李立茵 葉少珊 歐秀敏

1.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510140；2.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)脊柱科，廣東廣州 510140

由于人體器官功能會(huì)隨著年齡不斷衰退，老年患者的藥物代謝能力弱、對(duì)手術(shù)耐受能力差，在術(shù)后易出現(xiàn)麻醉藥物殘留或低體溫的現(xiàn)象，導(dǎo)致老年患者在術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。另一方面，老年患者較青年患者腦重量減輕、腦體積縮小，部分老年患者存在腦萎縮使得老年患者在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。 Pender健康促進(jìn)模式是一種新型護(hù)理方式，可針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)性化分析為患者制訂有效的干預(yù)措施，使患者盡快恢復(fù)。 手術(shù)室綜合保溫護(hù)理通過一系列綜合保溫措施可降低患者低體溫發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 為改善老年患者預(yù)后情況，本研究采用Pender 健康促進(jìn)模式聯(lián)合手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理對(duì)老年脊柱手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年5月廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院收治的83 例需行脊柱手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42 例）和觀察組（41 例），對(duì)照組中，男11 例，女31 例；年齡55～96 歲，平均（63.27±5.65）歲；手術(shù)類型：椎體成形25 例，椎間孔鏡6 例，脊柱融合內(nèi)固定10 例，腰椎減壓+椎間盤髓核取出1 例。觀察組中男11 例，女30例；年齡56～97 歲，平均（64.52±5.13）歲；手術(shù)類型：椎體成形24 例，椎間孔鏡7 例；脊柱融合內(nèi)固定9 例；腰椎減壓+椎間盤髓核取出1 例。 兩組患者一般資料資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②入院時(shí)體溫異常者。 所有患者及其家屬均知情同意，本研究由廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過（審批號(hào)：2022005）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理與手術(shù)常規(guī)保溫措施進(jìn)行干預(yù)，具體操作如下。 （1）術(shù)前：①護(hù)理人員向患者詳述手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)；②囑咐患者不可亂動(dòng)并密切觀察患者患處血運(yùn)情況。（2）術(shù)中給予常規(guī)保溫： ①在患者進(jìn)入手術(shù)室后采用雙層棉被覆蓋于患者身體，保持消毒液、血液、沖洗液、輸液液體等為室內(nèi)溫度；②麻醉前30 min 采用加溫毯對(duì)患者進(jìn)行覆蓋， 在患者完成麻醉后正確擺放患者體位并將加溫毯移至非手術(shù)部位。 （3）術(shù)后：常規(guī)加蓋棉被。

1.2.2 觀察組 采用Pender 健康促進(jìn)模式聯(lián)合手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體操作如下。 （1）Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)：①個(gè)體化特征與經(jīng)歷：護(hù)理人員及病患及家屬進(jìn)行充分溝通，了解患者過往，尋找令患者消極或不愉快的經(jīng)歷， 充分避免類似事件發(fā)生；②認(rèn)知、情感：護(hù)理人員為患者講述健康行為和手術(shù)方式對(duì)病情改善的影響，主要分為心理和身體的積極變化，前者為外界給該行為帶來的益處，后者為自身機(jī)體的變化，護(hù)理人員通過身體與心理兩方面對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)， 囑咐患者積極配合手術(shù)和治療并堅(jiān)持術(shù)后鍛煉，鼓勵(lì)患者間進(jìn)行相互交流以提升治療信心；③行為結(jié)果：告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)并在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，告知醫(yī)師患者機(jī)體情況，由醫(yī)師為患者制訂手術(shù)方案。術(shù)后對(duì)患者運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)狀況進(jìn)行分階段記錄并將記錄反饋給患者。 （2）實(shí)施手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理：①術(shù)前30 min 調(diào)高手術(shù)室溫度至24～26℃，手術(shù)開始后調(diào)整為22～24℃；②采用雙層敷料包裹于患者非手術(shù)部位， 采用紅外線輻射進(jìn)行加溫，在患者前額固定熱敏皮膚溫度探頭，將定位光斑對(duì)準(zhǔn)溫度探頭；③采用液體加溫器和恒溫箱（37℃）對(duì)術(shù)中所需體液（沖洗液、消毒液等）進(jìn)行預(yù)加熱；④將加溫毯鋪于手術(shù)床以維持中心體溫（加溫毯不可直接接觸患者皮膚）。（3）術(shù)后：將手術(shù)接送車預(yù)熱，采用熱毛巾包裹患者四肢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍手術(shù)期鼻咽溫度、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率、認(rèn)知水平與負(fù)面情緒變化。①圍手術(shù)期鼻咽溫度測定采用鼻咽溫度計(jì)，對(duì)患者術(shù)前30 min，術(shù)中30、60 min 以及術(shù)后30 min 的鼻咽溫度進(jìn)行測量； ②術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率=寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%； ③認(rèn)知水平采用簡易智力調(diào)查量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含7 個(gè)指標(biāo)，總分為30 分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知水平越高；④負(fù)面情緒變化采用焦慮與抑郁自評(píng)量表（self-rating anxiety/selfdepression scale，SAS/SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩量表各20 個(gè)條目，每項(xiàng)分值范圍為1～4 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期鼻咽溫度的比較

