腦卒中病人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙預(yù)測因素的研究進展

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一種嚴(yán)重的精神疾病，可在重大創(chuàng)傷事件后發(fā)展，通常導(dǎo)致慢性病程和嚴(yán)重的功能障礙，會對當(dāng)事人的工作、生活造成嚴(yán)重的影響，甚至出現(xiàn)各種嚴(yán)重的軀體癥狀

。由于其共病率及自殺率高的特點，PTSD越來越受到人們的重視

。腦卒中作為目前世界上致殘率最高的一種慢性疾病

，因其發(fā)病急和病情重，給病人的身心健康帶來極大的危害和負面影響

，導(dǎo)致易患PTSD

，發(fā)病率3%～37%

，將嚴(yán)重地影響其治療，包括長期服用藥物的依從性，同時也可能增加再發(fā)性腦卒中或其他嚴(yán)重的心血管事件的危害和風(fēng)險

。然而目前，國內(nèi)有關(guān)腦卒中PTSD相關(guān)研究尚處于起步階段，相關(guān)研究較少，仍有待進一步探究。本研究主要從我國腦卒中創(chuàng)傷后病人PTSD的發(fā)生率、評估工具、預(yù)測影響因素和管理的現(xiàn)狀等幾個方面展開了深入的研究和綜述，以期提高我國臨床醫(yī)護人員對腦卒中病人PTSD的了解和認(rèn)知，促進我國腦卒中PTSD治療相關(guān)研究工作的開展，并為建立有效的腦卒中預(yù)防與管理措施方案提供參考依據(jù)。

在小學(xué)數(shù)學(xué)中進行分層異步教學(xué)，是提高小學(xué)數(shù)學(xué)教育質(zhì)量的重要教學(xué)方式，在分層異步教學(xué)中，每一個學(xué)生都能夠得到老師的關(guān)注，教師根據(jù)學(xué)生的實際情況對學(xué)生分為小組的形式進行指導(dǎo)，有利于激勵學(xué)生努力學(xué)習(xí)，在整體水平上提高小學(xué)數(shù)學(xué)的教育質(zhì)量。在分層異步教學(xué)模式中，學(xué)生也感覺受到老師的關(guān)注而發(fā)現(xiàn)自己的問題，積極配合教師學(xué)學(xué)習(xí)，有利于提高學(xué)生對數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率也有著重要的意義。

1 PTSD的概述

PTSD泛指創(chuàng)傷病人在其中遭受過嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或在其中經(jīng)歷過重大的社會生活和精神心理傷害事件之后所可能產(chǎn)生的一種具有延時性的在精神上的病理學(xué)應(yīng)激反應(yīng)

。所謂強烈的社會精神創(chuàng)傷或者重大的生活災(zāi)難性事件，就是泛指任何人都經(jīng)歷或親眼見證威脅和影響到整個人類健康和生命的災(zāi)難性事件，包括地震、海嘯、臺風(fēng)等突發(fā)性自然災(zāi)害，或戰(zhàn)爭、車禍、恐怖事件、被搶劫等人為創(chuàng)傷，以及持續(xù)性的惡性刺激。隨著對PTSD研究的深入

，應(yīng)激事件不僅只是包括以上自然災(zāi)害或其他人為創(chuàng)傷，部分病人患有癌癥、骨折、急性冠狀動脈綜合征、腦卒中等也可導(dǎo)致PTSD的出現(xiàn)

。PTSD的核心癥狀有4組

，在體驗、回避、認(rèn)知和心境方面的消極改變以及警覺性增高。

2 腦卒中后PTSD發(fā)生率

關(guān)于腦卒中PTSD發(fā)生率，目前眾多研究結(jié)果并不一致。相關(guān)研究表明，腦卒中后普遍存在抑郁、焦慮和PTSD，其發(fā)生率為25%～33%

。另一項Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后PTSD的發(fā)生率約為25%，然而在隊列研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為4%～37%，2項研究的發(fā)生率有顯著差異

。結(jié)合以往文獻的回顧分析表明，這些發(fā)生率的差異可能是由于腦卒中類型及測評指標(biāo)不同所致

。盡管目前對于腦卒中幸存者中PTSD的識別率有所增加，但腦卒中后PTSD的原始發(fā)病率結(jié)果并不詳。不同研究的發(fā)病率結(jié)果不同，分別有4%

、10%

、18%

、30%

，有的甚至高達37%

。為了解釋這種顯著的變異性，一項關(guān)于腦卒中和短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作幸存者的Meta分析報告發(fā)現(xiàn)，每4例病人中就有1例在腦血管事件后1年內(nèi)出現(xiàn)明顯的PTSD癥狀，其發(fā)生率遠高于一般人群中PTSD的患病率

