符宇，沈曉婷，陳東嘉，言妮蔚，揭慧英，周燦權(quán)*

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海口 570102；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510800)

1978年，第一例人類試管嬰兒在英國(guó)誕生，隨后1983年Trounson和Mohr在《自然》期刊上報(bào)道了人類第一例凍融胚胎移植(FET)成功獲得臨床妊娠的案例，從此拉開(kāi)了FET的序幕[1]。與新鮮周期胚胎移植相比，F(xiàn)ET能夠顯著降低卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，減少新鮮周期控制性促排卵(COH)過(guò)程中超生理水平的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及子代的不利影響，增加子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性。同時(shí)，F(xiàn)ET技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展使新鮮周期中剩余的胚胎或者卵子得以充分利用，盡可能地減少患者再次進(jìn)行COH的次數(shù)，從而減輕患者助孕治療的痛苦及降低總療程費(fèi)用[2]。因此，F(xiàn)ET不僅減輕了患者的身心壓力，同時(shí)也減輕其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著冷凍保存技術(shù)及FET活產(chǎn)率的不斷提高，F(xiàn)ET在全球范圍內(nèi)的應(yīng)用日益廣泛[3-5]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)輔助生殖技術(shù)最新數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，我國(guó)FET周期數(shù)呈逐年遞增的趨勢(shì)，2018年年度FET周期數(shù)高達(dá)254 012個(gè)，是鮮胚移植周期數(shù)的1.73倍[6]。

成功妊娠的兩個(gè)必備條件是發(fā)育正常的整倍體胚胎和具有良好容受性的子宮內(nèi)膜，以及兩者之間的同步性[7]。因此，如何進(jìn)行FET的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)外臨床上FET最常用的兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是自然周期方案(natural cycle，NC)和激素替代周期(hormone replacement treatment，HRT)方案。在輔助生殖技術(shù)(ART)發(fā)展初期，成功率較低的情況下，對(duì)于FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇主要著眼于哪種方案可以獲得更高的妊娠率。隨著ART不斷進(jìn)步及成熟，這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題不應(yīng)該簡(jiǎn)單地簡(jiǎn)化為“哪一種方案會(huì)獲得更高的妊娠率”，而是“哪種方案會(huì)獲得最好的妊娠率，同時(shí)擁有最安全的母胎結(jié)局”。

本文綜述兩種主流的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(NC方案和HRT方案)的優(yōu)缺點(diǎn)、有效性及安全性，以期更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師為FET患者提供個(gè)體化的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

一、NC方案和HRT方案的優(yōu)缺點(diǎn)

NC方案和HRT方案是FET周期中最常用的兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。NC方案主要適用于有規(guī)律排卵的患者，其子宮內(nèi)膜發(fā)育均由自身內(nèi)源性激素調(diào)控(不使用外源性藥物進(jìn)行調(diào)控)，主要通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)卵泡的自然生長(zhǎng)，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到一定大小后，通過(guò)排卵試紙或/和抽血監(jiān)測(cè)血清LH峰，根據(jù)排卵時(shí)間和胚胎培養(yǎng)天數(shù)確定胚胎移植時(shí)間[2]。HRT方案多用于排卵障礙、內(nèi)膜薄及卵巢功能減退的患者，通過(guò)使用外源性雌激素(E2)及孕激素(P)調(diào)控子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化，根據(jù)胚胎培養(yǎng)的天數(shù)確定胚胎移植的時(shí)間[8]。

然而，盡管是規(guī)律排卵的患者，NC方案并不一定是臨床醫(yī)生的首選。英國(guó)一項(xiàng)收集了64個(gè)生殖中心數(shù)據(jù)的調(diào)查研究顯示，對(duì)于規(guī)律排卵的患者，69%的醫(yī)生更傾向于選擇HRT方案，僅26%的醫(yī)生傾向于選擇NC方案[3]。主要原因是HRT方案更方便，胚胎移植的時(shí)間可控性和靈活性更強(qiáng)。HRT方案不受月經(jīng)周期的影響，B超監(jiān)測(cè)次數(shù)較少，同時(shí)周期取消率低[9]。相反，NC方案的患者需進(jìn)行頻繁的B超監(jiān)測(cè)，容易出現(xiàn)因無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)、卵泡黃素化或子宮內(nèi)膜薄等原因而取消周期，因此其周期取消率較高。NC方案的優(yōu)點(diǎn)是用藥較少，更接近自然受孕過(guò)程，而HRT方案用藥較多，費(fèi)用較高，患者不僅承受更大的身體壓力，同時(shí)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重[10]。

二、兩種方案的有效性評(píng)價(jià)

