毛二莉 金娟 吳雛燕 李勇強(qiáng) 丁慧

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，如無有效干預(yù)和管理，可引起腎功能衰竭，甚至危及患者生命[1]。此類患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科時，均留置尿管。研究顯示留置尿管10天以上，泌尿系感染發(fā)病率達(dá)100%[2]。間歇性導(dǎo)尿是歐洲泌尿外科協(xié)會指南推薦的治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，而灌注法膀胱容量壓力測定是間歇性導(dǎo)尿時機(jī)和頻次的重要指標(biāo)[4]。但灌注法對膀胱逼尿肌過度活躍以及合并尿路感染的患者存在缺陷和風(fēng)險，因此改良膀胱容量壓力測定法應(yīng)運(yùn)而生。陳菊娣[5]改良的膀胱容量壓力測定法利用患者自身尿液來測定膀胱容量和壓力，與灌注法相比，測定結(jié)果與實(shí)際膀胱容量符合。在此基礎(chǔ)上，我科進(jìn)一步優(yōu)化，對20例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者在膀胱掃描儀監(jiān)測下實(shí)施自身尿液生成法膀胱容量壓力測定，旨在探索該方法在指導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者間歇性導(dǎo)尿中應(yīng)用的有效性及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月～2020年12月脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者20例，患者一般資料見表1。參與本研究的患者均簽署《特殊檢查知情同意書》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會發(fā)布的2014年《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》中神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，7]；③雙側(cè)腎臟、輸尿管形態(tài)正常；④神志清楚，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；②腎積水、輸尿管擴(kuò)張；③有尿道出血和嚴(yán)重狹窄；④有糖尿病史；⑤不能或不愿意配合者。

表1 患者一般資料

1.2 方法 20例患者均在膀胱掃描儀監(jiān)測下進(jìn)行自身尿液生成法膀胱容量壓力測定。

1.2.1 測壓前評估 檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，行腎臟、輸尿管、膀胱B超。

1.2.2 測壓裝置材料 無菌導(dǎo)尿管（10號）、輸液器、膀胱灌注連接管、生理鹽水100ml、100cm標(biāo)尺、20ml注射器、量杯、膀胱掃描儀（PBSV3.1版）。

1.2.3 測壓裝置組裝 膀胱灌注連接管連接生理鹽水預(yù)沖排氣，輸液器拉直固定在標(biāo)尺上，與膀胱灌注測壓管接口連接。見圖1。

圖1 測壓裝置組裝

1.2.4 測壓操作流程 操作前10min患者一次性飲完5%葡萄糖水500ml。運(yùn)用間歇性導(dǎo)尿法將無菌導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)并固定，連接測壓裝置，形成閉合環(huán)路[8]。調(diào)節(jié)0點(diǎn)（三點(diǎn)在一線上）：調(diào)節(jié)測壓管三通接頭處與標(biāo)尺0點(diǎn)、恥骨聯(lián)合（見圖1）。將調(diào)節(jié)器打開，實(shí)時觀察水柱標(biāo)尺膀胱內(nèi)壓力，使用膀胱掃描儀實(shí)時評估膀胱內(nèi)尿液生成量[9]并記錄，當(dāng)膀胱容量達(dá)到500ml或壓力升高至40cmH2O、出現(xiàn)漏尿、有強(qiáng)烈尿意感時停止，接著關(guān)閉壓力端，打開尿袋夾，引流尿液，每放50ml，關(guān)閉引流端，打開壓力端記錄一次壓力，直至尿液排盡。撤除測壓裝置，終末處理。最后記錄安全膀胱容量、充盈期膀胱壓力、漏尿點(diǎn)壓力，繪制膀胱容量壓力測定報告。根據(jù)膀胱容量壓力測定報告結(jié)果，拔除留置尿管，配合飲水計劃進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 20例患者在膀胱掃描儀監(jiān)測下進(jìn)行自身尿液生成法膀胱容量壓力測定結(jié)果。膀胱感覺：通過監(jiān)測膀胱壓力與容量同患者主觀感受間的關(guān)系判斷膀胱感覺，初始尿意感一般出現(xiàn)在150ml，強(qiáng)烈尿意感一般出現(xiàn)在400～500ml；正常膀胱安全容量為300～500ml；異常為充盈期表現(xiàn)為逼尿肌不穩(wěn)定,有壓力波動。尿液從尿道口流出時的膀胱壓力為膀胱漏尿點(diǎn)壓力[11]。

1.3.2 間歇性導(dǎo)尿前后尿常規(guī)結(jié)果比較。

1.3.3 間歇性導(dǎo)尿前后患者ICF評分結(jié)果比較。ICF通用組合評分包括：b130能量與驅(qū)動功能、b152情感功能、b280疼痛、d230執(zhí)行日常事務(wù)、d450步行、d455到處移動，其分值越小，表示患者的功能情況越好[12，13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱容量壓力測定結(jié)果 20例患者在膀胱掃描儀監(jiān)測下進(jìn)行自身尿液生成法膀胱容量壓力測定結(jié)果見表2。根據(jù)膀胱容量壓力測定報告結(jié)果，20例患者遵照醫(yī)囑均拔除留置尿管，進(jìn)行規(guī)律間歇性導(dǎo)尿，間歇性導(dǎo)尿期間體溫均正常。