。由于腦卒中的病因在癥狀的嚴(yán)重程度和性質(zhì)方面對病人的影響不同，因此這些亞型可能會以不同的方式使病人易患PTSD。不同研究之間，如樣本量、納排標(biāo)準(zhǔn)、操作性或PTSD定義的不同，均可對腦卒中后PTSD發(fā)生率產(chǎn)生影響。

3 腦卒中后PTSD的評估工具

PTSD通常在腦卒中創(chuàng)傷事件首次發(fā)生3個多月后就會出現(xiàn)，但也很有可能是在事發(fā)后數(shù)個月甚至數(shù)十年內(nèi)延遲了病情的發(fā)展，對腦卒中病人PTSD情況進行準(zhǔn)確、迅捷地診斷和評估，可以有效地幫助診斷和甄別高危人群，及時做好早期的預(yù)警和干涉治療，有利于腦卒中病例的預(yù)后和其社會機體功能恢復(fù)。目前，國際上廣泛應(yīng)用于腦卒中病人PTSD的篩查和評價工具主要可以劃分為2類，篩查測試量表和結(jié)構(gòu)化訪談。

結(jié)構(gòu)式訪談一直被人們普遍認(rèn)為是一種PTSD診斷金標(biāo)準(zhǔn)。部分臨床研究工作人員在臨床量表模型篩查的研究基礎(chǔ)上，進行了多種結(jié)構(gòu)化的重點臨床病例采訪用來進行甄別和準(zhǔn)確篩選，找出了臨床重點關(guān)注并早期治療干預(yù)的高危重病人。臨床心理采訪診斷評定通常由一些較具有豐富經(jīng)驗的心理臨床咨詢心理學(xué)家或者心理醫(yī)師組織實施，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鬟^程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實施比較復(fù)雜，但由于它們的診斷準(zhǔn)確性相對比較高，目前已經(jīng)在很多新的臨床心理檢測和醫(yī)學(xué)診斷中被廣泛應(yīng)用采納。此類診斷訪談中，使用最多的類型是第4版《精神病學(xué)疾患診斷和統(tǒng)計手冊》的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和在臨床診斷訪談中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計量表(Structured Clinical Interview For DSM-IV Dissociative Disorders，SCID-D-R)。結(jié)構(gòu)性的臨床訪問常和篩查測試量表共同使用，能夠?qū)Σ∪说陌Y狀有完整全方位地了解。

瑞士的一項研究發(fā)現(xiàn)，年齡與輕度中風(fēng)后的PTSD癥狀不相關(guān)

；另一項英國對腦卒中病人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，年齡與隨訪時PTSD癥狀的發(fā)生率或嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)性

；一項針對出院后3年蛛網(wǎng)膜下腔出血病人(SAH)的研究也發(fā)現(xiàn)，有無PTSD癥狀的兩組病人年齡并沒有顯著差異

。然而，也存在其他研究與這些結(jié)果相沖突。相關(guān)研究在對曼哈頓北部和布朗克斯腦卒中病人的大型數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有PTSD的病人的平均年齡比沒有患PTSD的病人小7歲

。在對短暫性腦缺血發(fā)作病人的分析中，發(fā)現(xiàn)年齡分布在有無PTSD的病人之間沒有顯著差異，但邏輯回歸模型結(jié)果顯示年齡是PTSD癥狀的重要保護因素，老年腦卒中病人患有PTSD的可能性較小

。因此，年齡是腦卒中后PTSD的發(fā)展保護性因素，年齡越小，越易患PTSD。

篩查測試量表大多較為簡短，操作簡便易行，便于在特定人群中開展快速、大范圍篩查。這類量表雖不能準(zhǔn)確診斷PTSD，但可提供PTSD的嚴(yán)重程度和頻率。隨著研究不斷深入，國外研究者已經(jīng)研發(fā)多種較為成熟的PTSD的測評工具，現(xiàn)應(yīng)用于測量腦卒中病人PTSD的量表主要有修改版的PTSD癥狀自評量表(Modified PTSD Symptom Scale-Self Report，MPSS-SR)、臨床醫(yī)生使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS)、創(chuàng)傷后診斷評定量表(Post-traumatic Diagnostic Scale，PDS)等

