子宮肌瘤術(shù)后子宮肌壁間妊娠診治1例

鐘歡欣，崔洪銀，趙芬，俞斌

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)，杭州 310000)

一、病例資料

患者，女，33歲，G7P1，因“停經(jīng)41 d，陰道出血3 d”于2021年12月14日入院，無下腹痛、無惡心嘔吐。

患者月經(jīng)規(guī)則，有痛經(jīng)病史，人工流產(chǎn)6次、平產(chǎn)1次?；颊哂?021年1月于我院行腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)+宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)中見“子宮體左右兩側(cè)壁見白色纖維結(jié)締組織粘連，宮腔變窄，子宮前壁見直徑約6 cm肌瘤樣凸起，與子宮肌層分界欠清”，遂將其剔除，分離粘連部分，康復(fù)后出院，醫(yī)囑嚴(yán)格避孕2年后才能受孕。

患者此次自然受孕。入院查血HCG 20 805 U/L。三維彩超示：宮腔偏右側(cè)宮角近間質(zhì)部可見1.27 cm×0.77 cm×0.43 cm的暗區(qū)，內(nèi)未見明顯胚芽及心管搏動(dòng)現(xiàn)象；宮腔內(nèi)可見范圍約3.01 cm×2.42 cm×2.03 cm的雜亂回聲，子宮壁可見數(shù)個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)塊，境界欠清，較大一個(gè)位于右側(cè)壁，大小為2.36 cm×2.36 cm(圖1)。于12月15日行宮腔鏡下宮角妊娠病灶切除術(shù)+宮腔粘連分離術(shù)，宮腔內(nèi)見多量血凝塊，機(jī)化粘連，蛻膜組織厚，右側(cè)宮角部見黑色機(jī)化組織，以中號(hào)刮匙全面搔刮宮腔，刮出多量黑色血凝塊及蛻膜組織，絨毛組織似可見；宮腔形態(tài)失常，右半宮腔見多量大片白色纖維粘連，將右側(cè)宮腔不全封閉，宮腔左側(cè)形態(tài)可，以雙極電切宮腔右側(cè)白色粘連，將疤痕組織去除，分離內(nèi)膜瓣覆蓋疤痕底部，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。術(shù)后病理示“宮內(nèi)物”為分泌期子宮內(nèi)膜伴間質(zhì)樣蛻膜樣變(圖2)。

圖1 宮腔鏡術(shù)前三維彩超圖像

圖2 宮腔鏡術(shù)后宮內(nèi)物病理圖(HE ×100)

術(shù)后連續(xù)2 d復(fù)查血HCG，分別為16 670 U/L和18 223 U/L。復(fù)查陰道B超：右側(cè)宮角近間質(zhì)部可見2.05 cm×1.94 cm×1.77 cm的不均稍高回聲，內(nèi)見0.80 cm×0.28 cm的暗區(qū)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)：周邊見血流信號(hào)。子宮壁可見數(shù)個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)塊，較大一個(gè)位于右側(cè)壁，大小為2.83 cm×2.31 cm，右側(cè)卵巢囊性(黃體)，盆腔積液(圖3)。根據(jù)陰道B超結(jié)果，結(jié)合術(shù)后監(jiān)測到HCG輕微上升，考慮為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，侵入肌層可能性大，于 2021年12月17日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見右側(cè)宮角部一大小約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm子宮腺肌癥病灶樣結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，間質(zhì)部無膨大增粗(圖4A)；沿右側(cè)圓韌帶走形切開腺肌瘤至子宮肌層，深約2.0 cm處探及右側(cè)子宮肌壁間腔隙，向子宮中段延伸，寬約1 cm，未達(dá)宮腔，內(nèi)可見絨毛組織(圖4B)。遂行子宮肌層妊娠組織切除術(shù)+子宮腺肌瘤切除術(shù)+宮體甲氨蝶呤(MTX)注射術(shù)。

紅色箭頭為肌壁間妊娠組織，黃色箭頭為子宮內(nèi)膜圖3 腹腔鏡術(shù)前彩超圖像

A：箭頭示病灶結(jié)節(jié)；B：箭頭示子宮肌層內(nèi)絨毛樣組織。圖4 腹腔鏡下所見

術(shù)后病理：“子宮肌層妊娠物”為平滑肌組織及少許絨毛組織(圖5)。術(shù)后診斷：子宮肌壁間妊娠。術(shù)后1月復(fù)查血HCG，恢復(fù)正常。

二、討論

本文所報(bào)道的這例患者在一年前接受了良性無癥狀肌瘤的手術(shù)治療，且患者人工流產(chǎn)次數(shù)多，增加了以后妊娠時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如異位妊娠、宮腔粘連、胎盤粘連和妊娠子宮破裂等，故良性無癥狀肌瘤的手術(shù)治療尚有爭議[1-2]。

子宮肌壁間妊娠于1913年首次描述，是最罕見的異位妊娠亞型之一，特別是與子宮肌瘤切除術(shù)相關(guān)的病例更少見。Bannon等[3]報(bào)道了一個(gè)類似的案例：患者懷孕前2年接受了肌瘤切除術(shù)，于妊娠6周陰道出血，診斷為稽留流產(chǎn)，接受了刮宮術(shù)；病理顯示蛻膜有壞死灶和部分妊娠子宮內(nèi)膜，但未發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛；隨后進(jìn)行了經(jīng)陰道超聲和磁共振成像(MRI)檢查，診斷為壁內(nèi)妊娠；給予單劑量全身MTX，患者隨后接受腹腔鏡切除子宮肌壁內(nèi)妊娠。在該病例中，初始診斷的漏診使臨床時(shí)間線復(fù)雜化，延誤了治療時(shí)間。子宮肌壁間妊娠早期很難明確診斷，理論上血HCG聯(lián)合經(jīng)陰道彩超可對(duì)其作出初步診斷，但目前術(shù)前診斷仍十分困難[4-5]。