2.2 間歇性導(dǎo)尿前后尿常規(guī)結(jié)果比較 間歇性導(dǎo)尿1周與間歇性導(dǎo)尿前相比，尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌數(shù)均明顯減少（P＜0.05）；間歇性導(dǎo)尿2周與間歇性導(dǎo)尿前相比較，尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌數(shù)明顯減少（P＜0.05）。見表3。

表2 20例患者膀胱容量壓力測定結(jié)果（n）

表3 間歇性導(dǎo)尿前后尿常規(guī)比較（個/μl）

2.3 間歇性導(dǎo)尿前后患者ICF評分結(jié)果比較 間歇性導(dǎo)尿1周與入院時ICF評分相比，C4～T12段評分與L1～S1段評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；間歇性導(dǎo)尿2周與入院時ICF評分相比，C4～T12段評分與L1～S1段評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 間歇性導(dǎo)尿前后ICF評分比較（分）

3 討論

下尿路感染是神經(jīng)源性膀胱常見的并發(fā)癥之一，主要檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)為尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)增加、細(xì)菌數(shù)升高，缺乏有效干預(yù)或管理容易引起上尿路感染，影響腎功能，可導(dǎo)致尿膿毒血癥甚至死亡。近些年隨著膀胱容量壓力測定技術(shù)和間歇性導(dǎo)尿技術(shù)的普及應(yīng)用，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者腎功能相關(guān)死亡率明顯降低[14]。膀胱容量壓力測定技術(shù)包括灌注法和自身尿液生成法，但前提條件是患者尿常規(guī)檢測結(jié)果正常。下尿路感染是神經(jīng)源性膀胱常見的并發(fā)癥，此時不能行灌注法膀胱容量壓力測定，常規(guī)處理方法為留置尿管，囑患者大量飲水，必要時使用抗生素治療，等待尿常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常，此處理方法會導(dǎo)致患者抗生素耐藥且副作用明顯[15]、長期留置尿管導(dǎo)致繼發(fā)尿路感染、膀胱功能訓(xùn)練（間歇性導(dǎo)尿）介入時間延遲等不良后果，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程。因此，本研究探討脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者在膀胱掃描儀監(jiān)測下實(shí)施自身尿液生成法膀胱容量壓力測定的應(yīng)用效果。

本研究中20例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者使用該方法測定后，實(shí)施間歇性導(dǎo)尿2周，可有效降低尿液中的白細(xì)胞計數(shù)及細(xì)菌數(shù)，從而達(dá)到治療尿路感染的目的，且自身尿液生成法膀胱容量壓力測定后及間歇性導(dǎo)尿期間患者體溫均正常。此外，20例患者的ICF通用組合評分明顯改善，可見留置尿管拔除后，尿路感染得到控制，提高了患者的情感功能、疼痛、執(zhí)行日常事務(wù)、步行、到處移動等多項身體功能水平。膀胱掃描儀實(shí)時監(jiān)測下可以精準(zhǔn)判斷自身尿液生成量[16]，彌補(bǔ)了相關(guān)研究中自身尿液膀胱容量測定的不足[5，6]：在生成尿液過程中只監(jiān)測壓力，無法觀察容量。而膀胱掃描儀監(jiān)測下實(shí)施自身尿液生成法膀胱容量壓力測定技術(shù)充分評估測量容量和壓力關(guān)系，保證患者安全壓力、安全容量，避免了膀胱輸尿管反流風(fēng)險。

臨床上脊髓損傷后留置尿管患者尿常規(guī)結(jié)果異常、有潛在膀胱內(nèi)出血傾向、B超顯示有膀胱內(nèi)結(jié)石以及生理鹽水刺激膀胱導(dǎo)致痙攣，均可能阻礙患者接受常規(guī)灌注法膀胱容量壓力測定檢查[16，17]。因此，對于神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者不能接受常規(guī)灌注法，膀胱掃描儀監(jiān)測下自身尿液生成法膀胱容量壓力測定可以在臨床推廣使用。但其操作相對耗時，約60～90min，需要合理安排時間，口服5%葡萄糖水可以加快尿液生成速度。

本研究的不足之處：僅納入20例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者，未設(shè)置對照組使用常規(guī)灌注法作為比較，因?yàn)楣嘧⒎▽τ谀蚵犯腥净颊哂锌赡芤l(fā)感染擴(kuò)散的風(fēng)險[18]?；趯颊邿o害的倫理原則，我們只進(jìn)行了探索性的單臂試驗(yàn)，初步證明了該方法的可行性和有效性。下一步研究應(yīng)注重增加自身尿液生成法膀胱容量壓力測定適用的神經(jīng)源性膀胱類型，包括逼尿肌過度活躍、痙攣型膀胱等，從而為臨床治療神經(jīng)源性膀胱提供精準(zhǔn)的壓力容量參數(shù)，實(shí)現(xiàn)安全、有效、精準(zhǔn)的治療和康復(fù)目標(biāo)。

綜上，膀胱掃描儀監(jiān)測下自身尿液生成法膀胱容量壓力測定技術(shù)，可以安全用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱合并下尿路感染患者，此項康復(fù)專科護(hù)理操作容易掌握，對患者的膀胱刺激小，有助于盡早拔除留置尿管，進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，從而促進(jìn)膀胱反射功能恢復(fù)[19]。