，上述量表均被證實具有良好的信度與效度，可為我國腦卒中病人PTSD研究提供可靠的測評工具。

4 腦卒中后PTSD的預(yù)測因素

針對旅游風(fēng)景區(qū)的垃圾產(chǎn)生與之相關(guān)聯(lián)的因素，我們考慮人群因素為最主要的產(chǎn)生源，其中人群因素分為游客、管理人員和常住居民三大類[3]。對于管理人員和常住居民，因其流動性比較弱，可以考慮其不變動，產(chǎn)生的垃圾量確定為一個固定值；對于游客，因其屬于流動人群，所以導(dǎo)致它的流動性強，因此，它是景區(qū)垃圾產(chǎn)生的不確定人群，它的任一變化都將會引起景區(qū)垃圾產(chǎn)生量變化[4]。根據(jù)景區(qū)垃圾的產(chǎn)生源，我們可以得出景區(qū)垃圾主要集中于人員密集度比較大、游客停留時間較長和景區(qū)服務(wù)設(shè)施較好的區(qū)域[5]。

鑒于PTSD復(fù)雜的病因，本研究回顧了人口統(tǒng)計變量(年齡和性別)、心理以及社會經(jīng)濟等變量，希望未來對這些關(guān)系的調(diào)查可以更清楚地闡明腦卒中誘發(fā)PTSD的機制。

4.1 年齡

農(nóng)作物要想高產(chǎn)穩(wěn)產(chǎn)，必須采取科學(xué)有效的施肥措施。施肥的方法和階段因農(nóng)作物種類的不同而不同。所以，科學(xué)合理的對農(nóng)作物進行施肥，對促進農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展具有舉足輕重的作用。

4.2 性別

隨著科技進步和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，國內(nèi)外的食品工業(yè)部分己形成完整的產(chǎn)業(yè)體系，初步具有高度的集約化、規(guī)?；艾F(xiàn)代化水平。而青海省藏羊肉產(chǎn)業(yè)則還處于羊肉生產(chǎn)較為分散、加工條件較落后以及銷售體系不完善的狀態(tài)。大多數(shù)企業(yè)以屠宰加工為主，進行精深加工及羊副產(chǎn)品綜合利用的企業(yè)很少。在人們追求綠色食品以及食品追溯源頭逐漸盛行的市場背景下，建立覆蓋養(yǎng)殖、屠宰、冷藏儲運及加工等環(huán)節(jié)的完整產(chǎn)業(yè)鏈，提高羊肉加工業(yè)的集約化、規(guī)?；艾F(xiàn)代化水平，已經(jīng)成為藏羊肉加工業(yè)的發(fā)展趨勢[12]。

有研究顯示，一般女性患PTSD的風(fēng)險高于男性，其終生患PTSD率高于男性的2倍

。盡管性別是最常研究的相關(guān)因素之一，但關(guān)于性別是否會影響腦卒中后PTSD的發(fā)展，研究結(jié)果仍存在很大爭議。相關(guān)文獻表明，腦卒中后女性比男性患PTSD風(fēng)險大。一項對腦卒中和TIA發(fā)作幸存者的大型數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTSD一致癥狀的病人，其女性人數(shù)是男性的2倍以上

。但另一項研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中幸存者中檢查的所有醫(yī)學(xué)和社會人口學(xué)變量中，只有性別與PTSD癥狀或隨訪診斷相關(guān)

。然而，在其他一些研究中，性別和腦卒中后PTSD是獨立變量

。

4.3 心理因素

腦卒中后PTSD心理預(yù)測因素的研究，最常見的包括負面認(rèn)知評估、適應(yīng)不良的應(yīng)對、述情障礙和回避。許多研究表明，功能失調(diào)的應(yīng)對策略與PTSD癥狀的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性

。有研究表明，負面認(rèn)知可影響腦卒中后的心理健康

。特別是在腦卒中后PTSD中，認(rèn)知評估可以預(yù)測癥狀，因此更大的負面創(chuàng)傷評估會導(dǎo)致更多的PTSD癥狀

。另一項研究表明，對自我和世界的負面認(rèn)知與腦卒中后PTSD癥狀的嚴(yán)重程度之間存在顯著相關(guān)性

。這些發(fā)現(xiàn)表明，負面認(rèn)知評估對腦卒中后PTSD發(fā)展具有一定預(yù)測價值。另一個可能影響腦卒中后PTSD的是應(yīng)對策略。適應(yīng)不良的應(yīng)對策略是個人應(yīng)對壓力和逆境的方式，這些壓力和逆境適應(yīng)性差，并與倦怠、抑郁和焦慮相關(guān)。盡管很少有研究專門研究腦卒中人群的應(yīng)對策略，但一項研究表明，適應(yīng)不良的應(yīng)對策略可預(yù)測腦卒中后的PTSD癥狀

