基于六腑以通為用理論探討間位結(jié)腸綜合征的治療

商秋璐 袁 兵 程思宏 劉學(xué)成 劉紅書

1.聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山東聊城 252000；2.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院劉紅書工作室，山東聊城 252000；3.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，山東聊城 252000

間位結(jié)腸綜合征由希臘醫(yī)師Chiladili于1910年首次報(bào)告，此征主要表現(xiàn)為結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸嵌入肝臟與橫膈之間，其病例及文獻(xiàn)資料較少見，患者多因腹部不適，行CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)。間位結(jié)腸如出現(xiàn)腹脹痛、便秘、嘔吐、腸梗阻、腸穿孔、呼吸困難等非特異性消化、呼吸系統(tǒng)的癥狀，則稱為間位結(jié)腸綜合征[1]。因該病發(fā)病率低，西藥無特異性治療，西醫(yī)治療此病療效欠佳。劉紅書主任醫(yī)師為山東省名中醫(yī)藥專家，全國(guó)優(yōu)秀高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，結(jié)合30余年內(nèi)科臨床工作，提出辨病辨證并重、整體局部協(xié)調(diào)、中醫(yī)西醫(yī)并舉，三者相互結(jié)合的思想理念，于2018年啟動(dòng)山東省名老中醫(yī)專家劉紅書傳承工作室。結(jié)合聊城市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科收入2例間位結(jié)腸綜合征患者，總結(jié)劉主任的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為間位結(jié)腸綜合征從病位上屬于大腸，為中醫(yī)六腑之一，從“六腑以通為用，以降為順”的理論進(jìn)行論述，運(yùn)用通腑的方法改善患者腹脹腹痛癥狀，探討本病的中醫(yī)中藥治療。

1 病例資料

病例1：男，76歲，因“排便困難10余年，腹脹3天”入院。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，排便次數(shù)減少，7～10 d排便1次，大便干結(jié)，成球狀，質(zhì)可量少，間斷服用乳果糖、中藥及肛入開塞露后，癥狀未見明顯改善，未行進(jìn)一步檢查以明確原因。3 d前右上腹脹滿不適，食后加重，無腹痛，惡心欲吐，3 d未行大便，肛門排氣少，遂就診于本科室門診予通便中藥口服，癥狀未見明顯改善，今日再次就診我院脾胃病科門診，行全腹CT示：肝臟體積縮小，局部形態(tài)欠規(guī)則，部分腸管位于肝臟前上方（圖1）。診斷：符合間位結(jié)腸CT表現(xiàn)；部分腸管擴(kuò)張、積氣并多發(fā)宿便。門診遂以“間位結(jié)腸綜合征、不完全性腸梗阻”收入院。查體：患者神志清，心肺未見明顯異常。腹軟膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，觸軟，未觸及包塊，右上腹有輕壓痛、無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，右側(cè)腹部叩診鼓音，肝濁音界縮小，膽囊未觸及，墨氏征陰性，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞5.89×109/L，中性粒細(xì)胞比率66.7%，紅細(xì)胞4.43×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板260×109/L。生化分析：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16.7 U/L，總膽紅素12.3 μmol/L，白蛋白39.9 g/L，尿素8.0 mmol/L，血肌酐77.4 μmol/L。入院后予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、灌腸等對(duì)癥治療后，腹脹癥狀稍改善，后復(fù)查腹片示：雙側(cè)膈下未見游離氣體，未見明顯包塊及不透光異物，橫結(jié)腸走形偏下，腸管內(nèi)可見積氣，結(jié)腸袋可見，余未見異常。繼予流質(zhì)飲食，予促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道功能等治療，患者無明顯腹脹不適，遂出院。囑患者粗纖維多維生素飲食，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物。出院后隨訪1個(gè)月，患者訴無明顯腹脹不適。

圖1 病例1患者腹部CT水平面及冠狀面影像

病例2：女，74歲，因“上腹部飽脹不適20余天”入院。患者入院20余天前咳嗽、流涕，服藥后上腹部飽脹不適，夜間及進(jìn)食后加重，按揉排氣后稍減輕，噯氣頻發(fā)，偶有胸悶不適，未予治療，門診以“慢性胃炎”收入院。既往高血壓病史20余年，最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現(xiàn)服用替米沙坦40 mg，qd，控制血壓，自訴血壓控制在140/90 mmHg左右；糖尿病病史5年，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，bid，血糖控制不詳；慢性胃炎病史多年；子宮切除術(shù)20年。查體：心肺無異常。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，觸軟，未觸及包塊，上腹部有輕壓痛、無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，余未見明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功、離子分析、血凝、病毒感染、二便常規(guī)未見明顯異常。胃鏡示：胃多發(fā)息肉、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、胃竇黏膜下隆起。上腹部CT示：肝區(qū)間位結(jié)腸；膽囊結(jié)石（圖2）。C13呼氣試驗(yàn)陽性。予抑酸保護(hù)消化道黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、補(bǔ)充消化酶等治療后，患者癥狀未見明顯改善，仍感上腹部飽脹不適，右上腹為主，噯氣不適，偶有胸悶。劉紅書主任醫(yī)師查房后示，患者以右上腹部不適來診，經(jīng)抑酸和胃、促胃動(dòng)力等治療后效果欠佳，患者雖排氣后腹脹減輕，但無明顯排便頻率及大便性狀改變，暫可排除腸易激綜合征，考慮腹部不適與間位結(jié)腸有關(guān)。查看患者舌紅，苔白厚，脈弦滑，大便雖1日1次，但量少，肛門排氣少，中藥以厚樸三物湯加減，組方如下：厚樸12 g、大黃12 g、枳實(shí)12 g、木香6 g、大腹皮30 g、旋覆花6 g、煅代赭石30 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、焦麥芽15 g，3副，水煎服，早晚溫服。服用中藥后患者大便2～3次/d，色黃量可，右上腹飽脹較前明顯改善，排氣較前增多，患者繼服中藥4副，出院時(shí)患者飽脹較前明顯減輕。