迄今為止，關(guān)于FET周期最佳的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案尚存在爭(zhēng)議。盡管國(guó)內(nèi)外已發(fā)表大量的相關(guān)研究，但目前相關(guān)的研究主要是回顧性分析，尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。已發(fā)表的研究結(jié)果不一，各項(xiàng)研究針對(duì)不同的研究側(cè)重點(diǎn)對(duì)NC方案和HRT方案的有效性和安全性進(jìn)行比較。

既往關(guān)于FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比較的研究中，大部分學(xué)者認(rèn)為NC方案和HRT方案在活產(chǎn)率和臨床妊娠率方面無(wú)明顯差異。2017年Cochrane全球權(quán)威數(shù)據(jù)[11]顯示，尚無(wú)比較NC方案與HRT方案活產(chǎn)率的RCT研究數(shù)據(jù)；在臨床妊娠率方面，其僅納入一項(xiàng)100個(gè)樣本量的低質(zhì)量證據(jù)，該研究顯示NC方案和HRT方案臨床妊娠率方面并無(wú)顯著差異[OR1.06，95%CI(0.40，2.80)]。一項(xiàng)英國(guó)牛津大學(xué)的小樣本RCT預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于年齡<40歲且有規(guī)律排卵的患者，NC組和HRT組的活產(chǎn)率、臨床妊娠率、種植率和多胎率均無(wú)顯著差異，后續(xù)需大樣本的RCT研究驗(yàn)證該結(jié)論[12]。Givens等[13]回顧性分析了1 677個(gè)FET周期，包含了自卵FET周期和供卵FET周期，研究結(jié)果表明，無(wú)論是自卵患者還是供卵患者，NC方案和HRT方案的活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異。Cardellicchio等[14]回顧性分析251個(gè)囊胚移植的FET周期，研究結(jié)果與前幾個(gè)研究一致，認(rèn)為NC方案和HRT方案在活產(chǎn)率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率方面均無(wú)顯著差異。Liu等[15]針對(duì)高齡人群(年齡≥38歲)的回顧性研究也得出了一致的結(jié)論，其研究結(jié)果提示兩種方案在高齡人群中的活產(chǎn)率、臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異。李為玉等[16]通過(guò)回顧性分析胚胎植入前非整倍體遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT-A)單囊胚移植的436個(gè)FET周期，研究結(jié)果顯示NC組和HRT組在HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率方面均無(wú)顯著差異。本課題組回顧性分析3 400個(gè)單囊胚移植的PGT-FET周期，研究結(jié)果顯示NC方案和HRT方案在臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率方面均無(wú)顯著差異[17]。

有部分學(xué)者認(rèn)為NC方案在活產(chǎn)率和臨床妊娠率方面優(yōu)于HRT方案。Liu等[18]納入745例月經(jīng)周期規(guī)律(周期25～35 d)的年輕女性(20～35歲)，回顧性分析NC方案與HRT方案后發(fā)現(xiàn)，NC組活產(chǎn)率顯著高于HRT組(61.73% vs. 55.11%，P=0.033)。該研究排除年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕類型、不孕年限、多囊卵巢綜合征、獲卵數(shù)等混雜因素后，仍發(fā)現(xiàn)HRT組活產(chǎn)率顯著低于NC組[OR0.76，95%CI(0.59，0.98)]。同時(shí)，該研究結(jié)果顯示NC組流產(chǎn)率顯著低于HRT組(8.73% vs. 13.69%，P=0.034)，而異位妊娠率、早產(chǎn)率、胎兒出生體重方面兩種方案無(wú)顯著差異。其余數(shù)個(gè)回顧性研究結(jié)果雖均提示NC組臨床妊娠率顯著高于HRT組，但均缺乏活產(chǎn)率的數(shù)據(jù)。Morozov等[19]回顧性分析了242個(gè)FET周期，研究結(jié)果提示NC組臨床妊娠率顯著高于HRT組(36.76% vs. 22.99%，P<0.05)，并且NC組的子宮內(nèi)膜厚度較HRT組厚[(9.95±0.26)mm vs.(8.89±0.14)mm，P<0.05]。Chang等[20]回顧性分析了648個(gè)囊胚FET周期，研究結(jié)果顯示NC組的臨床妊娠率顯著高于HRT組(41.9% vs. 30.4%，P<0.05)，生化妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率方面兩種方案并無(wú)顯著差異；該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組較HRT組內(nèi)膜更厚[(9.7±2.0)mm vs.(9.4±2.0)mm，P<0.001]。Levron等[21]回顧性分析了1 235個(gè)FET周期，結(jié)果提示NC組臨床妊娠率(12.91%)明顯高于HRT組(8.47%)。值得注意的是，該研究與前兩項(xiàng)研究一致，同樣發(fā)現(xiàn)NC組子宮內(nèi)膜厚度較HRT組厚。為進(jìn)一步探討子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠之間的關(guān)系，Zhao等[22]回顧性分析了3 319例IVF-ET患者的數(shù)據(jù)，該研究結(jié)果表明，臨床妊娠率和種植率隨子宮內(nèi)膜厚度的增加而增高，妊娠組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度明顯比未妊娠組厚[(11.0±2.2)mm vs.(10.3±2.2)mm，P<0.001]。