。此外，述情障礙也被發(fā)現(xiàn)與腦卒中后PTSD相關(guān)。在一項前瞻性研究中，基線時的述情障礙可預(yù)測后續(xù)癥狀的嚴(yán)重程度

?；谀壳把芯看嬖跇颖玖啃『碗S訪時間不一致的問題，以上研究的結(jié)果有待商榷，需要未來進一步完善相關(guān)研究。

4.4 社會經(jīng)濟狀況

目前，有關(guān)社會經(jīng)濟變量包括收入、教育水平、種族等與腦卒中后PTSD之間的關(guān)系難以闡明。在紐約哈萊姆進行的一項研究中，教育水平和失業(yè)狀況可以預(yù)測腦卒中后PTSD的發(fā)生

；在瑞士日內(nèi)瓦的一項研究中，教育水平低于腦卒中后PTSD癥狀的發(fā)生相關(guān)

；但其他相關(guān)研究并未顯示出這種研究結(jié)果

。此外，失業(yè)與腦卒中后PTSD之間的關(guān)系可能會受到腦卒中嚴(yán)重程度的影響，嚴(yán)重的腦卒中會影響其就業(yè)，進一步會誘發(fā)病人的應(yīng)激障礙反應(yīng)。預(yù)測腦卒中后PTSD的穩(wěn)健社會經(jīng)濟變量尚未完全確定。

4.5 腦卒中類型

考慮到癥狀表現(xiàn)、發(fā)病率、腦卒中的病因來源、出血性或缺血性，可能不同程度地使個體易患PTSD。雖然沒有專門解決這個問題的大型分析，但有一些研究檢查了SAH以確定更具體的預(yù)測因素。在一項針對SAH病人的前瞻性隊列研究中，隨訪時的睡眠和疲勞指數(shù)與更嚴(yán)重的PTSD癥狀高度相關(guān)

。對類似樣本的一項研究發(fā)現(xiàn)，恐懼(特別是對SAH復(fù)發(fā)的恐懼)與經(jīng)歷PTSD癥狀高度相關(guān)

。這些發(fā)現(xiàn)表明，存在與腦卒中后PTSD相關(guān)的出血性腦卒中的特定因素；這些確定的因素是否是SAH獨有的還是與更多的腦卒中亞型相關(guān)，還有待觀察。

5 腦卒中后PTSD的治療方法

目前，關(guān)于在急性醫(yī)療事件后發(fā)表了很多有關(guān)PTSD的文獻，但關(guān)于腦血管病因治療指南卻很少發(fā)表

。腦卒中后病人發(fā)生抑郁癥較常見

，但針對腦卒中后PTSD的心理干預(yù)研究甚少。一項對缺血性腦卒中病人不同干預(yù)措施的研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后6個月開始，西酞普蘭(抗抑郁藥)和認(rèn)知行為療法比單獨的康復(fù)治療更能成功地改善抑郁癥狀

。結(jié)果同時表明腦卒中后9個月，認(rèn)知行為療法可能比西酞普蘭更有效。問題解決療法

和藝術(shù)療法

也被提出作為PTSD治療方法，但目前并沒有相關(guān)實證研究結(jié)果。目前關(guān)于PTSD治療方法沒有金標(biāo)準(zhǔn)，它們是否對腦卒中后PTSD病人有益還需進一步探索。鑒于存在其他腦卒中后精神疾病的心理管理方法，對腦卒中后PTSD可能也存在類似的治療方法。

6 小結(jié)

PTSD是一種慢性、復(fù)雜且高發(fā)生率的心理學(xué)疾病，它會導(dǎo)致個人和社會幸福感水平下降并帶來巨大的財務(wù)負擔(dān)。目前，我國對PTSD的研究主要側(cè)重于地震、水災(zāi)等嚴(yán)重創(chuàng)傷受難人員、癌癥病例病人以及維和部隊醫(yī)療衛(wèi)生工程師、軍事人員等特定的人群，而對于腦卒中臨床的急危重癥病人的研究，特別是與腦卒中病人的精神障礙密切相關(guān)的研究甚少。較好地掌握腦卒中早期病人PTSD的特征以及其他影響因素，能夠早期識別PTSD的高危人群，有利于針對這些高危病人制定并執(zhí)行二級腦卒中的預(yù)防方案。目前，國內(nèi)外對腦卒中后PTSD的研究主要都是通過調(diào)查分析來進行，今后仍需要進行與腦卒中相關(guān)的干預(yù)學(xué)研究探索，以期能夠給腦卒中后PTSD病人和群體建立起有效的干預(yù)治療措施，從而更加有利于其預(yù)后，幫助腦卒中病人真正達到身心全面恢復(fù)健康。

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