張立欣悅，胡國鵬，陳少陽，陳 強,張 翼

(1.華僑大學(xué) 體育學(xué)院,福建 泉州 362021;2.泉州幼兒師范高等?？茖W(xué)校,福建 泉州 362000;3.泉州第一醫(yī)院,福建 泉州 362000)

2型糖尿病即非胰島素依賴型糖尿病，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病以及伴隨惡性腫瘤等疾病統(tǒng)稱為慢性病，其特征具有較高的患病率和死亡率[1].截至目前，糖尿病是世界上威脅人類生命健康較嚴(yán)重的慢性疾病之一.診斷和治療糖尿病，除了藥物治療外，運動對2型糖尿病患者的癥狀和生活質(zhì)量有著非常顯著的療效.研究證實運動療法在調(diào)整患者生理功能的同時，還能改善患者的心肺功能、肌肉力量及飲食狀況.

間歇訓(xùn)練是指高強度運動和短時間間歇或低強度運動和安靜休息相互交替進行，且不斷重復(fù)多次的運動，分為沖刺型間歇訓(xùn)練和有氧型間歇訓(xùn)練.2020年初，由于受新冠肺炎疫情影響，我國居民的體育健身活動多以居家運動方式進行，但因運動場地、天氣環(huán)境及家庭經(jīng)濟狀況等因素限制，可被廣大群眾所接受、且更加方便的運動形式較少[2]，而間歇訓(xùn)練的優(yōu)點就在于其運動時間短、運動形式多變，且不受運動場地、設(shè)備限制.已知間歇訓(xùn)練對2型糖尿病女性患者空腹血糖和24小時血糖濃度值的降低有很好的效果，且運動強度越高，對于2型糖尿病患者病情控制效果也就越好[3]，因此本研究以間歇訓(xùn)練為主要干預(yù)方式用于2型糖尿病患者運動干預(yù)中，與中等強度持續(xù)訓(xùn)練和不加任何干預(yù)手段作對照(Control Group，CON)，基于PRECIS-2模型來探討當(dāng)前環(huán)境和較快生活節(jié)奏下，間歇訓(xùn)練在2型糖尿病運動干預(yù)中是否為一項更高效的運動方案，并為2型糖尿病患者提供更加高效且便于運動進行和強度調(diào)節(jié)的運動處方.

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

在社區(qū)健康服務(wù)中心募集符合研究要求的、年齡在35～65歲之間的2型糖尿病患者50名.受試者不存在嚴(yán)重高血壓(血壓≥180/120 mmHg)、心腦血管病變、下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病合并并發(fā)癥及惡性腫瘤等運動禁忌癥.本研究設(shè)計已通過所在學(xué)校倫理委員會審查批準(zhǔn)，并在實驗開始之前與患者簽訂研究知情同意書.

1.2 運動分組及設(shè)計

受試患者采取隨機分組，把50名符合招募標(biāo)準(zhǔn)的患者進行編號，利用SPSS23軟件將患者隨機分配至間歇訓(xùn)練組、持續(xù)訓(xùn)練組和對照組，每組約15人左右.實驗干預(yù)12周，最終完成實驗33人，流失12人，共有33人納入統(tǒng)計.間歇訓(xùn)練組采用功率自行車進行.功率自行車運動以85%VO2max強度運動1 min之后間歇1 min為1組，共進行6組，一周運動三次，每次運動準(zhǔn)備需要5～10 min，運動強度逐步遞增.持續(xù)訓(xùn)練組采用功率自行車進行.功率自行車運動將以50%～60%VO2max強度進行45 min運動，每次運動準(zhǔn)備5～10 min，一周運動3次，運動強度逐漸遞增.CON組不采取任何干預(yù)模式，受試患者僅需按時參加體檢，保持原有的運動、飲食、服藥等生活即可.

