夏 冰

遼寧省莊河市中心醫(yī)院胸外科，遼寧莊河 116400

自發(fā)性氣胸合并肺大皰是呼吸系統(tǒng)高危急癥，患者以合并有慢性支氣管炎、 肺氣腫等疾病的男性居多，發(fā)病機(jī)制為多因素（以疾病、劇烈運(yùn)動等為主）影響下，肺表面肺大皰破裂，肺部、支氣管中的空氣經(jīng)此向胸膜腔逸散。合并癥危險程度較高，患者多突發(fā)胸痛，伴氣促、胸悶，且病癥會迅速發(fā)展，導(dǎo)致患者呼吸困難和交換氣功能受限，嚴(yán)重者甚至因此死亡。胸腔鏡手術(shù)是合并癥的主要微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)速度快的等優(yōu)點，隨著該術(shù)式逐漸普及，微創(chuàng)器械的更新優(yōu)化可滿足手術(shù)醫(yī)生對于視野和操作的需求，加上患者對于手術(shù)兼顧療效和美觀度的需求度提升，單孔胸腔鏡下切除術(shù)的實施率不斷提高。本研究比較單孔胸腔鏡下切除術(shù)、三孔胸腔鏡下切除術(shù)對于自發(fā)性氣胸合并肺大皰的手術(shù)效果及安全性，旨在分析單孔胸腔鏡下切除術(shù)對合并癥患者的治療優(yōu)勢，為合并癥患者的治療提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月莊河市中心醫(yī)院收治的自發(fā)性氣胸并肺大皰80 例的臨床資料， 采用信封法分組， 將其分為單孔組和三孔組，各40 例。單孔組中，男29 例，女11 例；平均（49.5±2.6）歲；左側(cè)灶19 例，右側(cè)灶21 例；首發(fā)30 例，復(fù)發(fā)10 例。三孔組共40 例，男27 例，女13 例；平均（49.7±2.5）歲；左側(cè)灶17 例，右側(cè)灶23 例；首發(fā)28 例，復(fù)發(fā)12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢測及術(shù)后（肺復(fù)張后）病理確診肺大皰；②無肺大皰（肺組織）手術(shù)史；③非重大創(chuàng)傷，經(jīng)引流存在漏氣情況＞3 d；④單側(cè)病灶。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺腫瘤、凝血功能障礙；②存在胸腔內(nèi)廣泛粘連（積液、縱膈）者；③其他原因（炎癥、腫瘤、外傷）發(fā)生氣胸；④無法配合者。 本研究經(jīng)莊河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：ZHCH20170800057），所有參與研究者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均行靜息復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管通氣和健側(cè)肺通氣。

單孔組患者手術(shù)時根據(jù)健患側(cè)選擇健側(cè)臥位，暴露患側(cè)腋下：①取中線，于第4 或第5 肋間切口（3～5 cm），并相應(yīng)置入胸腔鏡（奧林巴斯OLYMPUS，型號：WA4KL130），結(jié)合術(shù)前檢查記錄，探查肺大皰病灶，并觀察病灶（大小、位置、與周圍組織關(guān)系、是否有胸膜粘連及積液）。②明確病變部位后，將腔鏡拉向另一側(cè)，在保留視野的前提下為手術(shù)器具留出充分的操作空間。 ③單枚型肺大皰，用卵圓鉗將肺大皰組織提起， 并放入直線切割縫合器沿基底部完整切除肺大皰，簇團(tuán)狀肺大皰處理方法一致。④巨型肺大皰，需先切開，并用電刀從基底部將病灶逐一切除，切除緣需超出正常組織3 mm， 并用美國強(qiáng)生公司提供的普理靈（prolene）不可吸收縫合線3/0 行間斷縫合創(chuàng)面，防止漏氣。⑤小型多發(fā)病灶，采用結(jié)扎方法，從肺大皰基底部正常組織處將肺大皰進(jìn)行雙重結(jié)扎，體積偏小的肺大皰可直接應(yīng)用電凝鉤燒灼處理。⑥完成切除和凝血后，以溫生理鹽水灌注膨肺，確定是否漏氣，并在確定肺復(fù)張后放置引流管，與水瓶連接，縫合并做消毒處理。 ⑦定時檢查引流量和漏氣情況，若無漏氣且引流量不高于50 ml 則夾閉引管24 h。

三孔組患者則采用三孔胸腔鏡下切除術(shù)， 麻醉、通氣、臥位以及主操作孔與單孔組一致，并在腋中線第7 肋間， 腋后線第4～6 肋間開觀察孔與副操作孔，肺大皰病灶的切除方式，根據(jù)病灶癥型進(jìn)行針對性切除，引流管設(shè)置方式，術(shù)后觀察方式、處理措施與單孔組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)及住院時間。②統(tǒng)計單孔組、三孔組并發(fā)癥發(fā)生率（切口麻木、感染、肺水腫、心律失常、胸痛等）以及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。③比較單孔組、三孔組術(shù)前、術(shù)后1 周血清白細(xì)胞（white blood cell，WBC）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化。 抽取晨間靜脈血，在離心和低溫靜置后，以ELISA 檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

