大隱靜脈主干呈現(xiàn)條索狀實(shí)變，彩色多普勒超聲探測不到回心血流信號和反流信號，從而達(dá)到了治療的解剖學(xué)終點(diǎn)；少數(shù)患者沒有反流信號，達(dá)到臨床終點(diǎn)。但也有部分患者仍然存在管腔影像和/或反流未達(dá)到解剖學(xué)終點(diǎn)或臨床終點(diǎn)，但這些患者的臨床癥狀和體表情況均獲得了明顯的緩解。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)12例（13.8%）患者接受了第二次超聲引導(dǎo)大隱靜脈曲張介入硬化治療，分析原因主要與患者術(shù)后管理有密切關(guān)系，部分患者出院后未能嚴(yán)格遵照醫(yī)囑避免長時(shí)間體力勞動和站立，部分患者硬化劑使用量偏小。

既往研究多為觀察手術(shù)即刻、術(shù)后短期的治療效果[5,11]，患者的長期隨訪研究較少。Labas等[14]總結(jié)了1622例硬化劑治療慢性靜脈功能不全患者的療效，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月的治愈率為67.5%～83.6%，術(shù)后5年的治愈率為60.3%～78.5%，但這些患者均未接受超聲引導(dǎo)。喻詩雄和陳以寬[15]于超聲引導(dǎo)下采用導(dǎo)管給藥，取得了類似的治療效果。本研究的隨訪時(shí)間為1～3年，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下介入硬化治療大隱靜脈曲張具有較好的遠(yuǎn)期療效。下肢淺表靜脈發(fā)生曲張的主要機(jī)制是病變靜脈近端反流造成遠(yuǎn)端所屬靜脈過度充盈、管腔內(nèi)部壓力升高，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是反流，因此各種治療方式的主要切入點(diǎn)為消除反流。大隱靜脈曲張是下肢淺表靜脈曲張的主要類型，目前的治療方式有多種，其中介入微創(chuàng)治療越來越普遍，包括激光、射頻等。既往采用高位結(jié)扎剝脫術(shù)，雖然療效確切，但創(chuàng)傷較大、局部疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)慢。微創(chuàng)介入治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，特別是激光和射頻均可取得較好的療效[16]，但對于中重度以上的大隱靜脈曲張患者，激光、射頻等手段的療效往往不夠滿意[17]。近年來，研究表明，超聲引導(dǎo)下注射硬化劑對中重度大隱靜脈曲張有較好的短期，研究顯示該方法具有較好的長期療效[18-19]。

泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的歷史悠久[20]，超聲引導(dǎo)的介入硬化治療可在注射泡沫硬化劑的同時(shí)清晰地顯示靶血管腔內(nèi)的回聲情況，從而實(shí)時(shí)指導(dǎo)選擇注射部位、明確硬化劑在大隱靜脈管腔內(nèi)的充盈分布情況，確保大隱靜脈主干內(nèi)均散布有泡沫硬化劑，最終達(dá)到較為滿意的療效。本研究末次隨訪時(shí)復(fù)查的彩色多普勒超聲結(jié)果也表明，大多數(shù)患者注射硬化劑后均獲得了解剖學(xué)治愈的效果。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下介入硬化治療大隱靜脈曲張具有較好的安全性。既往也有文獻(xiàn)報(bào)道了硬化劑治療靜脈曲張的并發(fā)癥，Luebke等[21]研究顯示，常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有肺栓塞、深靜脈血栓、皮膚壞死等，但發(fā)生率均較低，為0.06%～0.20%；常見的輕微并發(fā)癥主要有視覺障礙、頭痛、皮膚色素沉著以及局部神經(jīng)損傷等，發(fā)生率為0.03%～21.00%。本研究結(jié)果顯示，長期隨訪中主要的并發(fā)癥為患肢疼痛，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，超聲引導(dǎo)下介入硬化治療大隱靜脈曲張的適應(yīng)證較為廣泛，中重度靜脈曲張或各種因素導(dǎo)致的高位結(jié)扎、曲張靜脈切除、透光刨吸、激光燒灼以及環(huán)形縫扎等手段不能達(dá)到滿意效果時(shí)均可使用；禁忌證主要包括先天性房間隔缺損、室間隔缺損，對硬化劑過敏，嚴(yán)重的臟器功能不全和凝血功能障礙[12]。

本研究的不足之處：首先，本研究為單中心研究，可能與其他中心的醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)水平存在差異；其次，本研究的樣本量較小，可能造成樣本的代表性較低；最后，本研究隨訪的時(shí)間還有待延長以觀察更長時(shí)間的療效和安全性。

綜上所述，介入硬化治療后，絕大部分患者獲得較為滿意的療效，也有部分患者未達(dá)到解剖學(xué)終點(diǎn)或臨床終點(diǎn)，但臨床表現(xiàn)仍可獲得緩解，因此介入硬化治療對于大隱靜脈曲張是一種較好的治療選擇。