為保證不同運動模式運動時能量消耗相等，在實驗前期隨機挑選男女患者各2名，根據(jù)前期實驗強度設(shè)定，用能耗儀記錄不同運動模式產(chǎn)生的能量消耗，完成1周的預(yù)實驗.結(jié)果表明，兩組在運動過程中能量消耗相同(P<0.05)，強度設(shè)定符合不同模式運動能量消耗相等的條件，并將此運動強度設(shè)計應(yīng)用在正式運動干預(yù)當(dāng)中.

1.3 健康體適能類指標(biāo)測試

身體成分測試選用鼎恒DHM-15B超聲波人體電子秤和GZZ-V9健康體適能智能終端，主要對患者體重(BM)、身高體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、肌肉量、脂肪量、脂肪率(BFT)進行測試.

最大攝氧量測試采用瑞典Monark Ergomedic LC6功率自行車，選取Astrand 6分鐘間接測試方案，測試時轉(zhuǎn)速設(shè)置在50 r/min，前兩分鐘需工作人員手動遞增負(fù)荷直至患者心率穩(wěn)定于120次/分鐘以上，患者運動時心率在運動的第五分鐘末被記錄下來，選取第五分鐘和第六分鐘測試的平均值，再根據(jù)Astrand 6分鐘間接測試方案推算其最大攝氧量.

1.4 生化指標(biāo)測試分析

該實驗選取空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FIN)、胰島素敏感性(ISI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)作為受試者生理生化的觀察指標(biāo).糖化血紅蛋白采用深圳市錦瑞生物科技有限公司生產(chǎn)的全自動特定蛋白分析儀(PA120)；血常規(guī)采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的全自動血細(xì)胞分析儀(BC-5390);生化數(shù)據(jù)采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀(BS-460).

1.5 PRECIS-2模型分析

PRECIS-2模型是將一個試驗的9個領(lǐng)域映射到一個輪盤上，其中每個維度代表了試驗的一個特征.PRECIS-2模型分別由患者招募標(biāo)準(zhǔn)(eligibility criteria)、患者招募(recruitment)、實驗場地及場景(setting)、實驗組織方式(organization)、實驗靈活性(flexibility)、患者運動依從性(adherence)、實驗后隨訪方式(follow up)、研究主要結(jié)果(primary outcome)、研究分析方式(primary analysis)9個維度共同構(gòu)成.PRECIS-2輪狀模型每個維度需要按1～5分進行評分，每個維度得分越低，說明該維度的解釋性就越低，而分?jǐn)?shù)越高，則證明該維度實用性越強，相反得分越高則實用性越強[1].

在實驗設(shè)計階段，與PRECIS-2專家對初步實驗計劃進行模擬計算.以實用性為目的，針對PRECIS-2模型每個領(lǐng)域進行實驗設(shè)計，并在各個維度上進行評分，最后根據(jù)各專家評分結(jié)果得出該實驗符合PRECIS-2理論模型的實用性實驗.

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究利用SPSS23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中患者基本信息采用頻數(shù)和描述分析法，對于同一時間段不同組別的組間差異分析均采用單因素方差(ANOVA)分析法.對于不同時間段同一組別干預(yù)前后期數(shù)據(jù)變化采用配對樣本t檢驗，對于所有測試指標(biāo)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)值精確至小數(shù)點后兩位.

2 研究結(jié)果

2.1 研究對象基線測試結(jié)果

如表1所示，間歇訓(xùn)練組、持續(xù)訓(xùn)練組和空白對照組患者在各類觀測指標(biāo)基線測試結(jié)果中，3組患者數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比較性.

