劉 平，閆亞平，張淑香

慢性淚囊炎是常見的鼻眼相關(guān)性疾病，為淚囊與鼻淚管的感染和阻塞所致。臨床多表現(xiàn)為溢淚、溢膿等癥狀，是眼科患者的常見病和多發(fā)病。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔造口術(shù)經(jīng)過鼻外切開徑路，操作較復(fù)雜，術(shù)中易出血，且損傷較大，術(shù)后易遺留顏面部瘢痕，對患者的心理造成不同程度的影響。我科近年來開展了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎，術(shù)后效果明顯，且避免了傳統(tǒng)的鼻外徑路的不足。本研究回顧性分析我院36例鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的臨床資料，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集武警特色醫(yī)學(xué)中心2013-07至2016-07收治的慢性淚囊炎患者36例，其中男10例(10眼)，女26例(26眼)，年齡23～69歲，平均(43.5±5.3)歲，病程1～22年，平均 (10.2±3.7)年。所有患者均有溢淚、溢黏液膿性分泌物、慢性結(jié)膜炎和淚囊積膿表現(xiàn)，并經(jīng)過數(shù)次淚道沖洗及淚道探通等治療，效果不理想。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔及鼻淚管情況，行淚道影像學(xué)檢查及鼻竇CT檢查，排除影響手術(shù)的嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻息肉及急性鼻竇炎癥等鼻腔疾病。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d每天給患眼生理鹽水經(jīng)淚小點(diǎn)沖洗淚囊，沖凈淚囊存積的膿液，并予氧氟沙星抗生素滴眼液滴眼。患側(cè)鼻腔予鼻噴激素輔舒良噴鼻劑，噴鼻治療。(2)手術(shù)過程：患者口插管全麻，丁卡因+腎上腺素棉片收縮患側(cè)鼻腔黏膜2次?；紓?cè)鼻腔外側(cè)壁，自中鼻甲附著處前上起，以鉤突為后界，做一黏骨膜瓣，其蒂部位于中鼻甲附著處前上，大小2.0 cm×1.5 cm，分離黏骨膜瓣向后上翻轉(zhuǎn)固定于嗅裂處。充分暴露上頜骨額突及前部淚骨。用電鉆磨出上頜骨額突及前部的淚骨，制作骨窗，顯露淡藍(lán)色淚囊壁。隨后將探針經(jīng)淚小點(diǎn)插入淚囊，并輕輕頂壓囊壁，可見膨出者，可再次確認(rèn)為淚囊壁。鉤突刀沿淚囊前壁縱行切開，并在切口上下各做一橫向切口，形成基底在后緣的淚囊黏膜瓣。并將此前膜瓣向后翻轉(zhuǎn)，使其與鉤突前緣黏膜相貼。拔除探針，經(jīng)淚小點(diǎn)行生理鹽水沖洗淚道，淚道通暢。復(fù)位鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣，使其覆蓋裸露的上頜骨額突骨面。將適宜大小的明膠海綿填壓固定淚囊壁黏膜瓣及填塞淚囊腔。(3)術(shù)后處理：術(shù)后給予全身抗生素及口服激素治療3 d，眼部點(diǎn)抗生素滴眼液，鼻部給予減充血劑及糖皮質(zhì)激素噴鼻治療。術(shù)后1周行鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔內(nèi)分泌物及血痂。同時應(yīng)用慶大霉素和地塞米松混合液行淚道沖洗，每周1次。術(shù)后第1、2周，第1、2、4、6個月分別進(jìn)行定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡檢查清理鼻腔。術(shù)后隨訪時間為6個月。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，寬敞，口緣和周圍創(chuàng)面完成上皮化，淚道沖洗通暢，淚溢和下淚小點(diǎn)流膿等癥狀消失。(2)好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，上皮化完成，但較狹窄，淚道通暢或加壓后通暢，少量淚溢。(3)無效：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口閉鎖，淚道沖洗不通暢或加壓后仍不通，癥狀無緩解?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果 36例患者均臨床隨訪觀察6個月。其中治愈28例(77.8%)，好轉(zhuǎn)6例(16.7%)，無效2例(5.6%)，總有效率為94.4%。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

