黃 芳 閆莉華 夏倫云 孟 超

1.天津市第二人民醫(yī)院檢驗科，天津 300192；2.天津市第二人民醫(yī)院肝病研究所，天津 300192

支原體是一類無細胞壁、多形態(tài)性，能通過除菌濾器， 最小的原核細胞型微生物。 其中解脲支原體（ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis，Mh）主要存在于泌尿生殖道中，是引起非淋菌性尿道炎、陰道炎、宮頸炎、不孕不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎等疾病的重要病原體。近年來主要應(yīng)用抗生素治療支原體感染，由于抗菌藥物不合理使用，使得支原體屬耐藥菌株頻頻出現(xiàn)，耐藥性不斷增強，臨床用藥面臨嚴峻挑戰(zhàn)。研究還發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)支原體感染陽性率，藥物敏感性存在區(qū)域差異。 本研究對天津市第二人民醫(yī)院就診并檢測過支原體感染的患者進行回顧性分析，旨在了解天津本地泌尿生殖道支原體的感染情況及藥敏結(jié)果，為臨床控制支原體的感染和傳播，規(guī)范臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年12月就診于天津市第二人民醫(yī)院性病門診、婦科門診、感染科及婦產(chǎn)科的1448 例疑似泌尿生殖道感染的患者作為研究對象，其中男982 例，女466 例；年齡1～81 歲，中位年齡34 歲。 納入標(biāo)準：①女性有陰道分泌物增多、異味，外陰瘙癢或下腹痛等癥狀，男性伴有尿頻、尿急、尿痛等不同程度的尿道刺激癥狀； ②存在不潔性行為史；③有檢測需求的查體患者（包括孕前篩查、健康體檢患者）。 排除標(biāo)準：①僅收集初次就診患者，后期復(fù)查不計入內(nèi)，分析所需結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的不計入內(nèi)；②近2 周內(nèi)使用過抗菌藥物治療的患者； ③1 周內(nèi)使用過陰道沖洗劑或栓劑治療的患者。本研究經(jīng)天津市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（批號：津二人民倫審字【2022】18 號）。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 標(biāo)本采集由臨床醫(yī)師嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求進行操作。男性患者用無菌棉拭子采集尿道分泌物或前列腺按摩液、精液；女性患者用無菌棉拭子采集陰道分泌物，有性生活史的女性可用無菌棉拭子采集宮頸分泌物。采集后將拭子裝入無菌試管中，密封立即送檢。

1.2.2 標(biāo)本檢測 采用由鄭州安圖生物工程股份有限公司的液態(tài)型支原體培養(yǎng)鑒定計數(shù)藥敏試劑盒（批號：21033006），包含米諾環(huán)素（Minocycline，MIN）、多西環(huán)素（Doxycycline，DOX）、紅霉素（Erythromycin，ERY）、阿奇霉素（Azithromycin，AZI）、交沙霉素（Josamycin，JOS）、甲砜霉素（Thiamphenicol，THI）、克林霉素（Clindamycin，CLI）、克拉霉素（Xlarithromycin，CLA）、羅紅霉素（Roxithromycin，ROX）、司帕沙星（Sparfloxacin，SPA）、左氧氟沙星（Levofloxacin，LEV）及加替沙星（Gatifloxacin，GAT），共計12 種抗菌藥物，檢驗操作嚴格按照使用說明書進行，陰性對照孔先加基礎(chǔ)液100 μl，后將標(biāo)本置于基礎(chǔ)液中混勻，其余每孔加入100 μl，最后每孔滴加一滴礦物油密封后， 置于37℃恒溫培養(yǎng)箱，培養(yǎng)24 h 后觀察結(jié)果。