表1 研究對象基線測試比較

2.2 干預(yù)前后患者血糖水平變化比較

如表2所示，12周的運動干預(yù)，間歇訓(xùn)練組和持續(xù)訓(xùn)練組的空腹血糖在各測試中前后數(shù)據(jù)及干預(yù)后組間數(shù)據(jù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表2 運動干預(yù)期間患者血糖變化比較

2.3 干預(yù)前后患者胰島素及其敏感性水平變化比較

如表3所示，經(jīng)過12周運動干預(yù)，間歇訓(xùn)練組患者和持續(xù)訓(xùn)練組患者在空腹胰島素水平和胰島素敏感性前后數(shù)據(jù)及干預(yù)后組間數(shù)據(jù)進行比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表3 運動干預(yù)期間患者胰島素及其敏感性水平變化比較

2.4 干預(yù)前后患者血脂水平變化比較

如表4所示，經(jīng)過12周運動干預(yù)，僅持續(xù)訓(xùn)練組總膽固醇水平[前(4.68±1.01) mmol/L，后(4.27±0.80) mmol/L，P≤0.05]相比較基線有所下降并存在顯著差異.干預(yù)后進行組間數(shù)據(jù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表4 運動前后患者血脂水平變化比較

2.5 干預(yù)前后患者身體成分水平變化比較

如表5所示，經(jīng)過12周運動干預(yù)，僅間歇訓(xùn)練組在BMI(前：24.45±2.70，后：24.21±2.81，P≤0.05)和臀圍[前(97.09±5.38)cm，后(94.82±6.03) cm，P≤0.05]與基線相比有所下降并有統(tǒng)計學(xué)意義.對照組基礎(chǔ)代謝水平(前1386.91±122.97；后1213.82±212.94，P≤0.01)，其前后數(shù)據(jù)比較具有極顯著差異.其余指標(biāo)前后數(shù)據(jù)比較，并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

經(jīng)過12周運動干預(yù)，間歇訓(xùn)練組與持續(xù)訓(xùn)練組在臀圍指標(biāo)組間差異顯著(P≤0.05)；間歇訓(xùn)練組與對照組在肌肉量、基礎(chǔ)代謝指標(biāo)組間差異顯著(P≤0.05).其余指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

2.6 干預(yù)前后患者最大攝氧量水平變化比較

如表6所示，經(jīng)過12周運動干預(yù)后，僅間歇訓(xùn)練組患者的最大攝氧量(前33.92±8.37，后38.69±7.11，P≤0.05)與基線相比有所增長并存在顯著差異.

根據(jù)組間數(shù)據(jù)比較，間歇訓(xùn)練組與持續(xù)訓(xùn)練組患者最大攝氧量指標(biāo)存在顯著差異(P≤0.05)，與對照組患者最大攝氧量之間存在極顯著差異(P≤0.01).

2.7 干預(yù)前后患者血壓水平變化比較

如表7所示，經(jīng)過12周運動干預(yù)，間歇訓(xùn)練組和持續(xù)訓(xùn)練組患者的收縮壓、舒張壓前后數(shù)據(jù)及組間數(shù)據(jù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表5 干預(yù)期間患者身體成分水平變化比較

