黃 霽 王衛(wèi)星 程 顯

江西省九江市婦幼保健院婦一科，江西九江 332000

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是各種病因綜合作用下導致的盆底支持結構薄弱或缺損，進而引起正常解剖位置的盆腔器官出現(xiàn)移位，同時引發(fā)患者其他盆底器官功能及其張力的降低。POP 在人群中的發(fā)病率高達40%，隨著人口老齡化，發(fā)病率將繼續(xù)上升，臨床上主要表現(xiàn)有外陰腫物脫出、排尿及排便困難、部分患者發(fā)生壓力性尿失禁（stress urinary incon-tinence，SUI）等，不同程度影響著生活質量。當前手術是治療中重度POP 的重要方式， 其中陰式全子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術仍是臨床治療POP 的經(jīng)典術式， 該術式經(jīng)自然腔隙利用自體組織進行修復，陰道因喪失韌帶筋膜組織的支撐，使陰道頂端脫垂的復發(fā)率增高，對生活質量產(chǎn)生一定的影響。 本研究選取九江市婦幼保健院因POP 進行手術治療的112 例患者， 比較自裁網(wǎng)片腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術與傳統(tǒng)陰式全子宮切除術聯(lián)合陰道前后壁修補術兩種手術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年9月至2021年6月九江市婦幼保健院收治的112 例POP 患者作為研究對象，按照不同手術方式分為觀察組（62 例）與對照組（50 例）。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，倫理批號（LLSC-2020-49）；術前充分與患者溝通后知情同意選擇不同術式。 納入標準：①術前均運用1995年國際尿控協(xié)會POP 分期（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）， 診斷需含中POP Ⅱ～Ⅳ度；②同時合并陰道前后壁不同程度的脫垂；③觀察組患者無腹腔鏡手術禁忌證；④對照組患者無合并其他盆腔疾病需行手術治療。排除標準：①婦科惡性腫瘤及已進行了放化療患者；②合并嚴重的肺部、腦部、心臟、肝臟、膽囊、腎臟等器官內、外科疾病患者。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.2 手術方法

觀察組行自裁網(wǎng)片腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術，對照組行傳統(tǒng)陰式全子宮切除術聯(lián)合陰道前后壁修補術。 對于同時合并SUI 患者，兩組均行了經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術（transobturatortension-free vaginal tape，TVT-O）。

觀察組施行自裁網(wǎng)片腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術：腹腔鏡全子宮切除術后自行裁剪聚丙烯網(wǎng)片（德國pfm 醫(yī)療集團titanium 分公司TiLOOP Mesh 盆底修補網(wǎng)：15 cm×10 cm） 進行陰道骶骨固定術。具體步驟：靜脈全麻+氣管插管成功后，膀胱截石位，消毒手術野并鋪巾，臍上緣1.0 cm 橫切口置入trocar，維持氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左、右下腹、臍上緣偏左置入0.5 cm、0.5 cm、0.5 cm trocar。探查盆腹腔情況，合并有卵巢腫瘤、腸管粘連等先行處理。經(jīng)陰道放置舉宮器，行全子宮切除術。術中根據(jù)陰道前壁脫垂程度分離膀胱陰道間隙。 將患者向左側傾斜30°，于右側直腸旁骶岬表面平坦區(qū)域前切開后腹膜約2～3 cm，用無損傷鉗引導沿右側骶韌帶向下延長后腹膜隧道，直至陰道頂端。根據(jù)陰道前壁脫垂程度，裁剪網(wǎng)片（7 形：前壁約5 cm×6 cm，壁端約2 cm×9 cm）后，用1/0 免打結可吸收縫合線連續(xù)縫合網(wǎng)片一端于陰道前壁及陰道頂端。將網(wǎng)片骶骨葉從后腹膜隧道處穿出至骶峽前， 上舉陰道，網(wǎng)片處于無張力狀態(tài)，修剪多余網(wǎng)片長度后，另一端用1-0 不吸收愛惜康線縫合2 針固定于S水平骶岬上方前縱韌帶及骨膜上， 保持陰道殘端距處女膜約8～9 cm。 用3/0 免打結可吸收縫合線連續(xù)縫合關閉直腸右側后腹膜切口及盆底腹膜切口，將網(wǎng)片完全留置于腹膜后。 再次消毒陰道，兩把組織鉗分別鉗夾雙側小陰唇，合攏后陰道口容二指松，生理鹽水注射于會陰體及陰道后壁黏膜下，切開會陰體陳舊性瘢痕，根據(jù)后壁脫垂程度鈍性分離陰道直腸筋膜層，三角形切口剪除富余陰道黏膜組織，確認肛提肌，緊縮縫合直腸筋膜，2/0 可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁與會陰體。