目前僅一項(xiàng)回顧性研究顯示HRT方案FET臨床妊娠率高于NC方案：Zheng等[23]回顧性分析了5 414個(gè)FET周期，研究結(jié)果顯示HRT組臨床妊娠率較NC組高，但兩組活產(chǎn)率無(wú)明顯差異；同時(shí)，該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組子宮內(nèi)膜厚度[(10.4±4.20)mm]較HRT組[(9.0±2.1)mm]更厚。

三、兩種方案的安全性評(píng)價(jià)

隨著ART蓬勃發(fā)展，成功率已穩(wěn)步提升并達(dá)到令人滿意的高度。FET子宮內(nèi)膜方案的選擇也已從“獲得更高的妊娠率”發(fā)展到“獲得最好的妊娠率，同時(shí)擁有最安全的母胎結(jié)局”。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注FET母胎結(jié)局相關(guān)的安全性問(wèn)題并展開(kāi)相關(guān)研究。

如何盡可能降低助孕后的流產(chǎn)率一直是輔助生殖領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。一項(xiàng)芬蘭的研究，共納入3 330個(gè)首次妊娠周期，其中2 198個(gè)鮮胚移植周期、666個(gè)NC-FET周期、466個(gè)HRT-FET周期。研究結(jié)果顯示，HRT-FET周期的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較NC-FET周期高，HRT-FET周期發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是鮮胚移植周期的1.7倍，而NC-FET周期發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與鮮胚移植周期無(wú)顯著差異[24]。Cerrillo等[25]報(bào)道了一項(xiàng)西班牙的RCT研究，共納入570個(gè)FET周期，研究結(jié)果表明HRT方案的流產(chǎn)率(21.2%)顯著高于NC組(12.9%)。一項(xiàng)納入了4 470個(gè)FET周期的北歐多中心回顧性研究結(jié)果表明，HRT組的總?cè)焉飦G失率(41.5%)明顯高于NC組(22.4%)，不論是確認(rèn)臨床妊娠前的早期妊娠丟失或確認(rèn)臨床妊娠后的臨床妊娠丟失，HRT組均顯著高于NC組[26]。

異位妊娠的發(fā)生率同樣是ART受孕后評(píng)價(jià)母胎結(jié)局安全性的重要指標(biāo)。Liu等[27]回顧性分析了17 244個(gè)FET周期，利用多因素回歸分析，得出子宮內(nèi)膜厚度是FET周期異位妊娠發(fā)生的獨(dú)立影響因素的結(jié)論。該研究表明，異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著子宮內(nèi)膜厚度的降低而增高；與內(nèi)膜厚度14 mm組相比，10～10.9 mm組、8～9.9 mm組、內(nèi)膜<8 mm組異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別有不同程度地增高。Rombauts等[28]同樣得出了子宮內(nèi)膜厚度是異位妊娠發(fā)生的獨(dú)立影響因素的結(jié)論，認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度可能是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要因素，從而影響異位妊娠的發(fā)生率。并且，該研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度<9 mm組異位妊娠發(fā)生率是>12 mm組的4倍。值得注意的是，多個(gè)研究[19-21，23]均表明在FET周期中使用HRT方案的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于NC方案。Zhang等[29]探討了子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案與異位妊娠的關(guān)系，共納入4 034個(gè)FET周期(包含2 198個(gè)NC周期和1 836個(gè)HRT周期)，研究結(jié)果表明HRT組的異位妊娠率(3.31%)明顯高于NC組(1.46%)；Liu等[27]的回顧性分析結(jié)果也顯示HRT組發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)是NC組的2.25倍。

