鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連73例

趙元綱，李珍妮，史富東，林茜文

鼻腔粘連是慢性鼻-鼻竇炎內(nèi)鏡術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，粘連后鼻腔通氣不暢、鼻竇引流受阻，對(duì)鼻腔鼻竇功能影響極大，若不及時(shí)處理會(huì)影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗。本科收集鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連有效病例73例，采取碘仿紗條隔離治療鼻腔粘連，取得了良好的臨床效果。本文對(duì)鼻腔粘連的發(fā)生原因及預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2018-01至2021-06全麻下進(jìn)行慢性鼻-鼻竇炎功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)618例，術(shù)后門(mén)診內(nèi)鏡復(fù)查隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有鼻腔粘連73例(87側(cè)鼻腔，其中單側(cè)59例，雙側(cè)14例)，占手術(shù)總例數(shù)的11.8%，其中男47例，女26例，年齡18～72歲，平均(41.5±12.4)歲。其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連49側(cè)(單側(cè)37例，雙側(cè)6例)，中鼻甲與鼻中隔粘連25側(cè)(單側(cè)17例，雙側(cè)4例)，下鼻甲與鼻中隔粘連13側(cè)(單側(cè)5例，雙側(cè)4例)。

1.2 治療方法 治療在門(mén)診進(jìn)行，鼻內(nèi)鏡下以1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片填入鼻腔2～3次進(jìn)行表面麻醉，然后以2%利多卡因1～3 ml注射于粘連處黏膜下行浸潤(rùn)麻醉。在鼻內(nèi)鏡術(shù)后1～2周的早期粘連，可用槍狀鑷持丁卡因腎上腺素薄棉片鈍性分離粘連帶；在鼻腔粘連的后期，可用中鼻甲剪刀剪開(kāi)銳性分離粘連帶，再用丁卡因腎上腺棉片填入分離后的創(chuàng)面10 ～15 min取出，充分止血和收縮粘連處黏膜，擴(kuò)大粘連面雙側(cè)間隙。73例患者已排除碘過(guò)敏史，剪取長(zhǎng)短合適的碘仿紗條填入分開(kāi)的粘連帶間隙，塞緊，充分隔離鼻腔粘連處創(chuàng)面，鼻腔噴糠酸莫米松，2噴/側(cè)，2次/d，術(shù)后未使用抗生素，10 d后復(fù)查取出填塞碘仿紗條，隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，觀(guān)察鼻腔粘連處愈合情況。

1.3 術(shù)后觀(guān)察及效果評(píng)定 全部病例均以1次性填塞隔離材料治愈為標(biāo)準(zhǔn)，鼻腔粘連解除，原粘連面上皮化正常為治愈。鼻腔填塞隔離材料移位、脫落，鼻腔粘連未改善或形成新的粘連為無(wú)效。治愈率(%)=治愈鼻腔粘連側(cè)數(shù)/鼻腔粘連總側(cè)數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果 73例(87側(cè))鼻腔粘連一次性治愈69例(81側(cè))，治愈率為93.1%。隔離材料在鼻腔內(nèi)有移位或脫出現(xiàn)象4例(6側(cè))，導(dǎo)致鼻腔再次形成新的粘連，治療無(wú)效，占6.9%。4例(6側(cè))鼻腔粘連無(wú)效病例隨訪(fǎng)期后再次采用碘仿紗條隔離治愈。

2 討 論

隨著基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，術(shù)后鼻腔粘連等并發(fā)癥有增多趨勢(shì)。羅寶珍等報(bào)道鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率為6%～7%，馬明忠等研究發(fā)現(xiàn)粘連發(fā)生率為23.8%，國(guó)外學(xué)者Gall等報(bào)道達(dá)27%。面對(duì)較高的術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率，臨床應(yīng)積極采取措施，治療和預(yù)防鼻腔粘連，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效和患者生活質(zhì)量。