單孔組術(shù)中出血量少于三孔組，且手術(shù)時間、住院時間短于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)療效的比較（±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

單孔組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清WBC、CRP 水平的比較

兩組患者術(shù)后血清WBC、CRP 水平高于本組術(shù)前，單孔組血清WBC、CRP 水平低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清WBC、CRP 水平的比較（±s）

3 討論

自發(fā)性氣胸合并肺大皰是高危急性病癥，發(fā)病患者肺和支氣管等組織中的空氣會迅速填充至胸膜腔內(nèi)，引發(fā)肺復(fù)張異常和通換氣功能降低等一系列高危癥狀， 會在短時間內(nèi)對患者的生命安全造成負(fù)面影響，因此及時開展治療手術(shù)具有必要性。

由于患者自身病癥的特殊性（先天性或繼發(fā)性肺大皰），臟器功能相對較差，肺功能并不理想，因此對于治療手術(shù)的損傷程度、恢復(fù)效率和安全性均具有較高的要求，因此創(chuàng)傷較大的常規(guī)開胸手術(shù)目前已逐漸被胸腔鏡下手術(shù)取代。 而隨著胸腔鏡下手術(shù)的應(yīng)用率不斷提高，該術(shù)式的操作孔逐漸減少，三孔、單操作孔（雙孔）、 單孔等術(shù)式均在相關(guān)研究中有良好的反饋，三孔胸腔鏡下切除術(shù)推廣最久，術(shù)式包括觀察孔和主副操作孔，優(yōu)點在于視野清晰，方便操作，但缺點則在于三處創(chuàng)口位置多位于血供充足的組織附近，整個手術(shù)過程中，創(chuàng)口相關(guān)組織會因打開、關(guān)閉創(chuàng)口以及術(shù)中操作的影響， 導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增多，并且處理出血以及更多的創(chuàng)口開關(guān)會增加手術(shù)時間，而單孔胸腔鏡下切除術(shù)將操作孔和觀察孔合一，僅在肋間開口一處，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，對于機(jī)體組織造成影響小，出血量可得到有效控制，處理時間也相應(yīng)減少，手術(shù)時間因此縮短，而受機(jī)體損傷較輕、組織出血量少等因素影響， 患者術(shù)后恢復(fù)負(fù)面影響因素少，并發(fā)癥發(fā)生率能夠得到控制。本研究結(jié)果也顯示，單孔組術(shù)中出血量少于三孔組，手術(shù)時間、住院時間短于三孔組，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

另外，創(chuàng)傷增多會對周圍神經(jīng)造成壓迫，創(chuàng)口周圍組織也會相應(yīng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，減少創(chuàng)口有助于控制術(shù)后炎癥的發(fā)展速度，避免血清CRP、WBC 水平迅速提升。 由于三孔、單孔胸腔鏡下切除術(shù)均會對機(jī)體造成損傷， 因此患者術(shù)后必然會發(fā)生炎癥因子升高。但單孔胸腔鏡下切除術(shù)僅有一處創(chuàng)口，造成的創(chuàng)傷較小，對巨噬細(xì)胞系統(tǒng)造成刺激相對較小，能更好地控制中性粒細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞對炎癥因子的釋放速度，因此單孔組炎癥因子水平較三孔組顯著更低。 本研究結(jié)果也顯示，兩組患者術(shù)后血清WBC、CRP 水平高于本組術(shù)前， 單孔組血清WBC、CRP 水平低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 與此同時，由于受創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。 而且實施單孔胸腔鏡下切除術(shù)的患者術(shù)后肺復(fù)張良好，能夠在一定程度上減少肺間質(zhì)滲出，使得術(shù)后引流量相對較小。 故單孔組患者恢復(fù)效率更高，恢復(fù)速度更快，住院時間較三孔組顯著縮短。 但需注意單孔胸腔鏡手術(shù)只有一個操作孔，不能像常規(guī)胸腔鏡手術(shù)一樣經(jīng)觀察孔探查肺大皰的位置和明確其切除位置，故在術(shù)前需進(jìn)行胸CT 以確定病灶切除位置。同時還可以利用切口保護(hù)套對操作孔進(jìn)行牽開固定處理，以減少手術(shù)器械操作對術(shù)野的干擾，保證單孔手術(shù)的有效性和安全性。

綜上所述，胸腔鏡下切除術(shù)對自發(fā)性氣胸合并肺大皰的切除效果顯著，其中單孔胸腔鏡下切除術(shù)的療效、康復(fù)效率以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于三孔胸腔鏡下切除術(shù)，更值得進(jìn)一步普及推廣。