對照組施行傳統(tǒng)陰式全子宮切除術聯(lián)合陰道前后壁修補術。 具體步驟按照婦科手術學圖譜施行。 預防性使用抗生素24～48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、 術后陰道長度， 以及術后12 個月POP-Q 各位點（Aa、Ba、C、Ap、Bp） 定量值評估手術安全可行性以及術后盆底解剖結構改善情況。 并對兩組患者分別行術前、術后6 個月盆底功能障礙問卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）和POP/尿失禁性生活問卷（pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）問卷評分。 PFDI-20 問卷從膀胱、 腸道和盆腔的癥狀來評價盆底功能改善狀況，總分0～300 分，分值越高，患者的生活質量越差；PISQ-12 問卷從生理、情感、性伴侶三方面來評價性生活質量，總分0～48分，分值越高，性生活質量越高。

兩組患者均進行了1年的隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后陰道長度的比較

觀察組的手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的術后陰道長度長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術情況的比較（±s）

2.2 兩組患者術后12 個月POP-Q 各位點定量值的比較

112 例患者術后盆腔解剖恢復均較好，兩組患者的術后12 個月位點Aa、Ba、Ap、Bp 定量值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的術后12 個月位點C定量值高于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后12 個月POP-Q 各位點定量值的比較（cm，±s）

2.3 兩組患者術前、術后生活質量評估的比較

兩組患者術前的PFDI-20 和PISQ-12 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后6 個月PFDI-20 評分低于術前，PISQ-12 評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組PFDI-20 評分低于對照組，PISQ-12 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術前、術后6 個月PFDI-20 和PISQ-12 評分的比較（分，±s）

2.4 兩組手術并發(fā)癥和復發(fā)率比較

觀察組術后出現(xiàn)并發(fā)癥共4 例（4/62，6.5%），包括腰骶墜痛1 例，會陰部疼痛1 例，肺炎1 例，網(wǎng)片暴露1 例。 對照組術后出現(xiàn)并發(fā)癥共11 例（11/50，20%），包括會陰部疼痛3 例，尿潴留1 例，尿路感染1 例，性交痛5 例，肺炎1 例。 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.328，P＜0.05）。 觀察組無復發(fā)病例，對照組復發(fā)病例4 例（4/50）。 觀察組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.716，P＜0.05）。

