辜 偉 黃 河(通訊作者)

( 綦江區(qū)中醫(yī)院骨傷科 ， 重慶 401420 )

股骨干骨折較為常見，臨床上經常采用閉合復位髓內釘內固定，該方法是該型骨折的首選方案[1]。所謂髓內固定，就是指在骨干的某一端開孔，通過開孔處插入彈性模量相近，生物相容性好的內固定物，使之可以跨越骨折斷端，達到堅強固定的目的[2]。股骨帶鎖髓內釘屬于中心固定，更符合生物力學，因固定可靠，可早期下地活動，日益廣泛的運用于股骨干骨折，受到廣大醫(yī)務工作者青睞。目前股骨帶鎖髓內釘?shù)膽靡咽制占?，然而，在一些不具備術中導航條件的手術環(huán)境下，股骨帶鎖髓內釘遠端徒手鎖釘技術就彰顯出它的較高應用價值，同時，對主刀的個人手術經驗有一定的要求。本文在股骨帶鎖髓內釘遠端徒手鎖釘技術的研究進展進行了一些有益探討。綜述如下。

1 掌握股骨帶鎖髓內釘遠端徒手鎖釘技術的必要性：長管狀骨骨折類型較多，鎖定鈦板無法勝任所有類型的骨折，且鎖定鈦板屬于偏心固定，應力集中，容易斷釘斷板，無法達到堅強內固定。髓內釘適用于更多類型的長管狀骨骨折，可牽引床體外復位后小切口置釘，對骨折斷端血供影響小，骨折愈合快，術后可早期下地活動，利于早期功能鍛煉，常常是股骨等長管狀骨骨折治療的首選方法。目前所有的髓內釘系統(tǒng)，遠端鎖釘均是利用系統(tǒng)自帶的瞄準器或磁力聲控導航進行遠端鎖釘，但目前尚無理想的定位器，均有一定的失敗率[4]。查閱文獻發(fā)現(xiàn)普通髓內釘遠端鎖定失敗率高達29.2%左右[5-6]。當術中出現(xiàn)遠端螺釘1次性鎖釘失敗時，若術者對髓內釘遠端徒手鎖釘技術掌握不夠，勢必術中反復定位、鉆孔，造成手術時間過長，感染概率增加，射線暴露時間延長，對病人及醫(yī)師帶來不利影響，同時對髓內釘造成損傷，遠端骨皮質醫(yī)源性缺損，術后可能導致髓內釘斷裂，再骨折及遠端鎖釘松動、退出，導致內固定失效等問題。掌握股骨帶鎖髓內釘遠端徒手鎖釘技術就顯得十分必要。

2 股骨帶鎖髓內釘遠端徒手鎖釘技術的現(xiàn)狀：徒手鎖釘技術作為利用瞄準器1次鎖釘失敗的補救手段，但徒手鎖釘技術目前尚無規(guī)范化操作流程，隨意性大，需要反復C臂透視，醫(yī)源性損傷較大[7]。本文通過查閱國內外文獻，發(fā)現(xiàn)股骨髓內釘遠端徒手鎖釘技術相關文獻較少，歸納起來不外乎3種方法，即利用C臂X線機體外定位的徒手鎖釘技術(標準圓孔技術)；C臂正位圓孔壓桿技術；另一種方法是輔助外側小切口克氏針定位微調法(微調技術)

2.1 利用C臂X線機體外定位的徒手鎖釘技術(標準圓孔技術)：手術方法：利用瞄準器1次鎖釘失敗后，拆去瞄準器及前方壓桿臂，保留髓內釘主釘并確保其位置放置良好。術中透視尋找髓內釘遠端標準側位像，所謂標準側位像就是指獲得的遠端鎖釘釘孔必須正圓，并且為完全重疊的正圓[8]。否則需要旋轉髓內釘主釘或旋轉C臂機使髓內釘遠端鎖孔成同心圓影像，待鎖孔完全呈現(xiàn)標準同心圓后，用尖刀片對準遠側鎖孔沿股外側做縱行小切口，直達骨膜，使用3.0mm克氏針經切口呈45°角標記同心圓中心點，借助C臂X線機調整克氏針位置，使之呈現(xiàn)為點狀并位于同心圓圓心，在克氏針上施加恒定壓力以防止滑脫，將克氏針順勢鉆穿股骨雙皮質，調整C臂X線機位置，確認克氏針在獲得的標準正側位X線圖像上均位于鎖釘孔內，退針，經過該克氏針針孔使用鉆頭擴大針孔，測深后選用長短適宜的鎖釘螺釘順利鎖定。同法置入另1枚鎖釘。利用C臂X線機透視正側位以確保螺釘在遠端鎖孔內。

