內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與常規(guī)外科腫瘤切除術(shù)對(duì)早期胃癌患者術(shù)中腫瘤切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響

王慕蘊(yùn) 李 智 盧先枝 柳冉冉 樊海燕

在我國(guó)腫瘤疾病中，胃癌死亡率占第二，每年死于胃癌患者超過17萬，全世界約35%的病例發(fā)生在中國(guó)，主要與不健康飲食習(xí)慣、病菌感染或環(huán)境影響等因素相關(guān)，由于胃癌早期癥狀并不明顯，常常被人們忽略，因而導(dǎo)致疾病逐漸惡化，且胃癌預(yù)后和診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)[1-2]。因此，對(duì)于胃癌早期的發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。臨床上常采用外科手術(shù)治療胃癌，但常規(guī)的腫瘤切除術(shù)具有諸多不利因素，如創(chuàng)傷大、出血量多及術(shù)后恢復(fù)較慢等，為患者的生活帶來嚴(yán)重影響[3]。所以，臨床上亟需更為優(yōu)良的治療方式來減輕患者痛苦。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是最新的內(nèi)窺鏡下超級(jí)微創(chuàng)技術(shù)，可以在不改變消化道生理解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行微創(chuàng)切除手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。所以，本文主要探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與常規(guī)外科腫瘤切除術(shù)對(duì)早期胃癌患者術(shù)中腫瘤切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，為優(yōu)化早期胃癌患者的手術(shù)效果提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2020年1月收治的122例早期胃癌患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法進(jìn)行分組，其中64例患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)分為觀察組，58例患者采用常規(guī)外科腫瘤切除術(shù)分為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《胃癌診治難點(diǎn)中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[6]早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行病理學(xué)確診；②所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)癥；③無遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移，生存期預(yù)計(jì)≥12個(gè)月；④認(rèn)知功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它惡性腫瘤者；②具有免疫缺陷者；③精神異常及心理障礙。觀察組中男性35例，女性29例，年齡58～77歲，平均(67.32±5.14)歲；病程1～3年，平均(2.38±0.58)年；腫瘤直徑0.5～3.1 cm，平均(1.22±0.46)cm；腫瘤部位：賁門胃底13例，胃角19例，胃竇32例；腺癌分化程度：低分化12例，中分化21例，高分化31例。對(duì)照組中男性32例，女性26例，年齡57～78歲，平均(66.42±5.44)歲；病程1～4年，平均(2.68±0.78)年；腫瘤直徑0.5～2.9 cm，平均(1.12±0.36)cm；腫瘤部位：賁門胃底9例，胃角17例，胃竇32例；腺癌分化程度：低分化10例，中分化19例，高分化29例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前8 h禁食、禁水，手術(shù)前30 min口服二甲硅油散、鏈霉蛋白酶，氣管插管并全身麻醉。觀察組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，在腫瘤部位使用靛胭脂染色劑進(jìn)行上色，確定病變范圍后，沿病變邊緣5 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，以0.9%氯化鈉注射液500 ml(國(guó)藥準(zhǔn)字H51021157，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)+0.04 mg/ml亞甲藍(lán)(國(guó)藥準(zhǔn)字H32025285，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)+0.002 mg/ml鹽酸腎上腺素(國(guó)藥準(zhǔn)字H37020374，山東新華制藥股份有限公司)+相混合溶液與標(biāo)記處進(jìn)行黏膜下注射，應(yīng)用Dual刀在標(biāo)記外0.5 cm處行環(huán)形切開后沿黏膜下層進(jìn)行內(nèi)鏡下剝離并電凝止血，用金屬夾夾閉肌層損傷部位，隨后清理創(chuàng)面部位，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組采用常規(guī)外科手術(shù)，于患者腹部正中確定切入口，腹腔打開后于幽門括約肌4 cm處到距離腫瘤5 cm處切除腫瘤，徹底清除淋巴結(jié)，消化道重建后縫合切口，術(shù)畢。所有患者術(shù)后24 h禁食，腹腔通氣后可進(jìn)行流質(zhì)飲食，予以抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后臨床療效比較，術(shù)中腫瘤切除情況比較，術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎癥因子水平比較，術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率比較，術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較。