3 討論

POP 指支持盆腔器官的組織包括封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)由于妊娠、分娩、產(chǎn)后過早體力勞動、慢性咳嗽、便秘、年齡、激素水平等多因素導致以上支持組織松弛進而盆腔器官移位。陰式全子宮切除術聯(lián)合陰道前后壁修補術是多年來治療POP 的傳統(tǒng)術式。此手術能恢復盆底結構和周圍筋膜組織的穩(wěn)定性，增加筋膜的支撐作用，從而達到局部組織器官解剖位置的恢復，多適用于完成了生育需求的中重度子宮脫垂患者和老年性生活需求較少的患者。 該術式利用自體組織進行修復具有手術時間短、住院費用低等優(yōu)勢，但其遠期復發(fā)率高達13%～30%。并且該手術后患者陰道長度會縮短、陰道橫徑變窄，可能出現(xiàn)性交痛，影響術后夫妻性生活質量。對較年輕、 性生活活躍的POP 患者經(jīng)腹手術會是更佳的選擇。 陰道骶骨固定術現(xiàn)今被認為是治療頂端缺陷的標準術式之一，近年來在臨床上得到廣泛開展。子宮脫垂的病例中大部分同時存在有陰道前后壁不同程度的脫垂，本研究利用自裁網(wǎng)片運用于腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術，放置前、中盆腔網(wǎng)片時完全在腹腔鏡下操作，不經(jīng)過陰道，由陰道上行感染和植入網(wǎng)片出現(xiàn)的并發(fā)癥非常低，且陰道后壁采用自體組織修復， 既糾正了前中后盆腔的缺陷，又避免了后盆腔缺陷修補術中人工合成補片的侵蝕、暴露和攣縮，使術后出現(xiàn)性交痛及排便困難的情況大大降低。

本研究中，觀察組的手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因觀察組進行了全子宮切除術后還需進行網(wǎng)片的縫合固定，另外腹腔鏡下如果發(fā)現(xiàn)其他盆腔疾病時需同時處理，手術步驟的增多以及操作難度的增加延長了手術時間。觀察組的平均住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示微創(chuàng)手術患者恢復均較快，運用網(wǎng)片的微創(chuàng)手術并未延長患者的整個診療過程。 觀察組術中出血量、術后并發(fā)癥和復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 提示觀察組整體治療效果明顯優(yōu)于對照組。腹腔鏡微創(chuàng)手術，術中視野清晰可見，容易暴露解剖結構，直視下易分離組織間隙，縫合前縱韌帶時可以避免血管神經(jīng)損傷，止血全面，術中出血少。 本研究結果說明自裁網(wǎng)片腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術治療較安全、效果較好，對患者圍手術期及術后恢復更好。 與張貴媛等報道的35 例腹腔鏡陰道骶前固定術治療POP 可以縮短住院時間，降低復發(fā)率和提高術后生活質量的觀點一致。梁雪早等選用“陰腹聯(lián)合”腹腔鏡陰道骶骨固定術治療65例Ⅳ度POP 的患者，發(fā)現(xiàn)“陰腹聯(lián)合”腹腔鏡陰道骶骨固定術在緩解盆底功能障礙癥狀方面療效顯著，主客觀治愈率高，再次手術率低等優(yōu)點。另外，從術后1年陰道長度的測定值可以看出，該術式較傳統(tǒng)陰式手術有明顯統(tǒng)計學差異，與戴志遠等研究發(fā)現(xiàn)的術后陰道長度較術前稍延長的結果相同，該術式可以更好地保持陰道的正常長度，恢復盆底正常解剖，減少了術后性交痛的發(fā)生，尤其對圍絕經(jīng)期女性患者術后生活質量的提高帶來益處。 治療POP 的手術目標是糾正盆腔器官的解剖缺陷，恢復正常結構，改善盆底功能障礙，提高患者生活質量。 本研究在術后6 個月對患者再次進行了PFDI-20 和PISQ-12 問卷調查，評分結果顯示觀察組較對照組更明顯改善盆底功能及術后性生活質量，和POP 手術目標一致，與馮潔等[報道的LSC 治療POP 患者術后盆底功能及性生活質量改善效果更好相吻合。與史玉林等、吳明秀等研究得出的術后能恢復患者的陰道軸向和長度，獲得滿意的性生活相符。

綜上所述，自裁網(wǎng)片腹腔鏡陰道骶骨固定術聯(lián)合陰道后壁修補術治療POP 術中出血少， 住院時間縮短，并發(fā)癥少，網(wǎng)片暴露率及復發(fā)率低，并且能較好保持陰道長度，避免后盆腔缺陷修補術中人工合成補片的不良影響，主客觀治愈率高，促進了患者生活質量的提高，值得臨床推廣。 本研究將繼續(xù)增加手術量及延長觀察隨訪時間來評價長期療效。