表6 干預(yù)期間患者最大攝氧量水平變化比較

表7 干預(yù)期間患者血壓水平變化比較

3 討論與分析

3.1 兩種運動方式對糖脂及蛋白質(zhì)代謝的影響

目前，我國2型糖尿病患者血糖控制不良主要表現(xiàn)為糖化血紅蛋白水平高、血糖值波動幅度大、發(fā)生低血糖情況的比例較高.Stoa等研究認(rèn)為，不同運動強度對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平改善效果并不相同，相比運動時間的長短，運動強度可以改善2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平.從生理機制角度解釋，越高的運動強度分解肌糖原的效率也更高.骨骼肌是影響胰島素敏感性最重要的組織[5-7].當(dāng)肌糖原水平下降時，血液中葡萄糖可以更好地進入肌肉組織進行運動消耗，并將其轉(zhuǎn)換為能源儲備，達(dá)到降低血糖的目的[6]，因此在耗盡糖原和細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4(Glucose Transporter4,Glut4)方面，間歇訓(xùn)練的效果高于持續(xù)訓(xùn)練，在糖代謝方面的改善也能起到更加積極的作用[8].脂蛋白酶是機體胰島素依賴性酶，機體內(nèi)胰島素水平的正常與否往往是影響脂蛋白酶活性的重要因素.高強度運動可以增強脂蛋白酶活性的同時還可以增加胰島素受體數(shù)量，并通過提高機體細(xì)胞胰島素受體結(jié)合力來提高組織細(xì)胞對胰島素的敏感性[9].因此，與持續(xù)訓(xùn)練相比，間歇訓(xùn)練是一個可行且較為省時的運動方式，能達(dá)到更好地控制2型糖尿病患者血糖和胰島素水平的目的[10].但也有研究發(fā)現(xiàn)，對比間歇訓(xùn)練和持續(xù)訓(xùn)練對2型糖尿病患者糖化血紅白蛋白和胰島素敏感性改善效果仍存在爭議.通過12周的運動干預(yù)發(fā)現(xiàn)，無論是間歇訓(xùn)練組還是持續(xù)訓(xùn)練組，對于2型糖尿病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白都沒有顯著的改善效果.這與Tessier D等的研究結(jié)果一致.Tessier D等認(rèn)為糖化血紅蛋白可能僅通過抗阻運動或有氧運動或抗阻有氧運動相結(jié)合的方式得到改善[11-13].同樣Hollekim Strand等[14]實驗證明，在對糖尿病前驅(qū)人群進行12周運動干預(yù)后，間歇訓(xùn)練組患者在胰島素敏感性指標(biāo)改善效果中并不存在顯著性差異.間歇訓(xùn)練對于2型糖尿病患者的胰島素敏感性改善效果并不明顯，此觀點與本次實驗結(jié)果相一致.本實驗受試患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)雖有下降但效果并不理想.根據(jù)患者在運動過程中與運動結(jié)束后反饋，經(jīng)過一段時間的干預(yù)后，患者在日常自測時其空腹血糖和餐后2小時血糖逐步趨于穩(wěn)定，并且間歇訓(xùn)練組11位患者中有3位患者減少了糖尿病治療相關(guān)用藥.但實驗僅設(shè)置12周的干預(yù)周期，因此這一結(jié)果是否與運動強度設(shè)置和運動時間長短相關(guān)仍需進一步研究.

血脂是否異常，是監(jiān)測心腦血管疾病的重要因素之一，其中低密度脂蛋白、總膽固醇和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低癥狀在2型糖尿病患者中最為常見.研究表明，運動對血脂的改善效果與基線測定時的血脂水平有關(guān).基線中的總膽固醇、三甘油三酯和低密度脂蛋白越高，后期減少就越多，而干預(yù)患者的血脂基線指標(biāo)相較于正常水平變化不大.