淚道的慢性炎癥性疾病主要是慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞所致。其常見病因有感染、外傷、異物和結(jié)石等。臨床上大多數(shù)慢性淚囊炎患者可行非手術(shù)治療，通過淚道沖洗或淚道探通而治愈。如果慢性炎癥導(dǎo)致囊壁纖維化增生，出現(xiàn)鼻淚管阻塞無法緩解者，手術(shù)治療就是其必選治療方式。治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)術(shù)式是Toti于1904年首次開展的淚囊鼻腔造口術(shù)，該術(shù)式歷經(jīng)一百多年，目前仍是眼科治療的經(jīng)典手術(shù)，其有效率可達(dá)90%以上。鼻內(nèi)鏡手術(shù)廣泛開展后，因其良好的鼻內(nèi)照明，耳鼻喉科醫(yī)師對鼻腔內(nèi)解剖的熟悉，從而使鼻眼相關(guān)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展。

傳統(tǒng)的鼻腔淚囊鼻腔造口術(shù)是通過切開內(nèi)眥皮膚將淚囊與鼻腔經(jīng)鼻外徑路連通。該術(shù)式操作較復(fù)雜，易出血，面部損傷較大，有可能損傷內(nèi)眥韌帶引起淚腺泵功能障礙，且術(shù)后面部遺留瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)患者較難以接受。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，本文介紹的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，面部無瘢痕而影響美容等優(yōu)勢，有效率為94.4%，與傳統(tǒng)術(shù)式效果相當(dāng)，患者的接受程度較好。

鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行淚囊鼻腔造口術(shù)前，如果患者有影響該術(shù)式的其他鼻部疾病，如嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，鼻息肉，泡狀中鼻甲、鼻竇炎癥等，可以先行鼻中隔矯正、泡狀中鼻甲成形等鼻部疾病治療擴(kuò)容鼻腔，獲得良好的手術(shù)術(shù)野。去除鼻息肉，行鼻竇手術(shù)，控制鼻腔炎性反應(yīng)，防止術(shù)腔粘連，增高術(shù)后成功率。這些鼻腔、鼻竇疾病往往也是手術(shù)失敗的原因。同時，鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行淚囊鼻腔造口術(shù)后，患者需定期內(nèi)鏡隨訪，以確保手術(shù)成功率。除了定期眼科淚道沖洗，更重要的是需要鼻內(nèi)鏡下對手術(shù)造瘺口的處理和觀察。造瘺口阻塞主要是由于術(shù)后肉芽組織的增生，瘢痕形成引起的。及時將淚囊鼻腔造口處的分泌物吸出，清理痂皮、肉芽及假膜等，這些處理可以加快造瘺口的上皮化進(jìn)程。本組1例在第2個月，3例在第4個月，共4例在復(fù)查時出現(xiàn)肉芽增生堵塞造瘺口，在鼻內(nèi)鏡下清理造瘺口周圍肉芽，擴(kuò)大造口，行淚道沖洗通暢。3例后期復(fù)查未再出現(xiàn)阻塞。1例無效患者造瘺口閉鎖，建議患者需再次手術(shù)，患者放棄治療。造瘺口完全上皮化時間一般為3～10個月，平均6個月。因此，復(fù)查時間應(yīng)根據(jù)不同情況決定，一般認(rèn)為至少堅(jiān)持6個月，直到造瘺口完全上皮化后停止。另外，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后發(fā)生造瘺口閉鎖，眼科醫(yī)師一般難以再次經(jīng)鼻外徑路行手術(shù)治療，但經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可行多次修復(fù)手術(shù)。本文中另1例無效患者，再次行鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大造瘺口后治愈。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎，具有手術(shù)方法合理、面部無瘢痕、可以較好處理造瘺口病變、再通手術(shù)簡單易行等優(yōu)勢，值得在臨床中推廣應(yīng)用。