周燕平 覃沅華 梁劍梅 曲曉東

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西柳州 545002

牙齒出現(xiàn)移位或松動是牙周炎發(fā)展到晚期的主要臨床表現(xiàn)。當牙周袋形成、牙周附著消失、牙槽骨吸收到一定程度，就會出現(xiàn)牙齒移位、牙齒松動，重度牙周炎甚至可造成牙齒喪失。牙周炎也是導致我國中、老年人口牙齒喪失的主要因素之一[1]，嚴重影響患者的生活質量。為了延長牙周炎患牙尤其是松動牙在口內的存留時間，有學者研究發(fā)現(xiàn)使用牙周夾板固定法是一項延長松牙在口內存留時間的有效措施[2]。牙周夾板通過將咬合力分布在大量牙齒上來限制單個牙齒在咬合負荷過程中受到的力的大小，減輕患牙的牙周負擔，為其牙周組織的修復和行使正常的功能創(chuàng)造了條件。

1 重度牙周炎患者的治療措施

牙周炎患者一旦出現(xiàn)牙齒松動，往往都已經(jīng)進展到牙周病的晚期，雖然通過夾板能對松動牙進行固定，但仍需要進行牙周治療并保持牙周穩(wěn)定。因此，臨床上首先采用積極的治療方法，對患者的菌斑進行清除，控制炎癥，同時還要對患者的咬合進行調整，減少咬合創(chuàng)傷，固定患者的松動牙[3]。目前常用的牙周炎治療方法如下。①菌斑治療：菌斑是牙周炎的始動因子，牢固地附著在患者的牙面或修復體表面。要維持牙周炎的治療效果，需要及時清除菌斑。成熟的菌斑在2 d左右可再次形成，因此，患者要每天對菌斑進行清除。同時要注意戒煙、糾正刷牙不徹底等不良習慣，預防和減少菌斑的發(fā)生。臨床上，常采用家用沖牙器，或碳酸氫鈉粉末噴砂等多種方法將牙齦上的菌斑進行清除，這也是治療和預防牙周炎的重要途徑[4]；②機械治療：目前臨床上常見的機械治療方法有齦上潔治、齦下刮治、根面平整（SRP）等，能夠有效去除患者牙齒根面上附著的物質，使其變得光滑，有效清除或降低牙周袋的深度[5]。且研究表明[6]，在內窺鏡的輔助下，能夠更好地幫助患者減少附著喪失（AL），改善探診深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）、齦溝出血指數(shù)（SBI），緩解患者的牙周炎；③藥物治療：藥物治療可彌補菌斑治療和機械治療過程中的不足。研究表明在機械治療后給予藥物治療，能夠有效破壞菌斑微生物，獲得良好的治療效果[7]。藥物可直接作用于局部，也可口服藥物進行全身干預。目前臨床上常用的藥物類型有抗菌類、非甾體消炎藥、含漱類以及各藥物之間聯(lián)合作用。在中醫(yī)上，也常采用六味地黃丸、云南白藥、知柏地黃丸等藥物對患者進行治療[8]；④咬合調整和牙周夾板固定術：重度牙周炎患者在進行基礎治療后，患者的炎癥得到控制，但是移位的牙并不能完全恢復到原來的位置，咬合創(chuàng)傷的因素仍然存在，因此，在進行松牙固定的同時需進行咬合調整，以建立平衡的功能性咬合關系，幫助牙周組織恢復健康。牙周夾板可將松動的牙齒連接起來，將其與健康的鄰牙固定，以分散咬合受力，減輕松動牙負擔，幫助牙周組織恢復健康，提升患者的咀嚼能力。

2 牙周夾板固定法應用的臨床基礎、概念和類型

2.1 牙周夾板固定法的概念

牙周夾板固定法是采用器具將多顆松動牙進行連接或將松動牙與健康牙進行連接從而使松動牙獲得穩(wěn)定性的一種固定方式，往往用于牙周病或外傷導致的松動牙固定。牙周病患者因為牙周炎使得其牙周圍牙槽骨吸收明顯，最終導致牙齒松動脫落，影響患者的咀嚼能力[11]。在患者的牙周炎得到改善后，采用牙周夾板將患者松動的牙齒進行固定，建立一個全新的咀嚼單位，使患者的健康牙和松動牙共同承擔咬合力，將基牙的潛力充分發(fā)揮，減少松動患牙的承力，讓松動牙齒得到休息，也提高了患牙的咀嚼能力[12]。通過牙周夾板固定法治療能夠有效延長牙齒的使用年限。

