損傷控制在骨科下肢創(chuàng)傷臨床急救中應(yīng)用探討

葉鵬勝

( 廣東省江門市五邑中醫(yī)院 ， 廣東 江門 529000 )

目前，因?yàn)榻煌ò踩鹿?、突發(fā)事件等不斷出現(xiàn)，造成人們的肢體受到創(chuàng)傷的情況很常見。在對其進(jìn)行治療的過程中，則需要及時處理傷口，促使其盡快愈合。不過需要注意的是，如果治療措施不合理，則會導(dǎo)致過度全身炎癥，繼而導(dǎo)致患者死亡，對此，對患者實(shí)施規(guī)范、專業(yè)治療是非常重要的，這也是增強(qiáng)骨科下肢創(chuàng)傷患者的臨床療效的一個重要原則。對此，為了探討臨床急救中的有效應(yīng)對策略，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，著重分析了損傷控制理論在骨科下肢創(chuàng)傷患者中的實(shí)際應(yīng)用，相關(guān)內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：篩選出本院2017年11月-2019年11月收治的40例骨科下肢創(chuàng)傷病患，通過盲選法將其劃分成2組，觀察組(n=20例)和對照組(n=20例)。對照組：男女之比是9:11；患者年齡是18-66歲，年齡中間值是(35.02±2.07)歲；創(chuàng)傷部位：一側(cè)腓骨開放骨折6例、足部骨折7例、多發(fā)性創(chuàng)傷7例[1]。觀察組男女之比是10:10；患者年齡是20-63歲，年齡中間值是(36.22±0.02)歲；創(chuàng)傷部位：一側(cè)腓骨開放骨折7例、足部骨折8例、多發(fā)性創(chuàng)傷5例。對比2組的一般資料不存在差異性(P>0.05)，以下需要展開對比實(shí)驗(yàn)。

2 方法：對照組選擇常規(guī)救治措施，治療內(nèi)容包括：(1)對病患的受傷位置實(shí)施消毒處理，同時還需要清理腐肉、分泌液、血漬等，通過生理鹽水、雙氧水等對局部進(jìn)行浸泡，并展開生理性修復(fù)[2]。(2)結(jié)合患者的實(shí)際病情、健康情況對其實(shí)施支持性救治，隨后，指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑服用抗生素，預(yù)防局部感染[3]。觀察組結(jié)合骨科損傷控制理論，對患者實(shí)施階段性治療。通過進(jìn)行面罩吸氧，使用留置針進(jìn)行上肢靜脈穿刺，但這個過程中避免出現(xiàn)反復(fù)穿刺加大病人痛苦的情況，還應(yīng)控制靜脈穿刺速度。對于急救患者來說，部分患者存在呼吸困難、意識模糊情況，因此除關(guān)注相關(guān)特點(diǎn)之外還應(yīng)進(jìn)行患者下肢血脈、心電圖的測定，并做好相關(guān)監(jiān)測，在此過程中結(jié)合患者的年齡、胸痛特點(diǎn)做好采集，并提升分診的準(zhǔn)確率。在急救處理后，在結(jié)束急救后，做好密切觀察，確?；颊卟∏榉€(wěn)定，做好心理變化的觀察，并給予對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。一般來說，包括3個治療階段。(1)對創(chuàng)傷部位實(shí)施止血處理，徹底清理血跡、分泌液等；針對出血性休克病人來說，一定要對其實(shí)施血容量補(bǔ)償措施；針對閉合性骨折病人來說，則需要通過石膏、固定架等對其實(shí)施固定捆扎；針對受傷嚴(yán)重的患者，則需要第一時間采取截肢處理[4]。(2)對患者的損傷情況進(jìn)行評估，確定個性化的治療措施。如果評分<20分，則需要即刻轉(zhuǎn)移到重癥病房實(shí)施急救；如果評分超過20分，則需要轉(zhuǎn)移到ICU病房進(jìn)行急救，對病患出現(xiàn)的凝血失衡、代謝酸中毒、低溫顫抖等情況實(shí)施針對性地處理，促進(jìn)患者的呼吸順暢，避免病情的惡化及加重。(3)全面監(jiān)測病患的生命體征，如果通過觀察發(fā)現(xiàn)，24小時內(nèi)患者的 病情穩(wěn)定，則需要對其臨床情況進(jìn)行評估，便于開展下一階段的救治[5]。通過做好生命體征的監(jiān)測，給予抗生素治療，并進(jìn)行敷料的更換，避免出現(xiàn)其他并發(fā)癥。采用多元化教育方式，通過做好常規(guī)培訓(xùn)，還應(yīng)發(fā)放宣傳手冊、宣傳視頻，以此來提升護(hù)士的消毒隔離制度。在進(jìn)行定期考核中，提升護(hù)士的重視程度，通過嚴(yán)格按照其中的行為做好記錄，并認(rèn)識各種安全隱患的危害，減少感染事件的發(fā)生。①脊柱骨折患者。對于脊柱骨折患者來說,在確?；颊吖钦鄄环€(wěn)定的同時應(yīng)進(jìn)行臥床休息,整體時間應(yīng)保證在3個月左右。對于脊柱骨折患者來說,應(yīng)保證脊柱保持在一定直線上的同時,確保脊柱不受扭曲,同時脊椎損傷患者來說,應(yīng)由專人指導(dǎo)隨后牽引脊柱,在確?；颊甙徇\(yùn)的同時避免出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷。對于一些骨科患者的不可逆損害,因此將會導(dǎo)致患者的生命受到危及。②對于四肢骨折患者來說,由于需要術(shù)前進(jìn)行搬運(yùn),因此應(yīng)通過專人進(jìn)行牽引,確保石膏在固定時能夠進(jìn)行搬運(yùn),避免折斷。對于牽引患者來說,應(yīng)保證良好狀態(tài),確保能夠更好地進(jìn)行鍛煉。