2.2 C臂正位圓孔壓桿技術：手術方法：利用 C 形臂正位透視圓孔技術，使定位孔在C臂上呈正圓形且位于股骨髓內釘遠端定位平臺正上方，于該處皮膚切小口，止血鉗經小口鈍性分離直達骨膜，安裝定位套筒，經套筒順利鉆穿股骨前側皮質，當鉆頭觸及金屬后，經套筒安裝定位桿，當定位桿頂壓髓內釘后，需用力向上提拉定位臂方可安裝卡環(huán)。順利置入壓桿后，必須使用C 臂透視，在獲得的正側位圖像上必須確認壓桿正好頂壓在髓內釘遠端的壓桿平臺上，若壓桿未頂壓到位，證實髓內釘遠端有橫向偏移，術者需橫向搬動定位臂，依靠機械臂依次鎖定遠端2枚螺釘。當1次性遠端鎖釘失敗后，作為徒手鎖釘前的最后1次嘗試，術者十分強調定位壓桿在遠端鎖釘中的重要作用，必須利用C臂輔助，確保定位壓桿位置準確可靠。因為入釘點的偏差，復位不良，髓內釘通過股骨峽部的擠壓作用，術者暴力置入主釘?shù)纫蛩?，可能導致髓內釘發(fā)生輕微形變，導致遠端定位器無法準確定位，從而發(fā)生遠端1次性鎖釘失敗[9]。C臂正位圓孔壓桿技術，能夠保證壓桿位置確切，避免了髓內釘遠端在冠狀面上的位移，極大地提高了1次性置釘?shù)臏蚀_度，成功率達96%[10]。

2.3 輔助外側小切口克氏針定位微調法(微調技術)：手術方法：利用瞄準器1次鎖釘失敗后，拆除遠端瞄準器和前方壓桿臂。將股骨遠端置釘?shù)?個小切口擴創(chuàng)聯(lián)通，牽拉切口兩側皮瓣顯露股骨外側皮質，直視下找到股骨外側遺留的骨洞，通過骨洞探查[11]，直視下一邊旋轉主釘架進行微調，一邊用克氏針通過該骨洞在主釘前后滑動，一旦克氏針進入遠端鎖孔，利用克氏針探查鎖孔周圍可觸及金屬，克氏針滑動范圍受限，通過髓內釘近端插入長的導針向遠端探查觸碰，若能觸及遠端鉆入的克氏針，證實克氏針順利通過遠端鎖釘孔，保持克氏針方向及位置不變，將克氏征順利鉆透對側皮質，鉆頭擴孔后即可順利植入鎖釘螺釘[12]。經主釘近端向遠端插入鈍頭長導針可聞及金屬撞擊聲，標記此時導針深度，體外測量該深度恰好到達遠端鎖釘處，證實鎖釘已順利鎖定。重新安裝遠端瞄準器，遠端套筒置入遠端鎖釘，置入另1枚鎖釘[13]。同法使用鈍頭長導針確定第2枚鎖釘位于鎖孔內，也可使用C臂機透視正側位證實鎖釘均已置入準確。