圖5 子宮肌層切除組織病理圖(HE ×100)

目前子宮肌壁間妊娠的病因尚不明確，可能的危險(xiǎn)因素包括子宮創(chuàng)傷、子宮腺肌癥和體外人工受精等[6]。子宮損傷可在子宮肌壁間形成竇道，受精卵則可以通過竇道植入子宮肌層。剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除手術(shù)以及刮宮術(shù)均會(huì)造成子宮損傷[7]。本案例中的患者既往人工流產(chǎn)6次、宮腔鏡手術(shù)1次、子宮肌瘤手術(shù)1次，考慮反復(fù)宮腔操作或者子宮肌瘤手術(shù)可能是其發(fā)病原因。

經(jīng)陰道超聲被認(rèn)為是診斷異位妊娠的一線成像技術(shù)，診斷準(zhǔn)確率為90.9%[8]，另一種替代成像方式——MRI的診斷準(zhǔn)確率為96%[9]。Memtsa等[10]提出了子宮肌壁間妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)未見妊娠囊，子宮肌層中可見妊娠囊，滋養(yǎng)層周圍血供豐富，四周被肌層包繞；可分為不全性子宮肌壁間妊娠(滋養(yǎng)層突破子宮內(nèi)膜-肌層界限)或完全性子宮肌壁間妊娠(完全位于子宮肌層內(nèi))，子宮角未見向外突出。在本文多報(bào)告的病例中，術(shù)前陰道B超提示宮腔偏右側(cè)宮角近間質(zhì)部小暗區(qū)，從而錯(cuò)誤判斷為宮角妊娠。錯(cuò)誤診斷的可能原因是臨床及超聲醫(yī)生對(duì)該診斷認(rèn)識(shí)不足，或者超聲圖像不典型，容易誤診為子宮肌瘤變性、子宮壁囊腫疾病等。宮腔鏡術(shù)后復(fù)查陰道B超仍示右側(cè)宮角近間質(zhì)部可見小暗區(qū)，當(dāng)時(shí)超聲醫(yī)生也未能清楚地觀察出孕囊與子宮肌層、子宮內(nèi)膜之間的關(guān)系，臨床醫(yī)生初步懷疑右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠可能，侵入肌層可能性大，最終患者行腹腔鏡探查手術(shù)，手術(shù)獲得成功。由于超聲不能清晰顯示間質(zhì)部輸卵管腔，故很難鑒別子宮肌壁間妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠。通過測量孕囊周邊肌層的厚度有助于鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠，但是對(duì)于子宮肌壁間妊娠，圍繞孕囊的肌層的厚度取決于異位的滋養(yǎng)層侵入的深度，因而超聲對(duì)兩者的鑒別有難度。建議對(duì)超聲診斷困難者可進(jìn)一步行盆腔MRI檢查，可以更準(zhǔn)確地定義妊娠囊與子宮內(nèi)膜腔的關(guān)系[11]。

目前子宮肌壁間妊娠治療的方法包括期待治療、手術(shù)切除病灶、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、全身或局部MTX給藥和子宮切除術(shù)[12]。由于該疾病的罕見性，因此沒有單一的普遍性子宮肌壁間妊娠的治療方法。對(duì)于早期診斷、尚未出現(xiàn)子宮破裂的病例，可采取期待治療或藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠采用藥物治療成功的中位孕齡均小于8周，但存在治療周期長、治療失敗最終轉(zhuǎn)手術(shù)可能[9]。手術(shù)可以選擇通過腹腔鏡或開腹下切除肌壁間妊娠病灶或者子宮切除。臨床診斷不明確的病例中，宮腔鏡可能是一種非侵入性的方式來排除宮角妊娠[13-14]。在本病例中，我們用宮腹腔鏡手術(shù)成功地確診了1例子宮肌壁間妊娠。從宮腔鏡中我們沒有看到明顯孕囊，右側(cè)輸卵管開口因粘連未見，這對(duì)術(shù)后診斷及決策存在一定干擾。在腹腔鏡檢查過程中，我們切開右側(cè)宮角部腺肌瘤至子宮肌層，深約2.0 cm處探及右側(cè)子宮肌壁間腔隙，寬約1 cm，未達(dá)宮腔，內(nèi)可見絨毛組織，故診斷為肌壁間妊娠。因此，我們建議如果成像技術(shù)能夠識(shí)別孕囊和宮腔的竇道，宮腔鏡手術(shù)可能是更好的選擇。然而，治療方案往往會(huì)因壁內(nèi)妊娠位置、子宮肌層受累范圍、患者孕齡、生存能力、患者保留妊娠的愿望和未來生育的愿望而有所不同[15]。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠是一種罕見的異位妊娠，本文探討了罕見子宮肌壁間妊娠可能帶來的一些診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。既往任何導(dǎo)致子宮損傷的因素都可能會(huì)增加生育并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括子宮肌壁間妊娠，因此，具有已知風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)在懷孕早期尋求醫(yī)療咨詢。經(jīng)陰道超聲對(duì)于子宮肌壁間妊娠的診斷起著關(guān)鍵作用，MRI也提高了診斷的準(zhǔn)確性?？傮w而言，診斷和治療應(yīng)個(gè)體化，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)不能只局限在常見病上，應(yīng)多積累罕見病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，為患者第一時(shí)間提供最佳的治療方案。