3 指標(biāo)分析與療效判斷：對2組患者實(shí)施X線片篩查分析，結(jié)合患者的篩查結(jié)果、骨折愈合情況、局部關(guān)節(jié)運(yùn)動情況、負(fù)重程度等實(shí)施療效評價，一般包括3個級別，即：優(yōu)、良、差。優(yōu)是指通過X線片篩查發(fā)現(xiàn)對位完整、骨折面完全愈合、關(guān)節(jié)靈活、負(fù)重功能恢復(fù)等；良是指通過X線片篩查發(fā)現(xiàn)下移輕微、骨折面愈合延后、關(guān)節(jié)運(yùn)動正常、負(fù)重基本恢復(fù)正常等；差是指通過X線片篩查發(fā)現(xiàn)骨折沒有愈合、關(guān)節(jié)運(yùn)動受限、負(fù)重功能未恢復(fù)等。其中，臨床總有效率=優(yōu)、良率之和。并發(fā)癥一般包括：凝血抑制、酸中毒、低溫寒戰(zhàn)等[6]。

5 結(jié)果

5.1 2組的臨床總有效率對比：針對臨床療效而言，觀察組優(yōu)于對照組，2組對比差異具備統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢(P<0.05)。見表1。

表1 2組的臨床總有效率對比(n，%)

5.2 2組的并發(fā)癥率對比：針對并發(fā)癥發(fā)生率而言，觀察組遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，2組對比差異具備統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢(P<0.05)。相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

表2 2組的并發(fā)癥率對比(n，%)

5.3 2組的住院時間對比：針對住院時間而言，觀察組遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，2組對比差異具備統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢(P<0.05)。相關(guān)數(shù)據(jù)見表3。

表3 2組的住院時間對比

討 論

急診入院作為創(chuàng)傷骨科患者入院的主要原因，對于該病來說病情較為復(fù)雜，一般情況下，其創(chuàng)傷出現(xiàn)的原因?yàn)橥饬ψ饔?，病情較為危急，同時臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛的出現(xiàn)伴隨著血流動力學(xué)的改變。對于疼痛劇烈時還會造成患者心率及血壓的上升，嚴(yán)重時將會威脅患者生命安全，對于過度疼痛將會產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，因此在此過程中對于舒適護(hù)理具有一定的作用。

