不同濃度羅哌卡因超聲引導下豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺葉切除術圍手術期的應用效果

梅 超 盧澤安

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000

胸腔鏡肺葉切除術是目前胸科肺部疾病常用手術治療方法，其手術造成的疼痛、手術本身等均可影響患者術后肺功能。因此，加強圍手術期麻醉鎮(zhèn)痛管理對促進術后肺功能恢復具有重要意義。豎脊肌平面阻滯（erector spinal muscle plane block，ESPB）為胸腹部術后急性疼痛治療的新技術。因不同濃度羅哌卡因應用效果、炎癥狀況和安全性不一，探討最佳濃度的羅哌卡因超聲引導下ESPB應用于胸腔鏡肺葉切除術后疼痛控制具有重要意義。因此，本研究比較了0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因于左側T水平行ESPB鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除術后患者中應用的免疫炎癥、疼痛、肺功能等及安全性，旨在為其中羅哌卡因濃度的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月于惠州市第一人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺葉切除術治療患者120例為研究對象，按照隨機數字表法分為A組（n=30）、B組（n=30）、C組（n=30）和D組（n=30）。四組患者的性別、年齡、體重指數、美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經惠州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：2022073）。

表1 四組患者一般資料的比較（例）

納入標準：①擬擇期行全身麻醉下胸腔鏡肺葉切除術治療；②年齡40～75歲，性別不限；③體重指數18～28 kg/m；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者自愿入組，簽署知情同意書。排除標準：①存在研究用藥過敏史患者；②長期應用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑等；③合并高血壓患者；④存在冠心病史患者；⑤存在消化性潰瘍病史患者；⑥存在中樞神經系統疾病或精神疾病病史患者等。

1.2 方法

四組患者均采用全身麻醉，入手術室后常規(guī)進行直接動脈壓、心電圖、血氧飽和度等的監(jiān)測，通過靜脈注射0.05 mg/kg的咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產品批號：M2210905）、0.5 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，產品批號：91A11171）及0.3 mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產品批號：YT211023）進行全身麻醉誘導，肌松采用1 mg/kg的羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產品批號：H20123188），行雙腔管氣管插管，通過0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，產品批號：00A02021）和0.10～0.15 mg/（kg·min）的丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，產品批號：17121514）進行麻醉維持，并通過順式阿曲庫銨（上海東英藥業(yè)有限公司，生產批號：A31180901）間斷推注維持肌松。四組患者均擇期行胸腔鏡肺葉切除術治療，由同一手術組人員完成手術操作。

A組、B組和C組在術畢即刻分別在超聲引導下采用0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因（AstraZeneca AB，產品批號：NBHT）于左側T水平行ESPB鎮(zhèn)痛，患者采取阻滯側在上的側臥位，將超聲探頭縱向放置于第五胸椎棘突旁3 cm處，進行斜方肌、豎脊肌、第五胸椎橫突頂等的觀察，應用平面內技術，針尖接觸到第五胸椎橫突頂后分別向A組、B組和C組患者豎脊肌深面注入25 ml的0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因。術后四組常規(guī)拔除氣管導管，且均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）干預，干預藥物為150 μg舒芬太尼、10 mg托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，產品批號：521073193）和147 ml的生理鹽水，鎖定時間8 min，3 ml單次自控劑量，最大用量設定為12 ml/h。期間患者疼痛明顯且Prince-Henry疼痛評分在3分以上時通過50 mg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，產品批號：2E031S）單次靜脈注射進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及評價標準

