“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式下護士執(zhí)業(yè)風險研究進展

第七次全國人口普查顯示，我國年齡≥60歲人口已達2.64億人，占總人口的18.7%，其中失能、半失能老年人高達4 000余萬人

。據(jù)報道，“十四五”期間我國即將進入中度老齡化社會

。屆時，失能與老齡伴行的現(xiàn)狀將對醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保障體系提出更高的要求，面臨更嚴峻的考驗

，迫切需要為老齡化做好準備。目前全國注冊護士僅470余萬人

，還不能較高質(zhì)量地滿足民眾急劇增長的護理服務需求。同時，隨著醫(yī)療范式轉變，出院已不再是醫(yī)療護理服務的終點

，因此亟須開發(fā)更多延續(xù)護理模式來維護民眾生命全周期的健康。為此，加快建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理供給，應對老齡化帶來的巨大服務需求迫在眉睫

?；诖耍盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”應運而生，將護理服務從院內(nèi)延伸至院外，實現(xiàn)院內(nèi)護理的延續(xù)和拓展，以多種形式來滿足民眾對醫(yī)療護理服務便捷性、可及性的需求，為民眾獲取護理服務提供更多選擇的可能。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的服務模式

國家衛(wèi)健委數(shù)次發(fā)文推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展

。從最初的6個省拓寬到現(xiàn)在的每個省市至少1個城市開展，無不彰顯國家應對老齡化的決心。

在蘇子河和渾河的磷輸入分別減半時，撫順取水口處的溶解氧濃度均增加，且增長幅度差別較??；總氮幾乎不變，硝酸鹽氮、氨氮濃度有很小的下降；葉綠素a、總磷濃度均有所下降，且蘇子河磷輸入減半時（E23）降幅大于渾河磷輸入減半（E22）。表明蘇子河的磷輸入對撫順取水口處浮游植物生長和總磷的貢獻大于渾河。

前期通過各試點省市的不懈努力，形成了各具特色服務模式，在制度完善、風險防控、價格和支付政策等方面進行了有益探索，促進了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”發(fā)展。經(jīng)查閱文獻和查詢衛(wèi)健委“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息報道等，現(xiàn)將試點地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的服務模式匯總如下。

1.1 獨立開展模式

此模式多見于有實力獨自承擔“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務項目的三級醫(yī)院。這類醫(yī)院或是自建平臺、或與第3方平臺合作，以實體醫(yī)院為依托，獨立開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。以浙江舟山市婦女兒童醫(yī)院為例，醫(yī)院與第3方平臺合作，構建母嬰延續(xù)性居家護理“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺

，開展居家護理服務代替?zhèn)鹘y(tǒng)產(chǎn)后訪視，滿足初產(chǎn)婦的各類院外護理需求，為其遇到的各種棘手問題提供解決方案，群眾滿意度100%。這類模式靈活自主，醫(yī)院可根據(jù)實際情況及專科特色設置服務項目。住院病人通過評估篩選成為收案病人，能夠精準對接每一位有服務需求的病人，保障了服務對象的穩(wěn)定性和信息可靠性，因此該模式在各試點省市運用普遍。但出于安全和工作量考慮，服務對象多為本院出院病人

、服務半徑多限制在以醫(yī)院為中心3～15 km范圍內(nèi)

，服務范圍受限致使部分病人的需求難以滿足。此外，該模式多以三級醫(yī)院為主，基層醫(yī)院的護理資源未能被充分調(diào)動和利用。不同醫(yī)院獨立運營，使用的平臺及護士培訓體系各不相同，可能會造成平臺投入成本和培訓人力成本的增加。

1.2 區(qū)域化模式

此類模式以政府為主導，統(tǒng)一平臺運營監(jiān)管，市護理學會培訓指導，并聯(lián)各級各類醫(yī)院，打造區(qū)域化服務模式，全方位保障護理服務的安全同質(zhì)、便捷可及。以浙江寧波的區(qū)域化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式

為例，市衛(wèi)健委統(tǒng)籌主導，統(tǒng)一服務平臺，市護理學會確定服務項目，承擔培訓和質(zhì)量控制工作，云醫(yī)院以簽約形式將寧波地區(qū)的醫(yī)療機構并聯(lián)在一起，各方權責明確，共同為病人提供護理服務。截至2019年底，寧波云醫(yī)院已簽約43家醫(yī)療機構，累計提供居家護理服務4 027人次