兩組術(shù)后臨床療效比較：根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[7]評(píng)定，顯效：病灶徹底清除，臨床癥狀消失；有效：部分清除或消失；無效：無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

術(shù)中腫瘤切除情況比較：觀察兩組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，病灶切除率。

術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎癥因子水平比較：于清晨采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、白細(xì)胞介素-12(interleukin-12，IL-12)。

術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率比較：觀察兩組患者術(shù)后有無感染、出血、流出道梗阻、穿孔等并發(fā)癥以及1年復(fù)發(fā)率。

術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較：根據(jù)健康狀況調(diào)查表(The MOS item short from health survey,SF-36)[8]評(píng)分，量表包括總體健康、軀體疼痛、生理職能等8個(gè)維度，每個(gè)維度總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效比較

觀察組術(shù)后臨床療效比較總有效率為92.19%，高于對(duì)照組72.41%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組術(shù)中腫瘤切除情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，病灶切除率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中腫瘤切除情況比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前血清炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h，兩組IL-6、IL-8、IL-12明顯低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

胃癌由綜合因素產(chǎn)生，包括病菌感染、飲食不規(guī)律、直系遺傳等，早期胃癌一般無特異性癥狀，因此容易和胃炎、消化不良等疾病相混淆，由于誤診而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致治療難度加大，預(yù)后效果也不理想，但近年來，隨著胃鏡檢查的廣泛開展，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率已經(jīng)有了顯著提高[9-10]。因此，對(duì)于胃癌患者的早期篩查和治療尤為重要。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后臨床療效比較的總有效率為92.19%高于對(duì)照組72.41%，提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)相較于常規(guī)外科腫瘤切除術(shù)對(duì)于早期癌癥的治療效果更好。與薛霽暉等[11]研究報(bào)道一致。分析認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)作為胃癌的新型治療手段，避免了外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，既能保留器官，又能對(duì)胃腸道淺表病變治愈性切除[12]。本文還顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，病灶切除率高于對(duì)照組。與吳亮亮等[13]研究結(jié)論一致。與傳統(tǒng)的外科腫瘤切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在內(nèi)鏡的輔助下可以清楚觀看整個(gè)胃部結(jié)構(gòu)，精確定位腫瘤位置，一次性切除整塊病灶，避免殘留組織引起復(fù)發(fā)，由于其創(chuàng)傷小，出血量相對(duì)減少，有效提高了治療效果[14]。本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組血清炎癥因子水平低于對(duì)照組，提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)引發(fā)的炎性反應(yīng)更低[15]。IL-6作用于B細(xì)胞分化，使T細(xì)胞和骨髓造血干細(xì)胞增殖生長(zhǎng)；IL-8直接參與內(nèi)皮細(xì)胞增生，促使腫瘤生長(zhǎng)；IL-12介導(dǎo)腫瘤壞死因子；IL-6、IL-8、IL-12升高說明機(jī)體具有炎性感染。與朱丹等[16]研究結(jié)果一致。手術(shù)過程中對(duì)消化道黏膜會(huì)造成一定損傷，激活了胃腸組織炎性反應(yīng)信號(hào)通路，促使炎性因子不斷分泌導(dǎo)致，而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可快速清除炎性因子，避免炎癥加重[17]。本研究顯示，觀察組具有較低并發(fā)癥發(fā)生率。分析內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，既能切除病變，還能保留完整的消化道組織及功能，又因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，相應(yīng)的并發(fā)癥也更少[18]。而觀察組1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可有效延長(zhǎng)患者生存期，達(dá)到良好的預(yù)后效果。傳統(tǒng)外科腫瘤切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，易出現(xiàn)病灶殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。與李韶華等[19]研究結(jié)論一致。本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量較高，分析認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)操作時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低以及傷口創(chuàng)面小等優(yōu)點(diǎn)，極大滿足了患者的身心狀態(tài)，提高了機(jī)體恢復(fù)能力。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)早期胃癌患者術(shù)中腫瘤切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響優(yōu)于常規(guī)外科腫瘤切除術(shù)，在減少創(chuàng)面損傷的同時(shí)，還能降低失血量，減輕并發(fā)癥，提高了患者的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。