內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻的遠(yuǎn)期效果及其影響因素

湯曉堃 王紅軍 劉劍芳

膽管癌是臨床上常見的惡性腫瘤，可引發(fā)惡性膽道梗阻，患者突出表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染。膽管癌早期病情隱匿，確診時(shí)病情多已發(fā)展至晚期，部分患者受到腫瘤壓迫或侵犯十二指腸，出現(xiàn)十二指腸梗阻，失去最佳外科手術(shù)切除或行胃腸吻合術(shù)的機(jī)會(huì)，對患者生命安全構(gòu)成威脅，大大增加病死率[1-2]。考慮膽管癌合并十二指腸梗阻患者全身情況較差、生存時(shí)間短等因素，臨床多采用內(nèi)鏡下雙支架治療的方式，即于內(nèi)鏡下置入十二指腸支架及膽道支架，以緩解膽道、十二指腸梗阻癥狀，在臨床應(yīng)用中效果較好[3-4]。鑒于此，本研究于內(nèi)鏡下采用雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻，旨在探究其遠(yuǎn)期效果，并對影響其預(yù)后效果的相關(guān)因素展開分析，以延長患者生存時(shí)間、改善病情?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至2017年11月于我院接受治療的膽管癌合并十二指腸梗阻患者60例，本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男性38例，女性22例；年齡42～79歲，平均年齡(60.53±3.62)歲；病理分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型25例，Ⅲ型17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)生化檢查、影像學(xué)檢查明確為膽管癌合并十二指腸梗阻；均行十二指腸支架及膽道支架內(nèi)鏡下置入治療；病歷資料完整；患者及家屬均自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腹部手術(shù)史；內(nèi)鏡下支架無法進(jìn)入而行經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)；癌細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；手術(shù)禁忌證；伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

要求患者術(shù)前嚴(yán)格禁食2 d。具體操作：插胃鏡至十二指腸處，經(jīng)活檢孔道將黃斑馬導(dǎo)絲(美國Boston Scientific公司提供)插入，此過程中必須越過狹窄部，順著導(dǎo)絲走向?qū)㈦p腔造影導(dǎo)管插入，于導(dǎo)管外腔注入水溶性造影劑，同時(shí)將導(dǎo)管退出至狹窄的近端，待判斷狹窄程度及長度后將導(dǎo)管徹底退出，再次順著導(dǎo)絲走向輸送擴(kuò)張球囊(美國Wilson-Cook公司提供，QD-16×8)，在胃鏡直視下行逐級擴(kuò)張，隨后退出球囊及導(dǎo)絲。將十二指腸鏡(日本奧林巴斯公司提供，型號為TJF240)插入至降部，分別行膽管造影及乳頭插管操作。隨后測量并選擇長度合適的膽管支架，插入黃斑馬導(dǎo)絲以通過狹窄段，順著導(dǎo)絲的走行插入支架釋放器釋放支架，于X線透視下觀察支架是否在位后退鏡。術(shù)后給予常規(guī)抗生素抗感染治療，術(shù)后1周后在胃鏡直視下插入硬導(dǎo)絲，注意插入過程中需通過狹窄段至空腸段。采用X線透視明確狹窄長度及位置后留置導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲走向?qū)⑹改c支架輸送器經(jīng)狹窄處、胃鏡直接觀察及在X線透視下緩慢將支架放開。手術(shù)成功定義：經(jīng)X線透視提示支架橫跨于狹窄段；臨床緩解：患者各臨床癥狀均得到緩解，可自主飲食，黃疸癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后胰腺炎：支架植入后患者出現(xiàn)腹痛等癥狀，血清淀粉酶水平較正常值上限高3倍。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對患者進(jìn)行3年隨訪，觀察患者遠(yuǎn)期效果。(2)觀察影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，對患者一般資料進(jìn)行分析，包括性別、年齡、血清腫瘤指標(biāo)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