1.2.3 結(jié)果判斷 觀察板孔內(nèi)試劑顏色的變化，若液態(tài)試劑由橘黃色變成紅色表示陽性， 若不變色為陰性。藥敏試驗板分為上下兩行14 列， 第一列上下為陰性及陽性對照孔，第二列上下為Uu 和Mh 鑒定孔，后面12 列為每一種抗菌藥物設(shè)有上孔（低）、下孔（高）兩種藥敏包被濃度，若上下兩孔均為陰性，則判為敏感（sensitivity，S）， 若上下兩孔均為陽性， 則判為耐藥（resistant，R），若上孔陽性下孔陰性，則判為中介（intermediate，I）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 作圖采用GraphpadPrism 9.3 軟件。 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Pearson 檢驗或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支原體感染總檢出情況

2.1.1 支原體感染總檢出率及年檢出率 2017年1月至2021年12月進行支原體檢測共計1448 例，檢出陽性406 例，總檢出率為28.04%。 其中，2017年檢出率為42.27%（82/194），2018年檢出率為30.90%（89/288），2019年檢出率為27.75%（96/346），2020年檢出率為23.00%（69/300），2021年檢出率為21.88%（70/320），5年的年檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=30.453，P＜0.001），且5年的年檢出率的線性關(guān)聯(lián)（χ=26.576，P＜0.001），說明5年間檢出率呈明顯下降趨勢。

2.1.2 支原體感染不同類型檢出率 5年間， 單一Uu感染303 例， 陽性檢出率為20.93%（303/1448），Uu+Mh 混合感染81 例， 陽性檢出率為5.59%（81/1448），單一Mh 感染22 例，陽性檢出率1.52%（22/1448），不同類型檢出率比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ=357.898，P＜0.001）， 提示支原體陽性感染以單一Uu為主，但Mh 主要以Uu+Mh 混合感染的形式存在。

2.2 支原體感染在性別及年齡的分布情況

2.2.1 支原體感染的性別分布 近5年， 男女在單一Uu 感染、Uu+Mh 感染類型的檢出率及各自總檢出率中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且女性總檢出率高于男性（表1）。

表1 泌尿生殖道支原體感染的男女檢出結(jié)果[n（%）]

2.2.2 支原體感染的年齡分布 406 例陽性感染者的年齡段分布分別為，＜19 歲占比1.97%（8/406），19～＜31 歲占比37.68%（153/406），31～＜41 歲占比30.79%（125/406），41～＜51 歲占比18.23%（74/406），≥51 歲占比11.33%（46/406）。 支原體感染以19～＜31 歲為主，其次為31～＜41 歲。

2.3 支原體感染藥敏結(jié)果分析

經(jīng)研究分析， 不同感染類型的藥敏結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 其中，單一Uu 感染對MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（ERY、AZI、CLA、ROX）和GAT 的敏感率均＞80%；單一Mh 感染對MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，尤其對DOX 的敏感率達100%，對CLI 的敏感率＞75%，除了JOS，對其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率均＞55%，而對于喹諾酮類敏感性主要為I；Uu+Mh 混合感染僅對MIN 敏感率＞90%， 對DOX 和JOS 的敏感率均＞80%，對于大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素耐藥率較高， 單一Mh 較單一Uu 感染更易發(fā)生耐藥，而Uu+Mh 混合感染耐藥較嚴重（表2）。

表2 不同支原體感染類型的藥敏結(jié)果[n（%）]

2.4 支原體感染的抗菌藥物敏感率年變化趨勢

經(jīng)分析可知， 抗菌藥物ERY、THI、CLA 和LEV的5年間敏感率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中ERY、CLA 敏感率有明顯上升趨勢，LEV 敏感率有明顯下降趨勢，THI 雖然敏感率波動明顯， 但5年間敏感率波動均＜35%，且用藥意義不大（表3，圖1）。其他抗菌藥物近5年敏感率雖沒有表現(xiàn)出明顯差異，但也應(yīng)該引起重視，對治療支原體感染敏感率較高的MIN、DOX 和JOS 近5年也有下降趨勢，AZI 敏感率這幾年雖有上升趨勢，但并不是治療支原體感染的一線藥物（表3，圖1）。

