“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下醫(yī)學(xué)生線上實(shí)習(xí)的應(yīng)用進(jìn)展

林 倩陳素珍周 帥秦朱珠葉欣欣

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院乳腺外科，福建福安 355000；2.福建省寧德中心血站，福建寧德 352101；3.福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350108；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350122；5.浙江大學(xué)教育學(xué)院，浙江杭州 310058

教育部于2015年出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校在線開(kāi)放課程建設(shè)應(yīng)用與管理的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)提出促進(jìn)線上課程應(yīng)用，創(chuàng)新教學(xué)模式。在互聯(lián)網(wǎng)新形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)生線下實(shí)習(xí)向線上實(shí)習(xí)模式過(guò)渡。如今互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和移動(dòng)設(shè)備的普及，線上教學(xué)模式已成為教育的一部分，線上教學(xué)因時(shí)間靈活、地點(diǎn)無(wú)限制、高效經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，已在教育領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。醫(yī)學(xué)教育是一注重實(shí)踐操作學(xué)科，在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下醫(yī)科各項(xiàng)實(shí)習(xí)工作不僅需要順利開(kāi)展，還需要進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力。本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下醫(yī)學(xué)線上實(shí)習(xí)的實(shí)施模式、考核方式、面臨問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述，為完善我國(guó)醫(yī)學(xué)線上教育體系、促進(jìn)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育發(fā)展提供參考。

1 線上實(shí)習(xí)的形式

1.1 異步線上實(shí)習(xí)

1.1.1 微課 微課（Microlecture）是教師按照課程理論和實(shí)踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以視頻的形式展示，呈現(xiàn)碎片化教學(xué)內(nèi)容和過(guò)程，是各種結(jié)構(gòu)化教學(xué)數(shù)字資源的有機(jī)組合。微課具有以下特征：教師講授型、流媒體播放性、教學(xué)時(shí)間較短、教學(xué)內(nèi)容較少、資源容量較小、經(jīng)典示范案例、自主學(xué)習(xí)為主等。

1.1.2 慕課慕課（massive open online course，MOOC）即大型開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)課程，起源于猶他州州立大學(xué)，2012年美國(guó)一些頂尖大學(xué)在網(wǎng)上提供免費(fèi)課程，如Coursera、Udacity、edX三大課程，提供給學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)的慕課平臺(tái)有中國(guó)大學(xué)MOOC、智慧樹(shù)、愛(ài)課程和學(xué)堂在線等，且醫(yī)學(xué)科目相關(guān)慕課逐年增多。慕課具有以下特征：工具資源多元化、突破傳統(tǒng)課程時(shí)間和空間的限制、課程受眾面廣，以及突破傳統(tǒng)課程人數(shù)限制。

1.2 同步線上實(shí)習(xí)

同步線上實(shí)習(xí)相較于異步線上實(shí)習(xí)，具有互動(dòng)性更好的優(yōu)勢(shì)，最常見(jiàn)的平臺(tái)有：騰訊課堂、智慧職教云、QQ直播、QQ共享、清華教育在線平臺(tái)、智慧樹(shù)、嗶哩嗶哩學(xué)習(xí)平臺(tái)、超星學(xué)習(xí)通、抖音直播、雨課堂、釘釘、騰訊會(huì)議及ZOOM等。同步線上實(shí)習(xí)主要特征是可整合資源，開(kāi)展豐富的課堂活動(dòng)，助力構(gòu)建以過(guò)程為主的多元化考核評(píng)價(jià)體系，以及進(jìn)行課前的學(xué)情分析。

2 醫(yī)學(xué)生線上實(shí)習(xí)的實(shí)施模式

2.1 不同教學(xué)模式化與線上實(shí)習(xí)的融合

2.1.1 情景模擬教學(xué)與線上實(shí)習(xí)的融合 情景模擬教學(xué)法即在情景狀態(tài)下，角色扮演再現(xiàn)真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)學(xué)治療，并在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中穿插醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的教授，醫(yī)學(xué)生通過(guò)完成臨床帶教布置的學(xué)習(xí)任務(wù)而達(dá)到教學(xué)目的。目前該教學(xué)模式應(yīng)用于臨床技能教學(xué)中，有效提高了醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力。諸蘭艷等將73名預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組36名，試驗(yàn)組37名，試驗(yàn)組采用情景模擬線上實(shí)習(xí)教學(xué)法，對(duì)照組采用案例教學(xué)法（case based learning，CBL），主要教授循環(huán)系統(tǒng)課（冠心病、心功能不全和心肺復(fù)蘇），研究發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)法組醫(yī)學(xué)生病歷書寫成績(jī)、理論考核成績(jī)以及滿意度均高于對(duì)照組。