①四組患者在術前（T）、術后第1天（T）、拔除胸腔引流管后（T）采用肺功能檢測儀（思科達，型號S-980AⅢ）檢測一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC）等肺功能指標。②T、T時均由主治醫(yī)生通過Prince-Henry疼痛評分進行疼痛評價，總分0～4分，分值越高提示疼痛越劇烈，其中0分為咳嗽時無疼痛；1分為咳嗽時疼痛但深呼吸時不痛；2分為深呼吸時疼痛但休息時不痛；3分為休息時有輕微疼痛；4分為休息時劇烈疼痛。③T、T、T時四組患者均取靜脈血5 ml采用羅氏公司Cobas6000自動生化分析儀檢測T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8）、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等免疫炎癥指標水平。T淋巴細胞亞群水平檢測采用BD FACSVia流式細胞儀、BD FACSCount T淋巴細胞亞群計數試劑盒進行檢測操作。④統計四組患者術后惡心嘔吐、呼吸困難、肺部感染、皮膚瘙癢、嗜睡、局麻藥中毒等不良反應發(fā)生狀況，計算比較四組患者不良反應總發(fā)生率，并比較四組患者補救鎮(zhèn)痛次數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 四組患者不同時間點疼痛的比較

T、T時，A組、B組和C組的Prince-Henry疼痛評分均低于D組，B組和C組的Prince-Henry疼痛評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組的Prince-Henry疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 四組患者不同時間點疼痛的比較（分，±s）

2.2 四組患者不同時間點的肺功能比較

T時四組患者的FEV、FVC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T、T時四組患者的FEV、FVC低于T，差異有統計學意義（P＜0.05）；T、T時A、B、C組的FEV及FVC高于D組，B、C組的FEV及FVC高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組的FEV、FVC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 四組患者不同時間點肺功能的比較（L，±s）

2.3 四組患者不同時間點免疫炎癥指標的比較

T時四組患者的免疫炎癥指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T、T時四組患者的免疫炎癥指標低于T，差異有統計學意義（P＜0.05）；T、T時A組、B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于D組，而同期CD3、CD4高于D組，B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于A組，而同期CD3、CD4則高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 四組患者不同時間點免疫炎癥指標的比較（±s）

2.4 四組患者補救鎮(zhèn)痛次數和不良反應發(fā)生情況的比較

A組、B組和C組的補救鎮(zhèn)痛次數低于D組，且B組和C組的補救鎮(zhèn)痛次數低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組和C組的補救鎮(zhèn)痛次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。四組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 四組患者補救鎮(zhèn)痛次數和不良反應發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術為目前常見肺部手術，術后其劇烈疼痛可限制呼吸運動以及咳嗽和排痰，影響術后肺功能和相關并發(fā)癥，甚至可進一步影響預后情況。常規(guī)術后PCIA鎮(zhèn)痛干預效果不一。本研究中，單純采用術后PCIA鎮(zhèn)痛的胸腔鏡肺葉切除術患者補救鎮(zhèn)痛次數平均在0.96次，而術后第1天、拔除胸腔引流管后的Prince-Henry疼痛平均分值均在2分以上，患者多數深呼吸時疼痛明顯。

隨著近年來可視化超聲技術的不斷發(fā)展以及脊柱相關神經解剖的深入研究。ESPB被證實有助于降低疼痛介質的釋放而有效緩解疼痛，且有助于提高機體抗氧化能力和抑制炎癥反應，是安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因在神經阻滯中的應用較多，且不同濃度的應用效果不一。0.33%羅哌卡因組較0.25%羅哌卡因組能更好地緩解術后疼痛。本研究結果與張雁等的研究類似，0.375%、0.500%濃度的羅哌卡因進行超聲引導下ESPB效果更佳，但0.500%濃度的羅哌卡因應用患者術后有1例出現局麻藥中毒反應，患者肌肉震顫。這可能與高濃度的羅哌卡因具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長等優(yōu)勢，但同時易增加不良反應，或導致術中血流動力學波動較大有關。

手術、創(chuàng)傷、感染均可引起炎癥因子的異常表達。盧釗楷等的研究表明采用羅哌卡因進行麻醉有利于術后T細胞免疫功能的恢復，且有濃度相關。本研究亦顯示T、T時A組、B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于D組，而同期CD3、CD4則高于D組，B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均較A組降低而同期CD3、CD4則高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示高濃度羅哌卡因可更好地維持抑炎因子與促炎因子平衡。

綜上所述，綜合考慮鎮(zhèn)痛效果及應用安全性，加之較高濃度用藥增加藥物費用等問題，胸腔鏡肺葉切除術采用0.375%進行超聲引導下ESPB具有更好的可行性和安全性。