3 討論： 隨著人類社會的快速發(fā)展，長管狀骨損傷患者日益增多，針對四肢長管狀骨骨折，髓內釘內固定治療較其他治療方式有著不可比擬的優(yōu)勢，髓內釘屬于中心固定，應力分散，置釘前往往需要擴髓，擴髓后遺留的骨泥可以充分崁入骨折斷端，相當于自體骨移植，可以有效的促進骨折愈合；髓內釘固定不僅僅是中心固定，更屬于彈性固定，可以較早下床活動，骨折端可以受到更多的應力刺激，更利于骨折愈合，減少骨不連、畸形愈合、不愈合等狀況[14]，固定堅強，術后可早期下地負重活動，利于患肢功能早期恢復。髓內釘治療長管狀骨一直是臨床上的金標準[15]。所以帶鎖髓內釘適用于四肢各型長管狀骨骨干及干骺端甚至是股骨粗隆間，股骨頸基底部等骨折。因帶鎖髓內釘具有以上優(yōu)點，近年來該技術運用已十分普及，在廣大區(qū)縣醫(yī)院甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得以推廣，隨著工業(yè)技術和材料研發(fā)的進步，目前各類新型髓內釘相繼問世，各種不同的導航方法使得髓內釘遠端鎖釘螺釘1次性置入準確率不斷提高。但新型髓內釘系統(tǒng)因其價格昂貴，代理廠家較少，技術指導無法及時跟進，廣大區(qū)縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院難以普及，導致目前廣大基層醫(yī)院仍然在使用帶壓桿及瞄準臂的髓內釘系統(tǒng)，該系統(tǒng)往往設備老舊，松動，精度下降，加上術中骨折復位不良，術中壓桿不到位等關鍵原因，術中發(fā)生遠端鎖釘失敗的概率較大，徒手鎖釘技術的掌握就顯得十分必要。在徒手鎖釘技術中，筆者推崇使用C臂正位圓孔壓桿技術。該技術認為鎖釘前壓桿不到位是遠端鎖釘放置困難的關鍵原因[16]。壓桿后必須利用C臂機透視，置入鎖釘前必須確保壓桿頂壓到位，這是成功置入遠端鎖釘?shù)年P鍵，若C臂透視確認壓桿失敗，術者需橫向搬動定位臂矯正壓桿使之正確置入，這一方法簡單高效，具有很高的實用價值[17]。該技術僅需要正位透視，確保壓桿到位后，利用系統(tǒng)機械臂可以很從容的進行遠端鎖釘?shù)捻樌卜?，減少了術者和病人的射線暴露時間，降低手術難度，節(jié)省手術時間。標準圓孔技術具有可靠性高的特點，但需要正側位C臂透視，對術者技術要求較高，缺點是操作時間較長，患者及術者射線暴露時間長。微調技術利用股骨遠端外側輔助切口(切開遠端鎖釘兩定位套筒間的皮膚軟組織顯露股骨)，顯露股骨遠端外側骨皮質鉆孔后遺留的骨洞，經骨洞克氏針探查尋找遠端鎖孔，同時緩慢旋轉髓內釘主釘，一旦克氏針進入遠端鎖孔，利用克氏針探查鎖孔周圍可觸及金屬，該技術C臂僅需側位投照，患者及術者射線暴露時間短，但在旋轉主釘?shù)倪^程中可能需要犧牲斷端復位來完成遠端螺釘?shù)逆i定。

4 展望：盡管目前有很多帶鎖髓內釘遠端鎖釘?shù)姆椒?，但是每種方法都有一定的失敗率，比如傳統(tǒng)的壓桿式機械瞄準的髓內釘?shù)萚18-27]。近些年髓內釘技術快速發(fā)展，相應的精準定位顯得尤為關鍵，設計更符合生物力學穩(wěn)定性。為了降低遠端鎖定失敗的概率，隨著科學技術的發(fā)展，目前新的髓內釘已進入臨床，比如電磁導航系統(tǒng)，芯鉆系統(tǒng)及機器人導航系統(tǒng)等。新的髓內釘系統(tǒng)不但可大大提高遠端鎖定的準確度，而且可以簡化操作，術中透視次數(shù)大大減少，縮短手術時間，降低醫(yī)源性傷害[28-29]。TRIGEN-SURESHOT導航系統(tǒng)能使電磁信號轉變?yōu)閳D像，是電磁導航的典型代表：TRIGEN-SURESHOT系統(tǒng)操作簡單，無需X線透視，有很高的準確度。即使術中暴力插入髓內釘導致其變形，TRIGEN-SURESHOT系統(tǒng)一樣不受其影響，其遠端鎖定螺釘?shù)?次性準確率非常高[30]，而且對術者技術要求不高，學習曲線不陡峭，不需要定位壓桿，無需額外做定位壓桿切口，相比傳統(tǒng)髓內釘創(chuàng)傷更小，更有優(yōu)勢?；赟tewart平臺的串并聯(lián)復位機器人系統(tǒng)，依據(jù)雙側股骨鏡像對稱的配準策略,采用基于X光片的2D導航系統(tǒng)，機器人系統(tǒng)在輔助股骨髓內釘遠端鎖釘植入方面,較傳統(tǒng)徒手植釘法在降低醫(yī)生和患者術中輻射、提高手術精度、減少手術創(chuàng)傷等方面具有顯著優(yōu)勢[31]。芯鉆系統(tǒng)髓內釘?shù)某霈F(xiàn)極大的提高了遠端鎖釘?shù)臏蚀_度及便捷度，因為其使用具有彈性的芯鉆，可以在髓內自動尋找釘孔并由內及外鉆孔，可以引導遠端螺釘?shù)目煽恐萌隱32]。該器械目前經進一步改良，利用改良可調式模塊結合芯鉆系統(tǒng)在股骨髓內釘遠端鎖定可作為較理想的選擇[33]。但系統(tǒng)昂貴，難以普及。隨著科學技術的進步，物美價廉、操作簡單、準確度高的新一代髓內釘系統(tǒng)必將登上歷史的舞臺。