2.1.2 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人與線上教學(xué)的融合 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers standard patient，SP）是指由臨床教師根據(jù)真實(shí)臨床情景，扮演臨床患者的一種新的教學(xué)模式。王鑰等通過(guò)SP教學(xué)法應(yīng)用于婦產(chǎn)科線上實(shí)習(xí)中，采用線上聯(lián)合SP教學(xué)法，該研究在原有SP基礎(chǔ)上進(jìn)行了改革，先是由一名帶教老師模擬SP，另一名帶教老師作為該患者負(fù)責(zé)醫(yī)生，展示一位患者從入院到出院全診療過(guò)程，然后帶教老師向?qū)W生提問(wèn)。實(shí)習(xí)學(xué)生經(jīng)過(guò)一個(gè)完整病例的學(xué)習(xí)后，并親自扮演臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)SP進(jìn)行實(shí)踐，并且可以線上多次練習(xí)，也可觀看錄像再次學(xué)習(xí)，該研究總結(jié)了SP教學(xué)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)未來(lái)臨床線上實(shí)習(xí)提出了展望。還有研究者將SP應(yīng)用于本科臨床藥學(xué)專業(yè)，帶教老師安排學(xué)生輪流作為SP和臨床藥師，主要進(jìn)行臨床藥學(xué)問(wèn)診、用藥指導(dǎo)和健康宣教，該研究為教學(xué)改革積累了經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)了混合式教學(xué)改革。

2.1.3 巴林特醫(yī)患關(guān)系小組與線上實(shí)習(xí)的融合 巴林特醫(yī)患關(guān)系小組教學(xué)法于20世紀(jì)50年代由匈牙利內(nèi)科與精神分析師Michael Balint創(chuàng)立，是一種訓(xùn)練全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師如何處理醫(yī)患關(guān)系的方法。基本思路是：患者不僅對(duì)藥物本身有反應(yīng)，并且對(duì)醫(yī)生這個(gè)人，以及醫(yī)生帶來(lái)的人際氛圍有反應(yīng)，所以良性的醫(yī)患關(guān)系對(duì)治療效果有明顯意義。肖萱等提出“線上巴林特小組”模式，組織40名臨床實(shí)習(xí)生加入到每周1次的“線上巴林特小組”活動(dòng)中，每次教學(xué)時(shí)間為2 h左右，共進(jìn)行6周關(guān)于醫(yī)患溝通、情緒處理和壓力調(diào)節(jié)3個(gè)主題討論，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后職業(yè)倦怠和心理壓力均比干預(yù)前下降。

2.1.4 BOPPPS教學(xué)法與線上實(shí)習(xí)的融合BOPPPS教學(xué)法是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，目前主要在北美高校技能工作坊中應(yīng)用，其教學(xué)過(guò)程包括導(dǎo)言（bridgein）、目標(biāo)（objective）、前測(cè)（pre-assessment）、參與式學(xué)習(xí)（participatory learning）、后測(cè)（post-assessment）和總結(jié)（summary）6個(gè)部分?；舅悸肥欠纸庹n堂教學(xué)模塊，過(guò)程中及時(shí)改進(jìn)教學(xué)過(guò)程，并提高學(xué)生在課堂中的參與度，從而保障教學(xué)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)。有研究者將口腔醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)學(xué)生分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，試驗(yàn)組基于BOPPPS模式進(jìn)行線上實(shí)習(xí)，研究發(fā)現(xiàn)基于BOPPPS的線上實(shí)習(xí)組的學(xué)生參與度更高、淺層學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)更少、教師教學(xué)效能反饋更積極，這種新的教學(xué)方法對(duì)創(chuàng)新線上實(shí)習(xí)教學(xué)模式有重要意義。趙晶等將預(yù)防醫(yī)學(xué)系2019、2020屆畢業(yè)生分成兩組，對(duì)比兩屆學(xué)生實(shí)習(xí)效果，經(jīng)干預(yù)后表明“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下采用BOPPPS教學(xué)模式，有助于學(xué)生投入到深度學(xué)習(xí)狀態(tài)和獲得更多實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)。

