鄭建華 邱雪鳳 聶 雯 蔡佳偉陸軍第73 集團(tuán)軍醫(yī)院眼科，福建廈門 361003

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種慢性彌漫性瞼板腺異常，以瞼板腺終末導(dǎo)管堵塞和瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致眼表損傷。 MGD 的診斷主要是建立在干眼的診斷基礎(chǔ)上，發(fā)病率高，超過80%的干眼患者伴有MGD，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。目前認(rèn)為MGD 治療的首選方法是物理療法和人工淚液。 而瞼板腺改良壓榨法和瞼板腺按摩都是使腺管疏通恢復(fù)通暢，解除瞼板腺開口阻塞，增加瞼脂分泌，從而改善患者癥狀的物理治療方法。本研究比較了每日自行在家行瞼板腺按摩與在醫(yī)院眼科門診行瞼板腺改良壓榨治療MGD 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2019年12月于陸軍第73 集團(tuán)軍醫(yī)院眼科門診就診的58 例（58 眼）MGD患者的臨床資料，按治療方法分為自行按摩組（28例）和改良組（30 例）。 自行按摩組中，男10 例，女18 例；年齡20～61 歲，平均（41.23±9.31）歲；病程2～23 個月，平均（13.29±6.28）個月。改良組中，男13 例，女17 例；年齡25～56 歲，平均（40.21±8.10）歲；病程2～24 個月，平均（12.80±6.26）個月。 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理審查編號73JYY202274022）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為MGD 患者；②所有患者選擇癥狀較重眼統(tǒng)計；③病歷資料齊全；④病程在2 個月～2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身免疫性疾??；②眼表炎癥；③既往有眼手術(shù)史；④淚道疾病。

1.3 治療方法

自行按摩組由醫(yī)師指導(dǎo)后在家自行按摩瞼板腺。按摩前清洗雙手及顏面部，然后用40～45℃熱水浸透清潔毛巾并擰干，患者閉合眼瞼，將毛巾平鋪于上下眼瞼。當(dāng)熱毛巾溫度低于體溫時重復(fù)上述操作。熱敷10 min 后再進(jìn)行瞼板腺按摩， 具體方法為： 輕閉雙眼，一只手向外側(cè)牽拉外眼角以固定上下瞼，另一只手按腺管走行方向，由鼻側(cè)向顳側(cè)輕輕按壓瞼板腺。按摩時自覺有輕微疼痛為較佳力度，每次按摩5 min。對側(cè)眼按摩方法、時間相同。 然后清潔瞼緣，每天1次。睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏（美國愛爾康公司比利時分廠，生產(chǎn)批號：8GEH1A），每日滴0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥公司，生產(chǎn)批號：3HT0081）4次/d。

改良組患者采用瞼板腺改良壓榨法?；颊咴诹严稛粝?，醫(yī)生以一手食指置于上瞼緣，拇指置于下瞼緣，自皮膚面雙指合力加壓上下瞼，使上下瞼瞼緣對位靠齊，上下瞼板的瞼結(jié)膜面貼合，兩手指自皮膚面從穹窿部向瞼緣方向合力擠壓后，從裂隙燈下可觀察到擠壓出兩瞼板腺分泌物，用棉簽拭去分泌物，疏通瞼板腺開口，該過程無需麻醉。 雙眼分別操作，由同一醫(yī)師完成，每周1 次，同時0.3%玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，同時每天清潔眼瞼和熱敷。

兩組患者均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者于治療前后比較眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI），Schirmer Ⅰ試驗（SchirmerⅠtest，SⅠt）、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）、角膜熒光素染色檢查（fluorescein staining，F(xiàn)L）情況。

1.4.1 OSDI OSDI 是一種國際上常用的眼表疾病主觀癥狀測試問卷，共12 個問題，OSDI 評分=所有得分總和×100/（測試題目總數(shù)×4），總分0～100，正常0～12分，輕度干眼13～22 分，中度干眼23～32 分，重度干眼33～100 分。 該評分簡單、易行，且重復(fù)性良好，被認(rèn)為具有客觀性、高效性和準(zhǔn)確性。為保證問卷應(yīng)答的準(zhǔn)確性，所有患者均由同一醫(yī)師輔助完成。

1.4.2 BUT 檢測及評分 BUT 是常用的檢測淚膜穩(wěn)定性的方法。在受試者下瞼結(jié)膜囊滴入頭端蘸生理鹽水熒光素試紙條，患者向前直視，囑患者瞬目3～4 次，裂隙燈下用鈷藍(lán)光觀察最后1 次瞬目后自然平視睜眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個隨機(jī)分布干斑所需時間。 正常BUT≥10 s，＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定。

1.4.3 SⅠt 檢測 SⅠt 是一種淚液分泌試驗， 采用淚液檢測濾紙條，將淚液濾紙條的首端反折約5 mm，放置到患者的下眼瞼結(jié)膜囊處，囑患者雙眼閉合，等待5 min 后再取出濾紙條，測量濾紙條濕潤長度，按毫米計算。 SⅠt 正常值＞10 mm，≤10 mm 為異常。

1.4.4 FL 檢測 FL 檢測采用熒光素鈉眼科試紙條，將其觸及到患者的下瞼緣中心，使熒光素鈉流入到患者的結(jié)膜囊，囑患者閉眼，5 s 后眨眼數(shù)次，用裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)光觀察，有熒光著染者為陽性。 正常角膜無染色，有熒光染色者為陽性，具體評分為0～3 分，無熒光染色者0 分， 角膜熒光染色點狀著色1～30 個為1 分，點狀著色＞30 個但未融合成片者為2 分，角膜點狀著色融合成片、絲狀物及角膜潰瘍者為3 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后OSDI 和BUT 的比較