2.2 牙周夾板固定法應用的臨床基礎

由單獨的牙周炎導致的牙齒松動其活動性通?？梢酝ㄟ^適當?shù)目垢腥拘灾委?、牙周治療和咬合調整來改善。但是，由于牙槽骨喪失造成的牙齒旋轉中心的頂端移動而導致的松動，以及由此導致的在晚期牙槽骨喪失中出現(xiàn)的杠桿延長，是不可能被矯正的。特別是在積極的牙周治療后已發(fā)生了嚴重水平型骨喪失且牙齒持續(xù)松動的牙周炎患者中，其在說話、咬合和咀嚼等功能方面的口腔舒適感可能會受到嚴重影響，導致口腔不適。尤其是在牙周嚴重受損出現(xiàn)松動的前牙區(qū)。牙周夾板是提高患者舒適度[9-10]和更好地控制咬合[9]的一種選擇。此外，夾板通?？梢允够颊呙庥诎窝?，從而避免后期修復缺牙所需的復雜而昂貴的修復術或植入物。但是，牙周夾板僅提供了一種保留的方式，重度牙周炎松動牙的保留與否仍需結合患者牙周喪失的具體情況、患者自我牙周維護情況以及患者個人意愿等多方面因素綜合考慮。

2.3 牙周夾板固定法的類型

在臨床上將牙周夾板分為暫時性和恒久性。最常見的是暫時性牙周夾板固定法，主要有鋼絲結扎、鋼絲聯(lián)合復合樹脂夾板、光固化樹脂粘接、纖維樹脂牙周夾板固定等方法。通常在治療6～12個月后，根據(jù)患者炎癥、牙齒松動的改善情況可更換為永久性的牙周夾板。

2.4 牙周夾板固定法的臨床操作

2.4.1 鋼絲結扎固定法鋼絲結扎固定法具體操作為：①清潔松動牙；②將松牙與其兩端相鄰的1～2顆牙齒以“8”字型進行結扎固定；③將鋼絲的末端絞緊后，剪去多余的鋼絲；④為避免牙齦出現(xiàn)刺激情況，將斷面彎曲到牙間隙之中[13]；⑤酸蝕牙面，通過粘接光固化樹脂對結扎鋼絲進行包埋，打磨表面，使其更加光滑和整潔，減少食物滯留。

2.4.2 高強纖維牙周夾板法高強纖維牙周夾板固定法的具體操作為：①在患者完成牙周炎基礎治療后，將患者松動牙表面徹底清洗干凈，采用牙線等對患者擬進行固定的幾顆牙齒總長度進行測量，包括牙齒寬度及牙齒之間的間隙距離；②按測量長度剪取相應長度的高強度纖維；③對牙面及牙鄰接面進行酸蝕、沖洗、干燥和隔濕處理；④在患者牙齒酸蝕部位涂粘接劑；⑤在擬固定牙的最遠端涂抹流動的樹脂，將高強纖維末端與樹脂連接，同時在松動牙另一端采用同樣的操作，將高強纖維貼附在松動牙齒表面，與流動樹脂進行貼附，光照固定后，將流動樹脂完全覆蓋在高強纖維表面，光照固定，再進行拋光[14]。

2.4.3 牙周夾板固定法的維護工作在固定患者松動牙前，要對患者牙齒的牙周PD、AL、SBI、PLI等多項指標進行檢查，一般對患者的每顆牙進行6個位點的記錄，主要包括頰側近中、頰側中央、頰側遠中、舌側近中、舌側中央、舌側遠中[15]。固定完成后，要教會患者使用間隙刷或沖牙器，學會對牙齒的鄰面和夾板等部位進行有效地清潔。告知患者需定期進行牙周維護，主要包括以下幾方面：建議患者每3個月復診一次，并檢測固定牙齒上的4項牙周指數(shù)[16]，與固定前比較，評估牙周穩(wěn)定情況；進行必要的牙周夾板維護治療，檢查牙周夾板是否出現(xiàn)松動、脫落，確保牙周夾板固定的完整性[17]。

3 高強纖維牙周夾板固定法的臨床應用

3.1 高強纖維牙周夾板的結構特點

高強纖維牙周夾板近年來被應用于口腔醫(yī)學領域，尤其是重度牙周病患者。它是一種將傳統(tǒng)的復合樹脂與合成纖維束相結合的新型夾板技術。其纖維可與各種復合樹脂、粘接劑之間同時形成強化學和機械結合力。纖維中的多孔結構可被流體樹脂完全浸潤，形成纖維-樹脂復合結構，具有高強度、強抗疲勞性等特點。高強纖維因其異物感相對較弱、美觀度較高受到口腔醫(yī)生的青睞[18]。