如何盡可能降低或避免妊娠并發(fā)癥的發(fā)生是輔助生殖領(lǐng)域?qū)W者的共同目標(biāo)。陳子江院士團(tuán)隊(duì)報(bào)道的一項(xiàng)多中心RCT研究顯示，相較于新鮮單囊胚移植，F(xiàn)ET單囊胚移植可以顯著提高單胎活產(chǎn)率[30]；同時(shí)，該研究結(jié)果表明，F(xiàn)ET周期子癇前期的發(fā)生率較鮮胚移植顯著增高[3.1% vs. 1.0%；RR3.13，95%CI(1.06，9.30)，P=0.029]。Maheshwari等[31]納入了26個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果提示，與鮮胚移植相比，F(xiàn)ET后妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)小于胎齡兒和低出生體重嬰兒的出生風(fēng)險(xiǎn)也降低，但發(fā)生妊娠高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。另一項(xiàng)納入了31個(gè)研究的薈萃分析(包括427 501個(gè)新鮮周期和257 949個(gè)FET周期)同樣表明FET組可能會(huì)增加妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)[RR1.44，95%CI(1.16，1.78)，P<0.001][32]。以上幾個(gè)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證實(shí)FET周期相較于鮮胚移植周期增加了妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但未闡明不同的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是否會(huì)影響FET周期發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[30-33]。

Ginstr?m Ernstad等[34]進(jìn)一步研究探索了不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響，共納入9 726個(gè)FET周期的單胎活產(chǎn)病例，其中6 297個(gè)NC周期、1 983個(gè)COS周期和1 446個(gè)HRT周期，研究結(jié)果顯示，相較于NC組和COS組，HRT組妊娠高血壓的發(fā)生率顯著增加；同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)HRT組剖宮產(chǎn)率有所增加，而前置胎盤率和胎盤早剝率方面三組間并無(wú)顯著差異。吳靜等[35]回顧性分析了通過(guò)FET獲得單胎活產(chǎn)的976個(gè)周期，比較NC方案和HRT方案的圍產(chǎn)結(jié)局，結(jié)果提示，相較于HRT方案，NC方案患者的單胎子代巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生率更低，圍產(chǎn)期結(jié)局更好。本課題組回顧性分析了3 400個(gè)單囊胚PGT-FET周期，比較NC方案和HRT方案的安全性，研究結(jié)果顯示，相較于NC組，HRT組的剖宮產(chǎn)率(64.7% vs. 51.9%，P<0.001)、妊娠并發(fā)癥率(20.2% vs. 13.8%，P=0.003)均明顯增高[17]。一項(xiàng)觀察性前瞻性隊(duì)列研究[37]首次報(bào)道了HRT-FET與NC-FET的子癇前期的發(fā)生率，該研究校正了年齡、BMI、是否有高血壓病史、是否糖尿病(包括妊娠前和妊娠期)、多囊卵巢綜合征等混雜因素后進(jìn)行回歸分析，研究結(jié)果表明HRT組子癇前期的發(fā)生率顯著增高[OR2.73，95%CI(1.14，6.49)]。有學(xué)者進(jìn)一步探討了HRT方案增加妊娠期高血壓的原因，認(rèn)為可能的原因是HRT-FET周期的妊娠過(guò)程中缺乏黃體[36]。由于HRT-FET周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備利用了外源性E2和P進(jìn)行調(diào)控，排卵被抑制，從而導(dǎo)致缺乏黃體。黃體不僅產(chǎn)生E2和P，而且還產(chǎn)生血管活性產(chǎn)物，如松弛素和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，這些血管活性物質(zhì)對(duì)于母體心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用。因此，HRT-FET患者因黃體的缺乏可能致循環(huán)系統(tǒng)在妊娠早期受損，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓等不良的妊娠結(jié)局。未來(lái)需更多的研究去探討這一問(wèn)題。

四、小結(jié)

FET技術(shù)在全球范圍內(nèi)的應(yīng)用日益廣泛，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案與妊娠并發(fā)癥之間可能存在相關(guān)性，因此確定“最佳”的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案變得愈發(fā)重要。FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇不僅需要關(guān)注臨床妊娠率，還需關(guān)注該方案對(duì)患者妊娠期間可能產(chǎn)生的不良影響。然而，目前尚缺乏比較不同F(xiàn)ET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的RCT研究。最新發(fā)表的數(shù)據(jù)表明外源性激素的應(yīng)用導(dǎo)致HRT-FET患者排卵被抑制，黃體的缺乏使患者的循環(huán)系統(tǒng)在妊娠早期可能受損，導(dǎo)致諸如妊娠期高血壓等不良妊娠結(jié)局。因此，未來(lái)迫切需要科學(xué)的RCT研究去證實(shí)NC-FET并不遜于 HRT-FET，甚至更有利于母體和胎兒的健康結(jié)局。期待未來(lái)有更多的研究可以更好地指導(dǎo)臨床工作，使患者獲益最大化。