。簽約機構包含二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、民營醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的基層醫(yī)療機構，使得服務半徑得以最大限度地拓寬至鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道。由政府為主導搭平臺、建機制、定制度，更能保障運行監(jiān)管和風險防控等環(huán)節(jié)的合理性和安全性。護理學會的加入和指導，既可保障護理服務的同質(zhì)化、標準化，又可提高基層醫(yī)院護理水平。統(tǒng)一簽約平臺不僅可整合護理人力資源，實現(xiàn)區(qū)域性護理資源共享，滿足群眾多元化健康需求，同時又可節(jié)約平臺建設的成本投入。該模式中各家醫(yī)院獨立存在，雖然簽約統(tǒng)一平臺擴大了服務范圍，但并未改變各家醫(yī)院各自為政的局面，仍是相互競爭、獨立發(fā)展的態(tài)勢。且服務所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物還缺少監(jiān)管機制，存在安全風險

。

1.3 護聯(lián)體模式

由于信息共享系統(tǒng)復雜，丹麥上門護士在信息需求與信息獲取之間存在矛盾

。不僅國外存在信息共享不足，國內(nèi)亦然。國內(nèi)多地醫(yī)療機構、信息平臺與上門護士之間還未實現(xiàn)多方信息互通共享，服務對象為非本院的出院病人，使得上門護士對病人病情了解不全面

，風險評估不足

。缺乏信息則會降低上門護士在家庭中提供循證疾病管理的能力，繼而可能會影響護理質(zhì)量和病人安全。研究顯示，日本上門護士可共享病人信息的機會較少，導致信息共享不充分，進而嚴重影響家庭病人的護理質(zhì)量

。一項針對美國科羅拉多州家庭衛(wèi)生保健機構醫(yī)務人員的橫斷面調(diào)查也表明，上門醫(yī)護人員因從醫(yī)院獲得的信息不足，致使無法為病人提供最佳的過渡期護理

。信息缺乏，上門護士不得不依賴自己的知識積累來評估病人，但不了解病人診療信息導致其工作中存在擔憂。實名認證、醫(yī)療信息共享為診療帶來方便的同時也帶來了信息泄露的安全隱患，此種擔心不僅來源于服務對象，提供服務的醫(yī)療機構和與其合作的第3方平臺亦有此方面的擔心和顧慮

。同時，佩戴工作記錄儀，雖可全程記錄操作過程以便規(guī)范護士操作和追溯，但是不做區(qū)分的全程拍攝可能會因侵犯服務對象的隱私而被拒用

。信息共享是保障護理安全的重要決定因素，因此，需得采取措施來規(guī)避此類問題。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展過程中存在的護士執(zhí)業(yè)風險

2.1 人身安全問題

Kim等

和Fujimoto等

的調(diào)查結果顯示在韓國和日本有超半數(shù)家訪護士在職業(yè)生涯中經(jīng)歷過暴力，最常見的暴力類型是辱罵

。家庭與醫(yī)院環(huán)境差別巨大，醫(yī)護人員處于相對不受控制的家庭工作環(huán)境，孤立的工作性質(zhì)使護士可能存在來自病人及其家人的暴力風險。雖然目前國內(nèi)未有相關報道，但護士的安全顧慮卻是真實存在的。一項對鄭州市13所醫(yī)院409名執(zhí)業(yè)護士的調(diào)查指出，護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”參與意愿較高，但92.42%的護士還是擔心上門服務會帶來人身安全危險，且66.99%的護士不知曉保障自身安全的方法

，為此護士需在保障安全的前提下才愿意提供上門服務

。另有對2 891名工齡>2年的護士調(diào)查也證實了人身安全和醫(yī)療糾紛是護士最擔心的問題

。上述研究表明人身安全問題是護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的阻礙之一。脫離醫(yī)院工作環(huán)境，護士可能會出于對自身安全考慮而減少參與度，因此若無法保障護士人身安全，則可能限制“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的長遠發(fā)展。

院內(nèi)院外的醫(yī)療護理質(zhì)量是否具備同質(zhì)化，家庭環(huán)境中的感染防控、緊急意外情況的處置等是影響護士執(zhí)業(yè)安全的關鍵要素。李精健等

對全國非試點省市執(zhí)業(yè)護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)93.05%的護士認為應先培訓再從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。院內(nèi)院外操作不具備同質(zhì)化，不僅可能導致護理質(zhì)量的差異，也會使病人對上門護士的工作能力存疑，擔心其或許不能勝任工作

。為此，通過統(tǒng)一的培訓和考核來保障護理質(zhì)量的同質(zhì)化是不可或缺的。一項對全美近20萬名家庭護理病人的研究發(fā)現(xiàn)，在美國接受家庭護理的病人中，17%的非計劃住院是由感染引起的