3.2 高強纖維牙周夾板的優(yōu)勢

臨床上較為傳統(tǒng)的牙周夾板固定法為鋼絲結扎聯(lián)合樹脂固定法，其優(yōu)點在于材料來源廣泛、操作簡單、價格便宜等，而且其強度較好，能夠有效傳遞和分散牙合力，固定牙齒。但是在治療過程中，因不銹鋼絲與樹脂機械結合，其與樹脂之間會存在較大的剪切力，容易出現(xiàn)應力集中，導致樹脂脫落，使治療效果大打折扣[19]。臨床上，因為樹脂脫落而影響治療效果的案例時常發(fā)生。但若使用大量的樹脂進行包埋，就會導致美觀程度下降，且在患者進食的過程中會滯留很多食物殘渣，加重牙周炎。高強纖維牙周夾板固定法在近些年不斷應用于臨床，作為一種人工復合材料，其材料結構細致、性能全面，美觀性好，受到廣泛推廣。高強纖維牙周夾板的抗張力較強，彈性較好，方便構造，外形與牙弓一致，效果較好。其優(yōu)勢在于：①當高強纖維牙周夾板受到壓力后，樹脂內會產生微裂，導致樹脂擴展，而在纖維的阻礙下，能量被聚集，出現(xiàn)類似于牙周膜應力中斷效應，有利于牙周炎松動牙齒的恢復[20]；②纖維材料具有材質輕便，異物感低，容易清潔的優(yōu)勢，其能與樹脂緊密貼附，容易拋光，不易存留食物殘渣，更有利于保持口腔衛(wèi)生的作用，避免菌斑的積聚[21]，從而有效預防炎癥的發(fā)生；③在高強纖維牙周夾板的作用下，患者咬合創(chuàng)傷的發(fā)生也顯著下降，從分散受力變?yōu)檎w受力，有效幫助患者進行牙周組織的重建。在王忠[22]研究中，對56例重度牙周炎松動牙患者進行牙周固定治療，鋼絲結扎聯(lián)合樹脂固定組的夾板松動率高于高強纖維牙周夾板固定組。章蕾等[23]研究也證實了這一點，其對86例牙周炎合并牙缺失患者分組采用樹脂固定法和高強纖維夾板固定法治療，觀察臨床療效，并比較兩組間可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、白介素-1β（IL-1β）、降鈣素原（PCT）水平、骨保護素（osteoprotegerin，OPG）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、Runt相 關 轉 錄 因子2（recombinant runt related transcription factor 2，Runx2）、骨鈣素（osteocalcin，OCN）水平變化，結果提示高強纖維牙周夾板治療牙周炎合并牙缺失的臨床療效優(yōu)于樹脂夾板，有效減輕患者炎癥反應，并改善了患者的骨代謝及牙周組織狀況，且滿意度較高。王德亮等[3]研究結果也表明，在給予高強纖維牙周板固定后，70例受試患者的PD、AL、PLI、SBI均明顯下降，對重度牙周炎的效果較好。

3.3 高強纖維牙周夾板固定法的效果評價

牙周夾板治療效果不佳的主要原因是患者發(fā)生咬合創(chuàng)傷，導致夾板出現(xiàn)斷裂、菌斑的形成。因此，改善患者口腔衛(wèi)生，減少牙菌斑的形成是提高治療效果的關鍵途徑。而在減少夾板斷裂方面，可采用高強纖維牙周夾板，能夠有效避免夾板斷裂。纖維夾板的應用，能夠使得外形更加美觀，表面更加光滑，對牙間隙間的清潔無影響，對菌斑的清潔無阻礙[24]。而且抗彎曲強度較高，固定效果較好，能夠有效彌補傳統(tǒng)結扎鋼絲結合樹脂牙周板固定的不足。但是其費用相較于傳統(tǒng)的結扎鋼絲更高，普通人群難以接受，因此，當下還未實現(xiàn)臨床上的全面普及。Sonnenschein等[25]對39例患者的前牙進行固定，并隨訪觀察3年，夾板上的牙齒未發(fā)生齲壞，未發(fā)生牙齒喪失，牙周骨水平穩(wěn)定，夾板上的松動牙周穩(wěn)定性良好，松牙的存留率較高。

綜上所述，牙周炎是一種以牙周組織破壞為特征的慢性感染性疾病。其病理特征包括高水平的炎性細胞浸潤，牙齒支持組織的破壞和骨質喪失。因此，預防牙周炎應抑制相關的病原體以控制炎癥反應并防止更多的破壞，治療應有助于牙周組織再生。臨床上治療牙周炎松動牙的主要治療方法為基礎治療、牙周維護和松動牙固定。在重度牙周炎松動牙患者治療過程中，完成基礎治療后，患者炎癥得到有效緩解，牙菌斑清除，牙表面清潔干凈，但是患者牙松動癥狀依舊明顯[26]。因此，采用牙周板固定治療，能夠有效固定患者的松動牙，以確保患牙位置及功能的穩(wěn)定性。常規(guī)鋼絲結扎固定法，具有容易斷裂、易產生牙菌斑，加重炎癥的缺陷，而高強纖維牙周板能夠有效彌補鋼絲結扎固定法的不足，使得患者牙周炎松動牙的治療效果更好，可推廣使用。