圖2 病例2患者CT影像

2 討論

間位結(jié)腸綜合征發(fā)病的主要原因并不是結(jié)腸本身，肝臟下垂和結(jié)腸位置的異常是其發(fā)病的關(guān)鍵。肝臟的韌帶過長(zhǎng)、薄弱、缺無等先天發(fā)育異常使肝臟下移，肝膈間隙增寬，以致結(jié)腸嵌入其間，形成本病[2]。膈肌的先天薄弱或膈肌麻痹為本病的促發(fā)因素。部分肝硬化患者，因右肝葉萎縮明顯，肝膈間隙增寬，也可見此病[3]。

間位結(jié)腸綜合征的形成尚無確定的病因，且平時(shí)沒有任何癥狀表現(xiàn)，本病主要臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、疼痛，以右上腹表現(xiàn)明顯，餐后加重，伴惡心嘔吐、排便不暢、食欲不振等。當(dāng)肝膈間隙增大，嵌入肝膈間的結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)或梗阻，可突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛、呼吸困難并伴有憋氣感及放射到后背疼痛，大多數(shù)活動(dòng)后癥狀可緩解。此病較為少見，發(fā)病率為0.025%～0.280%，男、女比例約為4∶1[4]，且鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷及治療有一定的難度，容易誤診為膽囊炎、胃炎、消化道穿孔等。

本病的診斷主要依靠X線與CT，X線表現(xiàn)為肝與橫膈間有透光區(qū)或增強(qiáng)回聲，分辨率高者可觀察到結(jié)腸形態(tài)，相對(duì)應(yīng)的肝臟表面可產(chǎn)生弧形壓跡，鋇劑造影可于肝膈之間見結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)，CT除見肝膈之間發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的腸管，可見下移的肝臟及增寬的肝裂[5]，近年報(bào)道B超對(duì)于間位結(jié)腸也有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝與橫隔間有片狀等回聲區(qū)、增強(qiáng)回聲區(qū)，肝臟表面產(chǎn)生弧形壓跡，部分患者可清晰顯示腸管結(jié)構(gòu)和氣體回聲[6]。

間位結(jié)腸綜合征輕癥患者一般無需手術(shù)治療，對(duì)于內(nèi)科治療無效且病情加重，導(dǎo)致大面積腸梗阻、腸擴(kuò)張、穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大的重癥患者需及時(shí)行外科手術(shù)。手術(shù)可行橫結(jié)腸懸吊固定術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)或者次全切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體病情制訂相應(yīng)的治療方案。

中醫(yī)無間位結(jié)腸綜合征的病名，且因其發(fā)病少，暫無相關(guān)方面的研究共識(shí)，韓英[7]認(rèn)為該病屬于脾胃虛弱，中氣下陷的范圍，從補(bǔ)中益氣，升陽舉陷的角度予補(bǔ)中益氣丸治療。但劉紅書主任醫(yī)師認(rèn)為間位結(jié)腸綜合征主要表現(xiàn)為右上腹腹痛腹脹，可歸屬于中醫(yī)的腹痛病。腹痛的病因病機(jī)不外乎寒、熱、虛、實(shí)、氣滯、血瘀等導(dǎo)致的臟腑氣機(jī)不利，氣滯血阻，脈絡(luò)失其濡養(yǎng)，不通或不榮則痛。其發(fā)病部位屬于中醫(yī)的大腸。大腸屬于六腑之一，其生理功能是傳導(dǎo)糟粕，若傳導(dǎo)失司，腑氣不通，則氣機(jī)失調(diào)，腸道菌群失調(diào)，不通則痛，疾病產(chǎn)生。六腑是中空有腔的臟器?！端貑枴の迮K別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛也。故曰：實(shí)而不滿，滿而不實(shí)也”?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》云：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”。其生理功能是“傳化物”，生理特點(diǎn)是“瀉而不藏”，“實(shí)而不能滿”意指每一腑都必須在一定時(shí)間內(nèi)排出其內(nèi)容物，才能保持六腑暢達(dá)，氣機(jī)協(xié)調(diào)，維持其正常生理功能，故有“六腑以通為用，以降為順”一說。劉鐵軍教授認(rèn)為腑氣不降狀態(tài)下的脾胃病治療，可以將通腑療法貫穿始終[8]。王艷茹等[9]認(rèn)為可以“通瀉”手法來調(diào)節(jié)腸道內(nèi)氣機(jī)，達(dá)到促進(jìn)胃腸動(dòng)力和增強(qiáng)免疫力的療效。正如《醫(yī)學(xué)傳真》：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。結(jié)合上述所講，考慮以通法治療間位結(jié)腸綜合征患者。但“通”并非單一的攻下之法，以通腑降氣、溫中通氣、化濕通氣、消食通腑等法令結(jié)聚之邪氣渙散或失常的氣機(jī)通暢，均可達(dá)到邪去正安的效果[10]。