。美國上門護士表示在病人家中實施感染防控存在多重障礙

，因為家庭與醫(yī)院環(huán)境截然不同，現(xiàn)有的感染防控指南沒有充分涵蓋家庭護理環(huán)境，院內(nèi)院感干預策略可能無法滿足在家庭環(huán)境中預防感染的需要

。醫(yī)療垃圾無法當場分類處置，轉運過程中存在著安全風險

。此外，由于服務者以護士為主，醫(yī)生參與度不足，缺乏多學科合作，這些問題也將阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的發(fā)展。

2.2 醫(yī)療安全問題

至此，美國擴大越南戰(zhàn)爭的決策已不是一種過于自信的武斷行為，而是為了挽回錯誤的越南政策所造成的巨大損失而不得不在非常不利的豪賭中的孤注一擲。

2.3 信息共享和隱私安全問題

此類模式充分融合分級診療理念，重新定位各級醫(yī)療機構功能，實現(xiàn)區(qū)域化三級聯(lián)動。以浙江省臺州市的區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動居家模式來說，該模式以提升基層護理水平，助力分級診療落地，實現(xiàn)合理就醫(yī)格局為目的，打造“0.5公里居家護理服務圈”

。臺州市護理學會成立居家護理服務中心，組建居家護理人才庫，構建人才培養(yǎng)體系，臺州市被分成9個網(wǎng)格，搭建“三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院”區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動組織架構和網(wǎng)絡，開發(fā)信息平臺，對接醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息互通共享，為居家病人提供上門護理服務。各級醫(yī)院各司其職，三級甲等醫(yī)院是提供技術支撐的主導醫(yī)院，其余二級以上醫(yī)院承擔疑難護理會診、轉診等工作，社區(qū)醫(yī)療機構就近負責網(wǎng)格區(qū)域內(nèi)的上門護理服務。這類模式以護聯(lián)體形式出現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)的二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心上下聯(lián)動，幫扶和帶動社區(qū)衛(wèi)生服務中心，盤活了整個區(qū)的護理資源，提升區(qū)域內(nèi)護理整體實力，促進大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護理資源延伸至社區(qū)和家庭，充分發(fā)揮基層護士的作用，助力上門服務的開展，能較好地回應群眾的護理需求。

保障護士人身安全是開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的前提。為護士配備具有定位、一鍵報警等多功能的工作記錄儀，建立一個強有力追蹤定位系統(tǒng)，與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，開展實名認證注冊、人臉識別等，嚴格審核病人信息是大多數(shù)醫(yī)院的常用措施。有研究表明管理探視時間表和確定探視人員的位置與工作場所暴力暴露呈負相關

。在服務期間，可使用時間表預估服務所需時長，若護士超時未歸或長時間位置不變則平臺示警，由工作人員與護士聯(lián)系，確認其位置和狀態(tài)。在許玲等

的研究中使用信息化平臺的閉環(huán)管理保障了護士的安全，無不良事件發(fā)生。一項日本的調(diào)查顯示僅有6.0%～7.1%的家訪護士獲得了關于暴力的教育和預防培訓

，缺乏培訓，護士只能根據(jù)個人經(jīng)驗和知識積累來預防工作場所暴力，為護士提供安全培訓教育，培養(yǎng)評估潛在風險和應對暴力情況的能力是非常有必要的。合理搭配人員，選派2名護士結伴出診是許多醫(yī)院的常見做法，部分醫(yī)院招募志愿者陪同上門、納入男護士作為替代方案

。同時也可統(tǒng)籌醫(yī)療資源，借助醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和遠程醫(yī)療等形式，不同層級醫(yī)院的護士合理搭配，既可保障人身安全，又可培訓和引導基層護士，發(fā)揮三級醫(yī)院的傳幫帶作用，提升基層醫(yī)院護士能力，還可有效利用護理人力資源，節(jié)約人力和時間成本

。亦可效仿南京鼓樓醫(yī)院和南通大學附屬南京江北人民醫(yī)院，將線下服務意外受傷予以工傷認定來消除護士的顧慮

。

3 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的對策

3.1 保障護士人身安全

（2）凈資產(chǎn)科目過于簡單按現(xiàn)行制度，民非組織的注冊登記在社會團體管理局（民政部門下屬機構），按規(guī)定要有“開辦資金（注冊資金）”。又比如按《民辦教育促進法》等相關法律法規(guī)，要求民辦學校等機構在結余中提取“發(fā)展基金”。但《民間非營利組織會計制度》的“凈資產(chǎn)”類科目僅有“非限定性凈資產(chǎn)”“限定性凈資產(chǎn)”，“資產(chǎn)負債表”（會計報表）中也僅包含以上兩項。

