孫 敏 王念堅(jiān) 趙寧玲

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院北院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科一科，江蘇鹽城 224001

機(jī)械通氣治療屬于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者常用治療手段，但機(jī)械通氣易損傷到機(jī)體肺泡細(xì)胞和氣管纖毛，繼而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)?；跈C(jī)械通氣患者臨床特征及肺部感染易感性，臨床認(rèn)為有必要加強(qiáng)機(jī)械通氣患者肺部感染防控管理，保持呼吸道通暢。高頻胸壁振蕩（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）排痰方法可以有效排出深部小氣道內(nèi)的痰液，繼而提高干預(yù)質(zhì)量和工作效率。聯(lián)合體位引流治療可以進(jìn)一步降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。既往排痰體位引流計(jì)劃是基于ICU護(hù)士的肺部聽診及影像學(xué)資料來(lái)制定，其治療精確度不夠理想，有必要尋找更精確的操作策略。有研究指出，肺部超聲檢查輔助下體位引流操作有利于提高操作精確度。目前，臨床對(duì)HFCWO排痰干預(yù)效果的研究較多，而對(duì)排痰干預(yù)結(jié)合肺部超聲主導(dǎo)的體位引流研究報(bào)道較為少見?；诖耍狙芯窟x取鹽城市第一人民醫(yī)院北院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科一科收治的100例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，對(duì)排痰干預(yù)結(jié)合肺部超聲主導(dǎo)的體位引流的應(yīng)用安全性及療效進(jìn)行分析，旨在為機(jī)械通氣患者提供更優(yōu)化的胸部物理治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月鹽城市第一人民醫(yī)院北院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科一科收治的100例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。觀察組中，男29例，女21例；年齡29~70歲，平均（48.34±5.23）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ）15~26分，平均（21.17±3.47）分。對(duì)照組中，男30例，女20例；年齡27~69歲，平均（48.52±5.14）歲；APACHEⅡ評(píng)分16~25分，平均（21.32± 3.18）分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20200711）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》治療標(biāo)準(zhǔn)；②患者均有創(chuàng)機(jī)械通氣>24 h且氣道分泌物增多≥30 ml/d；③患者年齡18~70歲；④患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性心梗、心功能不全者；②近期有胸部外傷、肋骨骨折、大手術(shù)史、尚不穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折者；③胸部大量敷料覆蓋者；④嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者[泵入去甲腎上腺素≥1 μg/（kg·min）或泵入多巴胺≥10 μg/（kg·min）]；⑤血液系統(tǒng)異常，如凝血障礙等；⑥妊娠、肥胖或?qū)Ψ尾砍暀z查、高頻震動(dòng)不耐受者。

1.2 方法

兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療，包括根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適預(yù)防性抗生素用藥，給予祛痰藥物面罩霧化吸入治療，進(jìn)行常規(guī)人工叩背（2 h/次）、定時(shí)翻身（2 h/次）等基礎(chǔ)干預(yù)。

對(duì)照組患者給予HFCWO治療，操作如下：引導(dǎo)患者取平臥位，將高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)V17/V20（珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司，批號(hào)：粵械注準(zhǔn)201522 60494）的胸帶置入胸背部，并對(duì)其松緊度進(jìn)行調(diào)整，2指為宜，連接管道并接通電源，調(diào)整頻率設(shè)置為12~ 15 Hz（呼吸粘液纖毛擺動(dòng)的頻率為14 Hz），壓力調(diào)整為4~6，啟動(dòng)治療模式，持續(xù)治療時(shí)間為15 min。一旦患者治療期間出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，需要及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整血壓。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合肺部超聲主導(dǎo)的體位引流，根據(jù)患者病情進(jìn)行肺部聽診、胸片或CT等常規(guī)影像學(xué)檢查；再由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行改良肺部超聲檢查，超聲儀器選擇：LOGIQ V3超聲診斷儀，春妙（上海）醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192060735。操作方法如下：模式選用二維超聲，頻率設(shè)置為2.0~ 5.0 MHz的凸陣探頭。醫(yī)師模擬患者雙手大?。ㄈコ粗福┎n置于患者一側(cè)前胸壁，上方小指放置于鎖骨下緣，指尖放置于胸骨正中，上藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處，下藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為右手掌心；膈肌線處于右手小指的橫線；下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)標(biāo)記為PLAPS標(biāo)記；后藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為肩胛下線和脊柱間的區(qū)域。每日1次肺部超聲檢查，一旦出現(xiàn)病情變化需立即進(jìn)行肺部超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行體位引流計(jì)劃調(diào)整。體位選擇需要基于病變部位處于高處，且引流支氣管開口向下原則，不同體位適用于不同部位分泌物的引流，下藍(lán)點(diǎn)至后藍(lán)點(diǎn)出現(xiàn)碎片征、組織樣征（提示雙肺背段大面積肺實(shí)變），體位選擇為俯臥位；膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)出現(xiàn)不同程度的碎片征、組織樣征（提示雙下肺存在肺不張/肺實(shí)變），體位選擇135°高側(cè)臥位；單側(cè)肺部出現(xiàn)支氣管充氣征、碎片征或組織樣征（提示單側(cè)肺不張/肺實(shí)變），體位選擇為健側(cè)臥位。擺好引流體位后，再進(jìn)行高頻振蕩排痰干預(yù)，方法同上。排痰時(shí)間通常選擇在餐前，持續(xù)時(shí)間據(jù)患者的耐受程度而定，每日2~4次。若存在2個(gè)以上炎癥部位，需要先從炎癥較重的部位開始，再對(duì)另一部位進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的氧合指數(shù) 于治療前及入住ICU 3、7、14 d后，記錄兩組患者的動(dòng)脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）、吸入氧濃度（inhaled oxygen concentration，F(xiàn)iO），并計(jì)算氧合指數(shù)（oxygena tionindex，OI），OI=PaO/FiO（正常范圍為400~500 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3.2 比較兩組患者治療期間的循環(huán)指標(biāo) 于治療前10 min（T）、治療15 min（T）、治療后10 min（T）記錄兩組患者的各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，R），其中HR正常范圍為60～100次/min，MAP正常范圍為70～105 mmHg，R正常范圍為16～20次/min。