2.1.5 思維導(dǎo)圖教學(xué)法與線上實(shí)習(xí)的融合 思維導(dǎo)圖（mind map），又稱為心智導(dǎo)圖，是表達(dá)發(fā)散性思維的圖形工具，幫助學(xué)生把細(xì)碎的知識(shí)點(diǎn)整合在一起，具有簡(jiǎn)單、高效和系統(tǒng)化的特點(diǎn)。肖雪等將消化內(nèi)科線上實(shí)習(xí)的38名臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生分到試驗(yàn)組，并選取線下實(shí)習(xí)的38人作為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)在教學(xué)效果指標(biāo)上，思維導(dǎo)圖結(jié)合線上實(shí)習(xí)組理論知識(shí)和病案分析成績(jī)與對(duì)照組教學(xué)效果無(wú)差異，在教學(xué)感受指標(biāo)上，50%以上的學(xué)生認(rèn)為思維導(dǎo)圖可加強(qiáng)知識(shí)記憶和分析能力，研究者建議引入思維導(dǎo)圖教學(xué)法可彌補(bǔ)線上實(shí)習(xí)教學(xué)的不足。

2.1.6 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法與線上實(shí)習(xí)的融合 翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom），又被稱為“顛倒課堂”，是指教師將學(xué)習(xí)的決定權(quán)轉(zhuǎn)交給學(xué)生，在這種教學(xué)模式下，教師不再占用課堂的時(shí)間教授知識(shí)點(diǎn)，而學(xué)生主動(dòng)的基于章節(jié)重點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并共同研究解決所面臨的問(wèn)題，從而獲得更深層次的理解。顧靜等選取86名臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，試驗(yàn)組采用線上翻轉(zhuǎn)課堂臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法，并對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和思維能力考核，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生理論和實(shí)踐成績(jī)均高于對(duì)照組，思維能力測(cè)評(píng)得分也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.7 線上線下有機(jī)結(jié)合式實(shí)習(xí)模式 線上線下混合式教學(xué)是一種現(xiàn)代創(chuàng)新型教學(xué)方法，突破了傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)觀念，是在傳統(tǒng)線下教學(xué)基礎(chǔ)上與現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)結(jié)合，學(xué)生可通過(guò)線上平臺(tái)在線實(shí)時(shí)與教師交流。有研究者選取2019年1月至11月的84名胸心血管外科的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對(duì)象，分為兩組，試驗(yàn)組采用線上線下混合式實(shí)習(xí)教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生理論和外科操作成績(jī)和學(xué)習(xí)積極性均優(yōu)于對(duì)照組。王帥等將學(xué)校影像學(xué)專業(yè)96名醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分成兩組，分為混合模式教學(xué)組和常規(guī)教學(xué)組，每組有48名醫(yī)學(xué)生，混合模式教學(xué)組是在常規(guī)教學(xué)組基礎(chǔ)上利用網(wǎng)上學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行線上實(shí)習(xí)，研究發(fā)現(xiàn)混合教學(xué)模式組實(shí)習(xí)成績(jī)高于常規(guī)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 直播課模式

曲福玲等在康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)基地選取53名臨床實(shí)習(xí)生，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的帶教實(shí)習(xí)，即帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生每日查房教學(xué)，而試驗(yàn)組是先利用千聊Live進(jìn)行線上課前預(yù)習(xí)，再帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生參與線下查房活動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組實(shí)踐成績(jī)及成績(jī)提高比和滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。何斌等指出直播課教學(xué)模式可以整合語(yǔ)音、文字和視頻，具有不受區(qū)域限制的特點(diǎn)，并表示由于急診科實(shí)習(xí)管理具有特殊性，此教學(xué)模式是急診科實(shí)習(xí)的一種可觀教學(xué)選擇。

2.3 微課與線上實(shí)習(xí)的融合

微課平臺(tái)一般教學(xué)內(nèi)容為總結(jié)性，以錄播視頻方式，缺乏互動(dòng)性，“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下應(yīng)用較少。毛成潔等選擇蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院放射學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生155名為研究對(duì)象，采用微課和智慧樹(shù)在線學(xué)堂混合教學(xué)模式進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科帕金森疾病的教學(xué)，研究發(fā)現(xiàn)采用該混合教學(xué)模式學(xué)生成績(jī)均分在88分以上，且學(xué)生總體評(píng)價(jià)較高。但教學(xué)內(nèi)容關(guān)于帕金森的臨床癥狀可現(xiàn)性比較好，可通過(guò)典型病例加深學(xué)生印象來(lái)提高學(xué)習(xí)效果，因此在借鑒使用的時(shí)候應(yīng)考慮實(shí)際臨床工作中所遇到的學(xué)習(xí)病例的教學(xué)性。