在骨科疾病中，下肢創(chuàng)傷是一個常見病癥。在臨床上，大部分下肢創(chuàng)傷病患尤其是多發(fā)性骨科創(chuàng)傷病患而言，在出血性休克之后，對患者的機(jī)體正常代謝、生理平衡等導(dǎo)致極大的破壞，甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生凝血抑制、酸中毒、低溫寒戰(zhàn)等問題。如果發(fā)生以上情況，即可威脅患者的生命安全[7]。對于創(chuàng)傷性骨科患者來說，其主要包括傷口包扎等，在此過程中應(yīng)注意進(jìn)行患者指標(biāo)的查驗(yàn)，對于此種方式來說對于患者的疼痛具有一定的減輕，但一般的止痛方式為藥物止痛，對于強(qiáng)化疼痛護(hù)理來說，主要通過進(jìn)行患者交流，必要時給予患者支持，通過進(jìn)行創(chuàng)口護(hù)理保持動作輕柔，避免出現(xiàn)疼痛狀況，同時還可以采用音樂舒緩的方式進(jìn)行患者疼痛的轉(zhuǎn)移，對于此種方式來說能夠有效緩解患者的疼痛，同時其具有一定的滿意度。對于凝血抑制來說，其概念是指骨科創(chuàng)傷患者受到一些復(fù)雜因素的影響造成凝血功能抑制，其中最明顯的表現(xiàn)是體溫降低，在這種情況下，必然會對患者體內(nèi)的血小板功能造成破壞，由此引起患者體內(nèi)的凝血因子含量降低。對于代謝性酸中毒來說，其概念是指骨科創(chuàng)傷患者在接受長期低灌注治療的情況下，細(xì)胞能量代謝逐漸呈現(xiàn)出嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，必然引起患者出現(xiàn)乳酸大量沉積的情況，從而出現(xiàn)酸中毒的情況。根據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：如果骨科下肢創(chuàng)傷患者體內(nèi)蓄積的乳酸量在遭到創(chuàng)傷24小時內(nèi)得到徹底清除，那么患者的生存率是100%；如果在48小時內(nèi)徹底清除的話，那么患者的生存率減少至15%。通過這一數(shù)據(jù)對比能夠發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)乳酸蓄積量與患者的生存率有著直接的相關(guān)性[8]。在術(shù)前評估中,部分學(xué)者研究表明，在圍術(shù)期患者采用常規(guī)手段進(jìn)行檢測,采用APTT、PT等檢查能夠有效檢查患者的血凝狀態(tài)并分析出血情況。經(jīng)結(jié)果表明,TEG能夠?qū)颊哌M(jìn)行出血風(fēng)險的預(yù)測,在此同時給予一定的干預(yù)能夠減少輸血量,因此在使用TEG檢測的過程中評估價值相對較好。在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合性的評估。根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究表明，使用血栓彈力圖儀容易發(fā)生風(fēng)險,血栓彈力圖儀成功率能夠有效分析其中的因素,在進(jìn)行局部麻醉的同時,應(yīng)根據(jù)患者血管情況選擇合適的支管方式,以此來降低內(nèi)皮損傷,降低其發(fā)生率。在臨床工作中，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者凝血功能一般處于高凝狀態(tài)，受凝血功能異常影響容易出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥。在骨折發(fā)生后，受凝血酶原的影響，在激活血小板、凝血因子的同時能夠促進(jìn)血栓的形成。通過做好凝血功能變化的合理檢測，在分析動態(tài)過程的同時，應(yīng)合理監(jiān)測其凝血功能變化。對于骨科患者來說,由于自身情況不良,多數(shù)患者是出現(xiàn)骨折、骨病,同時存在焦慮、痛苦等不良情緒。從心理方面入手,講解關(guān)于骨科疾病注意事項(xiàng)、知識點(diǎn)等情況,在幫助骨科患者建立良好信心的同時促進(jìn)骨科疾病的恢復(fù),其能夠有效促進(jìn)護(hù)理模式的發(fā)展,同時意義相對重大。在現(xiàn)階段隨生物醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變,健康教育逐漸轉(zhuǎn)變，同時成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)中的一個主要部分。對于骨科住院患者來說,為保證能夠依據(jù)不同患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行針對性的教育,因此應(yīng)該全過程貫穿健康教育模式。入院教育、術(shù)前、術(shù)后、出院模式聯(lián)合應(yīng)用,在聯(lián)合此種模式進(jìn)行健康教育計劃指定的同時幫助患者建立信心。受護(hù)理人員自身表達(dá)方式、理解能力、記憶能力等的差別,因此為提升教育效果,將骨科功能鍛煉、飲食指導(dǎo)以及多種護(hù)理內(nèi)容制作成視頻,并進(jìn)行流動觀看學(xué)習(xí),整體效果相對較好。如果患者的體溫<35℃的話，則稱作為低溫。當(dāng)患者出現(xiàn)骨折創(chuàng)傷的話，則會導(dǎo)致機(jī)體周圍血管收縮，由此破壞體內(nèi)微循環(huán)，假若持續(xù)灌注冷液體的話，則會導(dǎo)致患者的低溫癥狀加重，從患者的生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)的角度來看，這必然會引起患者的生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異變，甚至?xí)?dǎo)致患者的體內(nèi)血管阻力提升，抑制患者的凝血功能，由此造成患者的心率不齊等問題的出現(xiàn)。