兩組患者治療前的OSDI 和BUT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的OSDI 低于治療前，BUT 長于治療前， 且改良組治療后OSDI 低于自行按摩組，BUT 長于自行按摩組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后OSDI 和BUT 的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后SⅠt 和FL 檢測的比較

兩組患者治療前的SⅠt 和FL 比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SⅠt 長于治療前，F(xiàn)L 低于治療前，且改良組治療后SⅠt 長于對照組，F(xiàn)L 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后SⅠt 和FL 檢測的比較（±s）

3 討論

瞼板腺脂質(zhì)的分泌對維持眼表組織的健康及角膜上皮的完整有著重要的作用。 瞼板腺脂質(zhì)具有保護(hù)、營養(yǎng)和潤滑角膜的功能。 瞼脂分泌量的下降以及質(zhì)的異常在MGD 的發(fā)病過程中起主要作用。 瞼板腺阻塞導(dǎo)致其脂質(zhì)分泌減少，從而引起淚膜脂質(zhì)層變薄、淚膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致出現(xiàn)蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼。淚液持續(xù)處于高滲狀態(tài)， 引起眼表上皮及炎癥細(xì)胞被激活，釋放炎癥因子，從而加重干眼癥狀及造成眼表的損傷。持續(xù)的眼表上皮細(xì)胞損傷可以導(dǎo)致級聯(lián)放大的炎癥反應(yīng)， 并觸發(fā)眼表和眼部相關(guān)淋巴組織的免疫系統(tǒng)參與。 因此MGD 的治療主要是通過增強(qiáng)瞼板腺分泌功能， 保持瞼板開口通暢促進(jìn)瞼板腺分泌物排出改善瞼脂質(zhì)量，提高淚膜穩(wěn)定性，從而減輕癥狀，改善體征。

在MGD 治療中眼瞼衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)重視， 眼瞼熱敷和瞼板腺按摩是目前臨床上對于MGD 患者常用的治療手段。 眼瞼熱敷可增強(qiáng)瞼脂流動性，緩解瞼板腺阻塞，從而增加瞼脂分泌。 本研究比較了瞼板腺改良壓榨法與自行瞼板腺按摩治療MGD 的效果。 主要是針對眼瞼局部治療方法，包括瞼緣清潔，眼面部熱敷及眼瞼按摩等傳統(tǒng)物理治療方法， 通過這些MGD 的基礎(chǔ)治療方法再聯(lián)合藥物治療。 人工淚液是目前治療MGD 的一線藥物，玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合瞼板腺按摩對MGD 性干眼癥患者具有較好的安全性。 可提高生活質(zhì)量，有一定的臨床應(yīng)用價值。 而0.3%玻璃酸鈉滴眼液用于MGD 的治療，具有良好的舒適性。 抗炎藥物是治療MGD 的常用藥， 短期應(yīng)用有較好的療效及安全性。 因此抗炎類藥也是治療炎癥期MGD 的一種選擇。 局部涂妥布霉素地塞米松眼膏可減輕瞼板腺開口炎癥表現(xiàn)及刺激癥狀， 增強(qiáng)瞼板腺分泌功能，改善腺口阻塞。 在此基礎(chǔ)上比較改良瞼板腺壓榨法與瞼板腺按摩的效果，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者OSDI、FL 評分低于治療前，BUT、SⅠt 結(jié)果長于治療前， 且改良組OSDI、FL 評分低于自行按摩組，BUT、SⅠt 長于自行按摩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 提示兩種方法均能夠直接清除腺口阻塞、減輕腺管脂質(zhì)瘀滯，使淚膜穩(wěn)定性提高，且改良組的效果更佳。

自行在家瞼板腺按摩治療的患者，是由于各種原因?qū)е虏荒芏ㄆ谌メt(yī)院接受治療。經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)掌握正確可行的按摩方法后，可以在家自行按摩，自行安排適當(dāng)時間治療，可以反復(fù)操作，避免了定期去醫(yī)院的不便利，從本研究結(jié)果可知，通過正確的自行瞼板腺按摩治療，癥狀、體征亦有明顯改善。但也存在治療周期長，操作不便，自我操作時無法精確規(guī)范按摩的力度，保證治療效果，一旦出現(xiàn)療效不佳，癥狀改善不明顯，則患者依從性差的缺點更加突出，有時操作不慎會導(dǎo)致誤傷眼表結(jié)構(gòu)。 患者疼痛，治療不能繼續(xù)，致使治療MGD 效果下降。

本研究提示瞼板腺改良壓榨法能更好地排出瞼板腺腺管郁積的異常分泌物， 使腺管疏通恢復(fù)通暢，從而增加瞼脂分泌。 臨床上采用瞼板腺改良壓榨法治療時，在簡短告知MGD 患者后可直接操作，治療時間短，無須麻醉，操作方便，患者極易接受該治療，僅部分患者有輕度疼痛感，瞼板腺擠壓，聯(lián)合熱敷，對MGD，尤其是嚴(yán)重MGD 效果更佳，療效明顯優(yōu)于按摩治療，是一種簡便易行值得應(yīng)用的方法。

綜上所述，MGD 及其相關(guān)眼表病變是臨床上常見病，目前尚無根治MGD 方法，但系統(tǒng)性、規(guī)范化治療大多可取得良好的臨床效果。臨床眼科醫(yī)師在掌握MGD 治療進(jìn)展的基礎(chǔ)上， 需綜合患者的病因及病情嚴(yán)重程度、就診意愿及患者個人、社會因素，如定時就診是否方便，時間約束等考量。采用個體化治療，使用更加規(guī)范簡易有效、依從性高的治療方法達(dá)到療效的最大化，提高淚膜穩(wěn)定性，防止眼表損害，從而提高患者的生活質(zhì)量。