圖1 2017—2021年抗菌藥物的敏感率變化

表3 2017—2021年抗菌藥物的敏感率變化[n（%）]

3 討論

支原體中Uu 和Mh 主要通過性行為傳播， 也可通過母嬰、血液傳播。支原體屬于條件致病菌，常寄居在人體的腔道黏膜上， 在健康成人中Uu 和Mh 也有一定的定植率，25%～53%的健康成年女性的宮頸或陰道內(nèi)可檢出，健康男性尿道內(nèi)檢出率略低。支原體感染具有隱匿性、攜帶率高、易漏診誤診、更易慢性遷延反復(fù)感染等特點，加之耐藥菌株的出現(xiàn)，時刻警示臨床用藥須慎重、合理。

本研究對2017年1月至2021年12月來院就診檢測泌尿生殖道支原體的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)5年陽性總檢出率為28.04%，年檢出率呈明顯下降趨勢，低于國內(nèi)其他地區(qū)的檢出率（43%～50%），且有地區(qū)檢出率有上升趨勢，提示檢出率因用藥習(xí)慣、使用試劑品牌敏感性不同、人為結(jié)果判讀主觀因素以及醫(yī)院就診男性較多，男女構(gòu)成比不同等情況存在區(qū)域差異。 近5年天津市第二人民醫(yī)院年檢出率呈明顯下降趨勢（P＜0.001），可能與天津市第二人民醫(yī)院是治療性病和肝病的?？漆t(yī)院，定期向患者開展性知識的宣傳教育，患者依從性好及本地的社會經(jīng)濟、醫(yī)療環(huán)境水平的提高，個人文化素質(zhì)、衛(wèi)生習(xí)慣、保健意識的加強密切相關(guān)。 5年間統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，陽性感染患者以單一Uu 類型為主，而Mh 以Uu+Mh 混合感染形式多見，有研究稱是由于Mh 對外界抵抗力弱，較難單獨存活， 而Uu 的頂端結(jié)構(gòu)能牢固附著于靶細胞表面，其分解的產(chǎn)物可使陰道pH 值升高， 為Mh 和其他病原菌提供了易感環(huán)境有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，雖然男性就診例數(shù)明顯高于女性，但女性陽性檢出率為51.93%，高于男性（16.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。女性在單一Uu、Uu+Mh混合感染類型檢出率高于男性， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示女性更易感染支原體。 究其原因可知，一方面，女性泌尿生殖道不同于男性的生理解剖結(jié)構(gòu)，使支原體易感，另一方面，女性泌尿生殖道的PH 值及內(nèi)環(huán)境有利于支原體的定植，這也是女性攜帶率高的原因。 另外，男性標(biāo)本取材難度較大，獲得量少， 女性標(biāo)本在取材過程中易污染造成假陽性。經(jīng)分析，支原體感染的高峰年齡段主要分布在19～40歲，與此年齡段處于性行為活躍期、激素水平旺盛、生活方式不同及處于育齡期密切相關(guān)，而支原體感染主要是通過性行為傳播的，因此，可作為重點年齡段篩查人群。 而41～＜51 歲和≥51 歲占比明顯下降，說明隨著年齡的增長，與男女雙方情緒、性格、生活方式及激素水平的改變密切相關(guān)。不容忽視的是≤18 歲的患者也占有一定的比例，一方面提示要注意切斷母嬰傳播，避免引起不良妊娠，另一方面，要重視對未成年人的性健康教育，提高自我保護意識，以降低感染和傳播的風(fēng)險。