3.2 兩種運動方式對健康體適能影響

多運動中交替劇烈運動和間隔運動被認(rèn)為是改善心肺耐力的有效方法[15].心肺耐力是身體素質(zhì)的重要核心要素，與2型糖尿病等慢性病死亡率高度相關(guān).心肺耐力低下是導(dǎo)致糖尿病和糖尿病病發(fā)的風(fēng)險因素之一，因此，心肺耐力可作為觀測2型糖尿病患者病情控制的重要指標(biāo)之一.通過研究發(fā)現(xiàn)，間歇訓(xùn)練對于心臟病和糖尿病患者的心肺功能改善效果遠(yuǎn)高于持續(xù)訓(xùn)練，且此類研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似.通過12周運動干預(yù)后，僅間歇訓(xùn)練組患者最大攝氧量有所提升，且干預(yù)后間歇訓(xùn)練組、持續(xù)訓(xùn)練組與對照組的組間比較存在顯著差異，因此認(rèn)為在同等能量消耗前提下，間歇訓(xùn)練相較于持續(xù)訓(xùn)練能夠更好地改善2型糖尿病患者的心肺耐力.在2型糖尿病觀測指標(biāo)中，糖化血紅蛋白水平作為2型糖尿病病情監(jiān)測的重要指標(biāo)，不僅可以監(jiān)測2型糖尿病患者的血糖控制效果，還是監(jiān)測2型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險因素的重要指標(biāo)[16-17].當(dāng)糖化血紅蛋白水平每降低1%，出現(xiàn)微血管并發(fā)癥的風(fēng)險就會降低37%，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險也有可能會降低21%[18].但多項研究表明，糖化血紅蛋白無法實時向患者提供當(dāng)天出現(xiàn)的低血糖、高血糖、短期內(nèi)的血糖變化等相關(guān)信息，因此，單純的以糖化血紅蛋白作為分析2型糖尿病患者血糖控制及心血管風(fēng)險因素的指標(biāo)，具有一定局限性.而間歇訓(xùn)練能夠更加高效地提高2型糖尿病患者心肺耐力，可以改善2型糖尿病患者心肺耐力的同時能更好地控制血糖，并能有效降低2型糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險.

Ricardo Viana等[19]分析發(fā)現(xiàn)，不同的運動強度、間歇時間、持續(xù)時間會對受試者體重、體脂肪和其他指標(biāo)產(chǎn)生不同影響.多數(shù)研究證實，在兩種運動能量消耗相等的前提下，間歇訓(xùn)練對患者的體重、體脂、BMI等指標(biāo)的改善效果遠(yuǎn)高于持續(xù)訓(xùn)練[20-21].除外界環(huán)境、飲食習(xí)慣干擾外，可以認(rèn)為在同等能量消耗下,間歇訓(xùn)練在減輕患者體重、降低患者BMI、腰圍和臀圍等方面都優(yōu)于持續(xù)訓(xùn)練.同等能量消耗前提下，間歇訓(xùn)練相較于持續(xù)訓(xùn)練用時更短，趣味性更強，比較適合當(dāng)前的生活節(jié)奏.但身體成分不會通過短期訓(xùn)練而發(fā)生大的改變，因此不論是間歇訓(xùn)練還是持續(xù)訓(xùn)練，對于2型糖尿病患者身體成分的改善效果來說，還需要較長期的實驗驗證.

3.3 兩種運動方式對血壓水平改善的影響

美國生理學(xué)家KARPOVICH[22]首次提出“運動療法”后，很多研究都證實運動可以有效擴張血管，提高血液循環(huán)能力，減少末梢血管阻力，有效調(diào)節(jié)血壓.李冰雪等[23]研究說明，間歇訓(xùn)練能夠有效改善1～2級高血壓患者或藥物控制良好高血壓患者的血壓水平，同時還能有效改善內(nèi)皮依賴性舒張功能和動脈硬化，能夠增強患者心血管功能，降低風(fēng)險.本研究經(jīng)過12周的運動干預(yù)，在2型糖尿病受試患者的血壓改善中，其效果并不明顯.雖然本研究中兩種運動方式對2型糖尿病患者血壓都沒有很大的改善，但在運動干預(yù)期間和結(jié)束之后，與患者的溝通隨訪中患者表示，在運動期間其血壓變化幅度較小，與未曾規(guī)律運動時相比血壓穩(wěn)定性較好，一位持續(xù)訓(xùn)練組患者在干預(yù)期間停止服用血壓相關(guān)藥物.

4 結(jié)論

經(jīng)過12周運動訓(xùn)練，間歇訓(xùn)練可以較好地改善2型糖尿病患者的心肺耐力，有效降低2型糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險，對2型糖尿病患者的BMI、臀圍具有顯著的改善效果，與對照組相比能夠更好地維持患者的肌肉量，提高患者的基礎(chǔ)代謝.持續(xù)訓(xùn)練僅對2型糖尿病患者的總膽固醇具有顯著效果，其余指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義.