所以，針對下肢創(chuàng)傷骨科患者來說，一定要第一時間接受規(guī)范化的臨床急救，同時還需要做好并發(fā)癥的防治工作。對急救來說，在進(jìn)行危險分層的的同時在做好早期介入的情況下能夠有效改善血管再通情況。對于患者來說，保守策略通過進(jìn)行缺血評估，在做好導(dǎo)管檢查、血管再通治療的同時，采用治療并給予抗凝、抗缺血治療能夠有效改善不良情況。通過做好急救干預(yù)，使用整體護(hù)理的同時，有利于急救工作的展開。在做好人員培養(yǎng)的同時，護(hù)理人員能夠掌握豐富的知識，在做好情緒、心理變化觀察的同時，能夠減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，從而能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。損傷控制理論在骨科臨床上的應(yīng)用是非常廣泛的，其一般是對患者的體溫是否過低、是否發(fā)生凝血抑制、是否出現(xiàn)代謝性重度等情況實(shí)施個性化的研究。其宗旨是為了在確定最終的治療方案前，對患者的危急重?fù)p傷情況實(shí)施科學(xué)、及時、規(guī)范化的控制與處理，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的耐受性，縮短手術(shù)周期，提升療效。在臨床數(shù)據(jù)整體分析等情況下能夠看出：如果要逐步減少此類病患的病亡率的話，最直接的一個應(yīng)對措施是盡快控制出血問題，避免患者引起出血性失血[9]。而在以上臨床調(diào)查能夠得出，如果在第一時間內(nèi)對患者實(shí)施損傷控制，這對于增強(qiáng)手術(shù)效果、提高有效率等存在一定的臨床實(shí)踐價值。對此，在運(yùn)用該理論的過程中，則需要結(jié)合以上3個情況對患者實(shí)施針對性、專業(yè)性的救助。其具體的應(yīng)用內(nèi)容主要包括：(1)患者在入院后，醫(yī)護(hù)工作者需要第一時間對患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，并對其實(shí)施必要的檢查與急救處理，尤其是在患者病情相對穩(wěn)定的情況下，則需要對患者的損傷部位進(jìn)行創(chuàng)傷面篩查，及時清除周圍的血漬、分泌液等，若有創(chuàng)面組織壞死問題，則需要結(jié)合壞死的范圍進(jìn)行專業(yè)去除。另外，如果患者存在大量失血問題，甚至?xí)鹦菘说脑?，則必須要對其盡快輸血；另外，如果患者的下肢手術(shù)比較嚴(yán)重，例如屬于閉合性骨折的話，則需要盡快準(zhǔn)備外科手術(shù)方案，對其實(shí)施內(nèi)外固定治療；值得注意的是，如果患者的病情非常嚴(yán)重，待骨科醫(yī)生對其實(shí)施全面評估與判斷之后，若要增強(qiáng)患者的預(yù)后質(zhì)量，必須要選擇截肢術(shù)進(jìn)行處理。(2)病情評價：在對患者進(jìn)行初步臨床診斷之后，則需要對患者進(jìn)行綜合評價，將其化分成輕度、中度、重度等級別，針對重癥者而言，需要轉(zhuǎn)移到重癥室進(jìn)行治療，并結(jié)合病情惡化程度，對其進(jìn)行保暖、抗凝處理。(3)確定綜合治療措施：需要密切觀察患者的生命體征，制定最佳的臨床急救措施[10]。通過此次的研究能夠發(fā)現(xiàn)：在采用損傷控制理念治療中，觀察組的臨床療效強(qiáng)于對照組，并且其并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標(biāo)遠(yuǎn)低于對照組，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此來看，損傷控制理念的應(yīng)用有利于及時控制患者的病情，能夠增強(qiáng)臨床療效、減少治療時間，明顯地減輕患者的不適及疼痛，促使其盡快恢復(fù)健康。

值得注意的是，在骨科外科治療中，實(shí)施損傷控制理論對醫(yī)院的醫(yī)療資源要求是比較嚴(yán)格的，這不但需要配置高端、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，而且對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等要求比較嚴(yán)格。這和現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源的具體現(xiàn)狀存在一定的矛盾，這一問題必須要引起高度重視，并盡快解決。不過，結(jié)合實(shí)際情況來看，骨科控制理論對于骨科下肢創(chuàng)傷患者來說，其發(fā)揮的作用是不容小覷的，對增強(qiáng)患者 預(yù)后質(zhì)量具有一定的實(shí)踐價值，所以此方案是可行的。觀察組的并發(fā)癥率為10.00%、住院時間為(30.8±1.9)天，均明顯小于對照組的25.00%、(47.9±5.7)天，組間差異存在統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢(P<0.05)。綜上所述，針對骨科下肢創(chuàng)傷病患來說，在對其實(shí)施急救的過程中，如果運(yùn)用損傷控制理論對其進(jìn)行治療，有利于增強(qiáng)臨床療效、降低并發(fā)癥率，是一個比較理想的急救方案。