術(shù)后采用電話隨訪、門診隨訪等方式對行內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻患者進(jìn)行3年隨訪，平均隨訪時(shí)間為(1.63±0.61)年。隨訪期間出現(xiàn)5例術(shù)后輕癥胰腺炎，發(fā)生率為8.33%(5/60)，經(jīng)對癥抗感染治療后癥狀緩解；6例患者因十二指腸支架置入造成腫瘤于支架內(nèi)生長導(dǎo)致堵塞，發(fā)生率為10.00%(6/60)，患者家屬拒絕再次行支架置入，而采用鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療；28例患者因膽管支架置入出現(xiàn)膽管支架阻塞后再發(fā)黃疸等癥狀，發(fā)生率為46.67%(28/60)，其中12例患者采用經(jīng)皮肝穿刺再次置入支架后癥狀緩解，后期再未出現(xiàn)支架阻塞，另16例患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)干預(yù)，癥狀得到有效改善。3年隨訪中共死亡18例，生存42例。

2.2 單因素分析

死亡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅲ型病理分型、低分化腫瘤分化程度發(fā)生率均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻患者預(yù)后的相關(guān)因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分型、腫瘤分化程度是影響內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值≥1，且P<0.05)。見表2、表3。

表2 膽管癌合并十二指腸梗阻患者行內(nèi)鏡下雙支架治療的影響因素變量賦值情況

表3 影響內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

終末期膽胰惡性腫瘤患者多并發(fā)十二指腸梗阻，易引發(fā)腹脹、黃疸、瘙癢等一系列膽道及十二直腸梗阻等癥狀[5]。既往傳統(tǒng)手術(shù)主要采用膽管空腸吻合術(shù)聯(lián)合胃空腸吻合術(shù)治療，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)較多的合并癥，導(dǎo)致術(shù)后病死率及致殘率均較高。加之患者病情已發(fā)展至終末期階段，全身機(jī)體狀況較差、生存時(shí)間較短，行傳統(tǒng)手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果不佳[6-7]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，對于膽管癌合并十二指腸梗阻患者的治療多采用內(nèi)鏡下雙支架置入的方式，其能夠有效恢復(fù)正常進(jìn)食，改善患者的生活質(zhì)量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，3年隨訪，平均隨訪時(shí)間為(1.63±0.61)年，隨訪期間出現(xiàn)5例術(shù)后輕癥胰腺炎，6例患者因十二指腸支架置入造成腫瘤于支架內(nèi)生長導(dǎo)致堵塞，28例患者因膽管支架置入出現(xiàn)膽管支架阻塞后再發(fā)黃疸等癥狀，提示經(jīng)內(nèi)鏡下雙支架置入治療雖可有效緩解患者病情，但仍無法降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可知患者病情已發(fā)展至晚期，腫瘤的生長可導(dǎo)致置入支架再次阻塞，從而增加阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，為減少術(shù)后阻塞癥狀的發(fā)生，要求患者于支架置入后行全身放化療等抑制腫瘤生長，同時(shí)也可延長支架通暢時(shí)間[10-11]。本研究結(jié)果顯示，死亡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅲ型病理分型、低分化腫瘤分化程度發(fā)生率均高于生存組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分型、腫瘤分化程度是影響內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值≥1，且P<0.05)。分析原因可知：①腫瘤的生長存在多極化浸潤性的生物學(xué)特性，極易發(fā)生血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于膽管癌合并十二指腸梗阻患者而言，其病情已發(fā)展至晚期，臨床治療難度較高，故于疾病早期行手術(shù)治療時(shí)需對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。②病理分型及腫瘤分化程度越低，提示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后效果越差，在臨床干預(yù)中對于病理分型高及腫瘤分化程度低的患者，行內(nèi)鏡下雙支架治療時(shí)需充分評估腫瘤生長對支架位置的影響，盡可能地避免腫瘤對支架產(chǎn)生的包繞，或阻塞[14-15]。

綜上所述，內(nèi)鏡下雙支架治療膽管癌合并十二指腸梗阻可獲得較好效果，在臨床應(yīng)用中還需注意病灶周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分型、腫瘤分化程度的影響，并聯(lián)合其他輔助治療，改善患者病情。