2.1 鼻腔粘連的治療 鼻腔粘連發(fā)生后，在局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡鈍性或銳性分離粘連帶比較容易實(shí)現(xiàn)，選取什么樣的隔離材料隔離創(chuàng)面是治療鼻腔粘連的關(guān)鍵。在隔離材料的選擇上，許多學(xué)者進(jìn)行了探索和嘗試，方法較多，治療效果各不相同。文獻(xiàn)[7,8]使用硅膠片來(lái)隔離填塞鼻內(nèi)鏡術(shù)后創(chuàng)面，預(yù)防鼻腔粘連，取得很好療效；Uluyol使用硝酸銀燒灼中鼻甲外側(cè)面預(yù)防術(shù)后粘連，效果也很理想。紀(jì)洪濤等對(duì)40例鼻腔粘連治療中闡述，在剪開(kāi)或鈍性分離鼻腔粘連后用可的松油紗條將創(chuàng)面進(jìn)行填塞隔離，間隔2～3 d更換一次，逐漸將油紗條變薄，在3～4次換藥后可治愈。但其更換油紗條頻率高，易造成鼻腔黏膜再次損傷，粘連復(fù)發(fā)率較高。馮勇剛等使用人工生物羊膜貼敷治療鼻腔粘連，一次性治愈率為93.3%，但治療經(jīng)濟(jì)成本較高；文獻(xiàn)[12,13]選用明膠海綿作為隔離材料治療鼻腔粘連，明膠海綿吸收血液后變軟，溶解后體積縮小，易發(fā)生移位或過(guò)早脫落，導(dǎo)致患者鼻腔粘連再次形成。也有學(xué)者使用鋁箔、錫箔紙、創(chuàng)可貼、塑料卷等隔離材料治療鼻腔粘連，取得一定治療效果，但這些材料患者舒適度差，在鼻腔不易固定，有誘發(fā)鼻腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究選取碘仿紗條作為隔離材料。碘仿紗條隔離治療的優(yōu)點(diǎn)在于含有乙醚和碘仿，隔離創(chuàng)面時(shí)乙醚有局部麻醉的效果，起到止痛作用；碘仿有殺菌、抗感染、除臭、減少炎性滲出、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合作用，填塞后無(wú)需使用抗生素；碘仿紗條質(zhì)地較軟，支撐塑形作用和機(jī)械壓迫作用強(qiáng)，止血效果理想，能在鼻腔放置較長(zhǎng)時(shí)間，不易脫出，隔離創(chuàng)面效果好。碘仿紗條隔離治療的缺點(diǎn)是有刺鼻氣味，有鼻腔壓迫感和頭部悶脹感，抽取紗條時(shí)患者有一定痛苦，舒適度較差；對(duì)于碘過(guò)敏患者，碘仿紗條使用有一定局限性，這一點(diǎn)應(yīng)引起注意。

2.2 鼻腔粘連的原因和預(yù)防 分析鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生因素，在術(shù)中采取干預(yù)措施預(yù)防鼻腔粘連的發(fā)生，對(duì)減少鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連和提高療效有積極意義。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的是通過(guò)精細(xì)的技術(shù)手段清除病灶和矯正解剖異?；蜃儺悾曰謴?fù)或重建鼻腔鼻竇的通氣引流功能。術(shù)者進(jìn)行手術(shù)時(shí)器械和腎上腺素紗條反復(fù)進(jìn)出鼻腔，易擦傷鼻腔黏膜；鼻中隔偏曲矯正和下鼻甲骨折外移拓寬鼻道時(shí)，面對(duì)狹窄的操作空間，鼻中隔和下鼻甲黏膜容易被損傷；切除中鼻道和嗅裂息肉時(shí)易損傷中鼻甲內(nèi)外側(cè)黏膜；術(shù)腔填塞時(shí)未進(jìn)行黏膜保護(hù)，黏膜損傷此時(shí)也易出現(xiàn)。局限的上皮損傷對(duì)黏膜的結(jié)構(gòu)和黏液毯的連續(xù)性造成破壞，導(dǎo)致鼻腔黏膜炎性反應(yīng)的發(fā)生，黏膜充血腫脹，纖維素性滲出增多，繼而形成纖維素膜，并有大量血痂、膿痂形成，增加鼻腔粘連的機(jī)會(huì)。本研究中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁發(fā)生粘連較多，占56.3%，這與術(shù)者在開(kāi)放后組篩竇時(shí)將中鼻甲基板水平部后端切除過(guò)多有關(guān)，中鼻甲向外側(cè)移位，與鼻腔外側(cè)壁創(chuàng)面發(fā)生粘連；在矢狀位切除肥大中鼻甲或泡性中鼻甲外側(cè)部分時(shí)過(guò)多地撼動(dòng)中鼻甲，使中鼻甲向外漂移，引起中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連。鼻腔粘連發(fā)生的原因復(fù)雜多樣，與鼻腔狹窄、黏膜損傷、術(shù)中出血、中鼻甲漂移、術(shù)后鼻腔清理?yè)Q藥不及時(shí)、術(shù)腔感染、肉芽組織增生等圍術(shù)期治療處理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。在這些因素中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻腔黏膜損傷是鼻腔粘連的發(fā)病基礎(chǔ)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不夠豐富、技術(shù)不夠全面和術(shù)中操作不夠精細(xì)是鼻腔粘連產(chǎn)生的主要原因。預(yù)防鼻腔粘連的措施就是提高鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)，不斷進(jìn)行技術(shù)革新，減少術(shù)中不當(dāng)操作，保護(hù)黏膜，減輕黏膜損傷，從而降低鼻腔粘連的發(fā)生率。

綜上所述，碘仿紗條隔離治療鼻腔粘連效果良好。黏膜損傷是鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)病基礎(chǔ)，術(shù)者操作不當(dāng)是術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生的主要原因。提高鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)操作技能，加強(qiáng)圍手術(shù)期藥物治療，注意鼻腔黏膜保護(hù)，減少黏膜損傷，促進(jìn)黏膜恢復(fù)，可有效降低鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率，從而達(dá)到預(yù)防鼻腔術(shù)后粘連、降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥、提高療效的目的。