2.4 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)課的線上實(shí)習(xí)

現(xiàn)在一些醫(yī)學(xué)院將虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室作為醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)平臺(tái)，利用虛擬仿真（virtual reality，VR）技術(shù)等模擬臨床虛擬環(huán)境使學(xué)生全方位觀察人體解剖結(jié)構(gòu)、查體和手術(shù)治療等，獲得三維、四維沉浸式實(shí)習(xí)體驗(yàn)。一項(xiàng)有關(guān)VR技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的系統(tǒng)綜述報(bào)道有11項(xiàng)研究使用VR技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)實(shí)習(xí)，有17項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用VR技術(shù)可提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力，有20項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療實(shí)踐中VR技術(shù)可提高準(zhǔn)確性度。

3 線上實(shí)習(xí)的考核方式

為了全方位考察學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，一般線上實(shí)習(xí)考核不僅考察理論成績(jī)，還會(huì)配有病例分析成績(jī)，從而全面評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。有些學(xué)校將學(xué)習(xí)平臺(tái)和討論式教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，根據(jù)學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課中積極度和課后小作業(yè)打卡完成情況，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果。還有些學(xué)校通過(guò)遠(yuǎn)程PBL教學(xué)，實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂，這些醫(yī)學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組，選出代表以PPT方式進(jìn)行匯報(bào)，教師根據(jù)幻燈片匯報(bào)情況進(jìn)行小組打分。

4 線上實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

4.1 加強(qiáng)學(xué)校信息化建設(shè)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)條件的完善、醫(yī)學(xué)教師信息化素養(yǎng)的提高，運(yùn)用軟件等多媒體和線上線下相結(jié)合模式實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，在醫(yī)學(xué)教育中將成為一個(gè)普遍的實(shí)踐。學(xué)校需定期開(kāi)設(shè)教師線上教學(xué)技術(shù)培訓(xùn)，加大各類教學(xué)平臺(tái)建設(shè)。除此之外提升線上實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，教師要根據(jù)學(xué)生在線實(shí)習(xí)的特點(diǎn)合理地計(jì)劃和設(shè)置課程時(shí)間、教學(xué)內(nèi)容和答疑等環(huán)節(jié)。

4.2 激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性

輔導(dǎo)員需要在組織實(shí)習(xí)時(shí)積極動(dòng)員醫(yī)學(xué)生，告知醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的重要性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，更需要教師主動(dòng)參與進(jìn)來(lái)，并根據(jù)新時(shí)代學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格調(diào)整學(xué)習(xí)策略，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

4.3 技能操作中加強(qiáng)互動(dòng)

臨床實(shí)踐技能是醫(yī)學(xué)生必備的基本能力。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，線上實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力訓(xùn)練的基地，是臨床教學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐的平臺(tái)。線上實(shí)習(xí)教學(xué)可按照帶教老師演示、學(xué)生模仿、帶教老師糾錯(cuò)、學(xué)生課下反復(fù)練習(xí)和帶教老師答疑等方式鞏固醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作的規(guī)范性和熟練度。除此之外，病歷書寫是臨床實(shí)踐中不可缺少的工作，也是實(shí)習(xí)醫(yī)師必須掌握的臨床技能，可通過(guò)線上實(shí)習(xí)平臺(tái)上傳，帶教老師打分制度來(lái)考核。

4.4 增加互動(dòng)環(huán)境，積極答疑

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，通過(guò)線上實(shí)習(xí)平臺(tái)上傳的教學(xué)資料，學(xué)生可以自由學(xué)習(xí)，但由于臨床工作的特殊性，實(shí)習(xí)生可能遇到困惑難點(diǎn)，因此建議醫(yī)學(xué)院校每周定期安排帶教老師答疑1次，解決學(xué)生的學(xué)習(xí)問(wèn)題，也可從側(cè)面激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

綜上所述，線上實(shí)習(xí)教學(xué)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下的應(yīng)用仍處于探索階段，對(duì)于居家或者宿舍線上上課是一大利器，但對(duì)于學(xué)生和帶教老師都充滿了挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)院管理機(jī)構(gòu)和教學(xué)部門應(yīng)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下探索出更多有效且創(chuàng)新的教學(xué)路徑，但因醫(yī)學(xué)類科目是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何利用網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)實(shí)現(xiàn)線上實(shí)習(xí)的教學(xué)，需要更多的探索。