兩組患者圍手術(shù)期鼻炎溫度時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.157、25.803、39.175，P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)中30、60 min，術(shù)后30 min 時(shí)的鼻咽溫度均低于術(shù)前30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組術(shù)中30、60 min，術(shù)后30 min 時(shí)的鼻咽溫度與術(shù)前30 min 時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且觀察組術(shù)中30、60 min，術(shù)后30 min 的鼻咽溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期鼻咽溫度的比較（℃，±s）

2.2 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較

術(shù)后共有11 例患者發(fā)生寒戰(zhàn)，其中對(duì)照組9 例，觀察組2 例，觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后MMSE 評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前的MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后MMSE 評(píng)分均高于本組干預(yù)前， 且觀察組干預(yù)后的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后MMSE 評(píng)分的比較（分，±s）

2.4 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒變化的比較

兩組患者干預(yù)前的SAS、SDS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于治療前， 且觀察組干預(yù)后的SAS 與SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒變化的比較（分，±s）

3 討論

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)中30、60 min， 術(shù)后30 min 的鼻咽溫度均高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種方式聯(lián)合可維持患者圍手術(shù)期體溫、降低患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率、提升患者認(rèn)知水平與緩解患者負(fù)面情緒。 對(duì)于需行脊柱手術(shù)的老年患者，其在術(shù)前會(huì)因手術(shù)的不確定性、自身心理、對(duì)疾病認(rèn)知不足等多方因素的影響而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。 再者，對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生的劇烈疼痛會(huì)加劇患者的不良情緒，間接對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生影響，因此在圍手術(shù)期實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)患者來說至關(guān)重要。 另一方面，在老年脊柱手術(shù)總通常需對(duì)患者進(jìn)行麻醉， 但麻醉會(huì)對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)造成影響，導(dǎo)致患者術(shù)中體溫急劇降低，因此需對(duì)患者采取保溫措施。

與傳統(tǒng)保溫措施采用棉被對(duì)患者非手術(shù)部位進(jìn)行覆蓋的被動(dòng)保溫方式不同， 手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理不僅包括應(yīng)用加溫毯、液體加溫，還另外采用紅外線輻射維持患者體溫。 通過多種方式主動(dòng)對(duì)患者提供熱量，減少體表溫度散發(fā)，可對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)進(jìn)行有效預(yù)防。 研究中采用的Pender 健康促進(jìn)模式可根據(jù)患者的不同對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化經(jīng)歷、情感、體征、認(rèn)知狀況以及行為結(jié)果分析影響患者功能恢復(fù)的原因，采用針對(duì)性措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。 Pender 健康促進(jìn)模式將護(hù)理研究與結(jié)合作為理論框架， 根據(jù)患者自身因素提升患者健康行為與認(rèn)知水平， 將術(shù)前和術(shù)后的病情和鍛煉記錄反饋給患者可增加患者康復(fù)信心，使患者焦慮、抑郁情緒得以緩解。 2020年姜祎曦等對(duì)Pender 健康促進(jìn)模式在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行研究， 結(jié)果顯示采用Pender 健康促進(jìn)模式可顯著提升患者幸福感和生活質(zhì)量， 結(jié)果與本研究結(jié)果相似， 但本研究在前人基礎(chǔ)上加之手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理并僅患者限定于老年患者， 使兩種方式的聯(lián)合更具有效性和可行性。 由于所用樣本量較少、研究指標(biāo)少等，使得研究存在一定誤差，但兩種方式在老年脊柱患者的圍手術(shù)期護(hù)理效果好， 具有較高的臨床使用價(jià)值。

綜上所述，Pender 健康促進(jìn)模式聯(lián)合手術(shù)室綜合性保溫護(hù)理可維持老年脊柱患者圍手術(shù)期體溫、降低寒戰(zhàn)發(fā)生率并且還能提升患者認(rèn)知水平、緩解不良情緒，可用于臨床推廣。