1.3.3 比較兩組患者的康復(fù)時(shí)間 記錄兩組患者的機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后OI的比較

兩組患者治療前的OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，觀察組患者的OI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，兩組患者的OI均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后OI的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)水平的比較

兩組患者T、T、T的HR、MAP、R比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T、T的HR與T比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T、T的MAP、R均高于T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者T的MAP、R與T比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)水平的比較（±s）

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間的比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間的比較（±s）

3 討論

ICU患者接受機(jī)械通氣治療過(guò)程中，其呼吸道生理功能會(huì)受到破壞，繼而表現(xiàn)出咳嗽反射抑制、呼吸道分泌物排出困難等癥狀，發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)概率較高。而保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地排痰是機(jī)械通氣患者干預(yù)的重要環(huán)節(jié)。眾所周知，對(duì)重癥患者進(jìn)行胸部物理治療療效已得到共識(shí)，相關(guān)指南指出，當(dāng)患者存在咳嗽無(wú)力、痰液引流障礙時(shí)，可以選擇氣道廓清技術(shù)（airway clearance technique，ACT）技術(shù)輔助排痰，采取有效的輔助措施幫助患者排痰十分重要。本研究將高頻胸壁振蕩排痰儀運(yùn)用于機(jī)械通氣患者胸部物理治療中，結(jié)合肺部超聲圖像制定體位引流計(jì)劃，評(píng)價(jià)其在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的安全性及臨床效果。

HFCWO干預(yù)技術(shù)是根據(jù)患者的生理特點(diǎn)、心肺功能情況，選擇適宜的振動(dòng)模式、頻率和強(qiáng)度。HFCWO通過(guò)壓縮以及放松胸壁產(chǎn)生振蕩體積，模擬“小咳嗽”，繼而達(dá)到有效地清除氣道分泌物目的；HFCWO應(yīng)用于術(shù)后患者的CPT治療中，可提高術(shù)后患者的排痰效果，提高患者舒適度、依從性及治療效果，有效降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，且對(duì)生命體征的影響較小，同時(shí)縮短干預(yù)人員的操作時(shí)間，降低工作強(qiáng)度，提高工作效率。傳統(tǒng)胸部物理治療方法易受到護(hù)士年資、臨床經(jīng)驗(yàn)以及主觀因素的干擾，無(wú)法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)制定機(jī)械通氣患者目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療策略的目的。而肺部超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)影像學(xué)圖像分析，明確患者現(xiàn)存肺部問(wèn)題，為精準(zhǔn)制定最優(yōu)化體位引流計(jì)劃提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T、T、T的HR、MAP、R比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示聯(lián)合策略對(duì)循環(huán)指標(biāo)影響較小，治療過(guò)程中可以通過(guò)血管活性物質(zhì)控制血壓水平等手段對(duì)波動(dòng)過(guò)大患者進(jìn)行干預(yù)，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)性。應(yīng)用HFCWO排痰可更有效地改善患者通氣功能，增加肺泡供氧，可維持有效血氧飽和度，預(yù)防肺泡萎縮和塌陷，從而達(dá)到預(yù)防肺不張的目的；同時(shí)可以維持呼吸、循環(huán)等生命體征的穩(wěn)定性。聯(lián)合肺部超聲主導(dǎo)的體位引流可以精確制定引流計(jì)劃，重新分布肺內(nèi)通氣，改善局部跨肺壓，維持循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，觀察組患者的OI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示聯(lián)合策略有助于對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施精準(zhǔn)的胸部物理治療策略，改善患者氧合情況，從而加速患者康復(fù)。其原因在于HFCWO通過(guò)高頻率的擠壓、放松胸壁，可有效改變呼吸道分泌物物理性狀，使黏液得到松解，促進(jìn)氣道分泌物排出；其次，可以通過(guò)擠壓胸壁誘發(fā)呼出氣體，放松胸壁后誘發(fā)吸氣氣流，改變黏液表面剪切力；最后還可以通過(guò)胸壁振蕩刺激纖毛，提高纖毛擺動(dòng)頻率，從而加速呼吸道分泌物排出，促進(jìn)肺部復(fù)張，改善OI。而改良床旁肺部超聲評(píng)估（bedside lung ultrasound assessment，BLUE）方案可以直接評(píng)估肺臟實(shí)變、肺不張的位置，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺臟疾病變化?；诜尾砍曋贫w位引流可以降低肺組織受壓迫程度，改善胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物引流，繼而促使肺泡復(fù)張，提高氣體分布均勻性，改善OI。聯(lián)合策略改善OI效果更顯著，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，HFCWO排痰干預(yù)結(jié)合肺部超聲主導(dǎo)的體位引流應(yīng)用于機(jī)械通氣患者中，臨床效果顯著，有助于實(shí)施精準(zhǔn)的胸部物理治療策略，且循環(huán)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，能夠改善患者氧合情況，從而加速患者康復(fù)。