支原體由于缺乏細胞壁，因此它對作用于細胞壁的藥物（內(nèi)酰胺類、糖肽類等）天然耐藥。目前，普遍認為治療Uu 和Mh 的主要是喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類的抗菌藥物，但耐藥菌株的出現(xiàn)，使抗生素的應(yīng)用面臨嚴峻考驗。 藥敏結(jié)果分析顯示，支原體不同感染類型藥敏結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單一Uu 感染對MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，對于其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和GAT 的敏感率均＞80%，可見此類型用藥上選擇性更廣；單一MH 感染對MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%， 除了JOS，對其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率較高， 可能是因為Mh特殊結(jié)構(gòu)，有多種抗藥基因，尤其對十四、十五環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類天然耐藥相關(guān)，而對于喹諾酮類敏感性主要為I，已非理想用藥；Uu+Mh 混合感染對MIN 敏感率＞90%，對DOX 和JOS 的敏感率均＞80%，對于大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素耐藥率較高，可能是因為混合感染致多種耐藥機制協(xié)同作用而出現(xiàn)交叉耐藥，耐藥譜擴大相關(guān)。 因此，可根據(jù)不同感染類型針對性用藥，而不是盲目地經(jīng)驗性用藥。 本研究還分析了近5年12 種抗菌藥物的敏感率年變化趨勢，發(fā)現(xiàn)ERY、CLA 敏感率有明顯上升趨勢，AZI 敏感率近5年有上升趨勢，原因可能是臨床近年來使用該藥頻率較少，耐藥性不嚴重，但此藥也不是治療支原體的理想藥物。而LEV 敏感率顯著下降，LEV 屬于喹諾酮類藥物，因其抗菌譜廣、副作用小、用藥方便被廣泛應(yīng)用于臨床，由于濫用，導(dǎo)致其耐藥性嚴重，已非治療支原體的理想藥物。 值得注意的是，雖然MIN、DOX和JOS 這5年仍具有較高的敏感性，但也有不同程度的下降趨勢，這警示臨床要合理使用抗菌藥物，否則會發(fā)展成無藥可用的地步。

根據(jù)上述綜合分析， 在藥敏結(jié)果沒有出來之前，建議臨床先選用敏感率較高且藥敏年變化相對穩(wěn)定的MIN、DOX 和JOS 給藥，MIN、DOX 是半合成四環(huán)素類藥物，具有肝腎毒性，會引起骨骼和牙齒的損傷，而JOS 是新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物， 為非誘導(dǎo)抗菌藥物，副作用輕微。 因此，需要根據(jù)個體情況用藥。 待藥敏報告出來后，再根據(jù)不同支原體感染類型，給予足量、足療程聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，治療期間還應(yīng)定期復(fù)查監(jiān)測耐藥變化以便調(diào)整用藥。近年來，有研究表明，當(dāng)依據(jù)藥敏結(jié)果進行支原體治療效果欠佳時，應(yīng)當(dāng)考慮支原體生物被膜的形成，選用對生物被膜敏感的抗生素，但是，這僅是研究，還未廣泛應(yīng)用于臨床。 也有報道稱，采用中西醫(yī)結(jié)合或抗生素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療的方法可以穩(wěn)定病情，改善治愈率，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。 這些研究也為治療支原體提供了新思路，值得進一步探討。針對治療方案，專家給出的建議是：無癥狀攜帶者可不予治療；若男性有尿道炎癥狀，性伴侶要同時進行治療； 孕期檢出Uu 的可不治療；男女均有生育需求且男性精液異常，建議雙方都要治療。 在實際診療中，患者病情的復(fù)雜性也需要臨床醫(yī)生綜合考慮。

綜上所述，雖然MIN、DOX 和JOS 仍然是治療泌尿生殖道支原體感染的首選藥物，但近5年藥物的敏感率亦有下降趨勢， 耐藥菌株的問題已不容忽視，臨床上更應(yīng)依據(jù)支原體鑒定及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，而不是盲目地經(jīng)驗用藥，并給與足量、足療程聯(lián)合規(guī)范用藥，切斷隱匿性和母嬰傳播，針對病情復(fù)雜的個體，更需綜合考慮斟酌用藥，避免長期使用單一抗菌藥物，對于就診的患者，尤其是高危人群，要繼續(xù)加強疾病的宣傳教育，提高自身健康保護意識，這樣對疾病的防控和減少耐藥的發(fā)生都會有事半功倍的效果。