3.2 多措并舉防范執(zhí)業(yè)風險

保障執(zhí)業(yè)安全是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”長遠發(fā)展的動力。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務范圍的拓寬和服務對象需求多樣化，對護士也提出了更高的要求，只有不斷提升護士能力，才能確保執(zhí)業(yè)安全。試點醫(yī)院可發(fā)揮護士培訓認證作用，構建完整的上門護士培訓體系

?？山梃b寧波、臺州模式

，發(fā)揮護理學會的號召力和影響力，建立統(tǒng)一護士準入制度、搭建統(tǒng)一培訓中心、構建統(tǒng)一培訓方案，遴選二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理專家組建專家?guī)?，承擔培訓工作，選拔符合條件的護士，為上門服務筑建安全防線。同時，應完善制度職責。除建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”運營相關的制度流程外，也應建立健全感染防控制度?，F(xiàn)有的感染防控指南沒有充分涵蓋家庭護理環(huán)境，為此需要制定適合預防家庭護理環(huán)境中感染的干預措施，做好家庭環(huán)境內(nèi)的感染防控工作，防止因感染所致的非計劃住院。此外，采用多學科合作和首次會診制度也利于更好地服務病人。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的服務對象大多為行動不便且多病共存的慢病病人，他們的問題非一個?？颇芡耆鉀Q的，必要時可組建多?？坪献鲌F隊

。巴西的家庭醫(yī)療保健團隊均由1名醫(yī)生、1名護士、護理技術人員和社會工作者或物理治療師組成

，我們也可借鑒組建醫(yī)護團隊，首診由醫(yī)護團隊共同評估完成，制定診療護理方案，后期根據(jù)病人病情邀請醫(yī)生出診或建議醫(yī)生更改醫(yī)囑或出診查房的頻次等

。澳大利亞居家病人配有緊急救助呼叫器，供夜間或無人時段緊急時能隨手呼救，聯(lián)網(wǎng)機構會快速作出反應并實施緊急救援

。國內(nèi)亦可借鑒其經(jīng)驗，建立一鍵呼救和緊急聯(lián)系的渠道，配備緊急救援團隊以便迅速響應護患雙方緊急情況下的呼救。

3.3 信息共享和隱私保護

上門護士充分共享病人信息，有助于進行更加自信的家訪，有利于保障病人安全、增強護士個人成就感，繼而提高工作滿意度，減少離職率，維持護理隊伍的穩(wěn)定。構建區(qū)域化信息共享平臺是實施信息共享的對策之一，統(tǒng)一搭建平臺，促進平臺與各級醫(yī)療機構之間信息化建設，保障信息互聯(lián)互通。建立病人個人健康檔案，將院內(nèi)院外就診信息均錄入其中，實現(xiàn)平臺、醫(yī)院與上門護士快速查詢病人信息。采用信息加密技術，進一步加強“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息系統(tǒng)功能建設，利用數(shù)學或物理手段，對電子信息在傳輸過程中和存儲體內(nèi)進行保護，消除安全監(jiān)管和技術加密的盲區(qū)，平衡信息共享與隱私保護。使用專網(wǎng)專線維護信息安全，采用以身份證號作為病人唯一識別碼的專網(wǎng)PDA，保護病人信息

。黃棋等

認為構建監(jiān)管體系能從技術和法律層面為醫(yī)療機構、上門護士和病人3方實施全面管理，保護個人信息安全。因此，建議醫(yī)療機構和第3方平臺設置監(jiān)管體系，與省級、國家監(jiān)管平臺做好對接，共同維護信息安全。

再者，微課的實行滿足了教育公平。由于高職院校所在地不同，導致一些學校在師資力量、教學設備方面都存在差異性，學生受教程度各有不同。微課的出現(xiàn)最開始主要是因為人們對一線教師授課方式共享的渴望，主要作用是可以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的教學資源和學習資源共享。隨著時代不斷發(fā)展，微課逐漸被引入教學，對高職院校的學生來說，大大減輕了一些中低收入家庭的學生對教育費用的負擔。同時，高職學生還可以利用微課提供的學習情境，將學習的知識學以致用。

4 小結

目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”尚處于初級發(fā)展階段，雖取得一定成效，但開展過程中仍存在人身安全問題、醫(yī)療安全問題、信息共享和隱私安全問題等護士執(zhí)業(yè)風險，未來將不斷完善安全保障體系，構筑安全防線保障病人安全，不斷拓展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”寬度和深度，整合利用護理資源，減輕醫(yī)療資源緊張，豐富醫(yī)療及護理服務供給，積極應對人口老齡化。

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