劉紅書主任結(jié)合患者病證及舌脈，考慮應(yīng)從通腑的角度治療間位結(jié)腸綜合征患者的腹脹及排便問題，中藥予厚樸三物湯以行氣除滿通便。厚樸三物湯出自《金匱要略》，其中厚樸味苦、辛，性溫，具有行氣消脹的功效；大黃味苦、寒，瀉下攻積；枳實(shí)味苦、辛、酸，性微寒，破氣消痞，三藥合用，全方以厚樸為君藥，具有條暢氣滯、通暢腑氣的作用。另外方中加木香、大腹皮增加行氣的功效；旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆，配合焦三仙消積化滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)厚樸含有厚樸酚，可加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，具有作用迅速且較長(zhǎng)的肌肉松弛作用及抗氧化作用，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，配合枳實(shí)、大黃可消積導(dǎo)滯、瀉熱通便、活血行瘀[11]。厚樸三物湯的消脹滿、止腹痛、通大便效果與藥物中的鈣、鎂元素含量有關(guān)。鈣、鎂等元素能夠與大黃所含的蒽醌物質(zhì)發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，刺激平滑肌收縮，從而達(dá)到減輕或消除腹痛、腹脹的效果[12]。木香具有促進(jìn)胃排空、推進(jìn)小腸蠕動(dòng)和解痙止痛的作用[13]。大腹皮可加強(qiáng)胃腸肌間神經(jīng)叢膽堿能神經(jīng)的分布，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，改善胃腸肽類激素的分泌，增加迷走神經(jīng)的興奮性，調(diào)節(jié)胃腸功能[14]。旋覆花、代赭石合用能夠增強(qiáng)胃動(dòng)力，加快胃排空速度[15]。焦三仙健脾開胃，消積化滯。全方共同作用于胃腸道，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)糞便排出，改善患者腹脹腹痛的情況。除此之外，劉紅書主任醫(yī)師認(rèn)為消化系統(tǒng)疾病一定要注意生活方式的改變，飲食上避免進(jìn)食豆類、牛奶、甜食、碳酸飲料等容易產(chǎn)氣的食物，囑患者多維生素粗纖維飲食，適度補(bǔ)充益生菌類，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸道菌群。該病癥狀易反復(fù)發(fā)作，花費(fèi)高，需向患者解釋病情，避免其心里緊張、過度焦慮，加重癥狀。

雖然本文2例間位結(jié)腸綜合征患者的消化道癥狀經(jīng)住院治療后明顯改善，但回顧性分析后發(fā)現(xiàn)仍有些許不足。病例1患者長(zhǎng)期便秘，無外傷、手術(shù)史，無腹部占位，考慮與患者年老、活動(dòng)量少、腸道蠕動(dòng)功能差有關(guān)，且不除外結(jié)腸冗長(zhǎng)因素，予禁食、灌腸后癥狀改善明顯，故行內(nèi)科保守治療。因患者腹脹癥狀明顯減輕，故未能行腸鏡及進(jìn)一步檢查，明確有無結(jié)腸冗長(zhǎng)及是否與間位結(jié)腸相關(guān)。病例2患者雖行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但患者排氣后飽脹減輕，不除外腸道病變，患者家屬拒絕行腸鏡檢查，故無法確定是否存在腸道病變。

綜上所述，可以本文病例為契機(jī)，從中醫(yī)中藥的角度辨證用藥，進(jìn)而減輕患者腹痛腹脹的癥狀，改善其生活質(zhì)量。但因目前本病發(fā)病隱匿，病例較少，無法系統(tǒng)全面進(jìn)行辨證論述，從而無法形成具體規(guī)范指南共識(shí)。跟師學(xué)習(xí)過程中，劉紅書主任醫(yī)師對(duì)于慢性胃炎、便秘、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病，皆采用“六腑以通為用”的理論，辨證論治，采取不同的通法、選取合適的組方，以達(dá)到最佳的臨床療效，更好地服務(wù)于臨床。