王麗君

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內科，江西景德鎮(zhèn) 333000

當今社會，心血管疾病已儼然成為威脅人類健康最嚴重的疾病之一，其發(fā)病率及死亡率已超腫瘤躍居第一。心血管病40%以上的病因是冠心病，而急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中最危重的一種，被成為“死亡的頭號殺手”。斑塊破裂、糜爛是ACS病理基礎，在此基礎上斑塊內高度致血栓形成物質充分暴露在血流中，導致血小板黏附、聚集，從而形成血栓而堵塞血管，繼而導致心肌缺血或壞死?；诖耍瑢τ贏CS的治療原則是快速恢復堵塞的冠脈血流，恢復缺血心肌。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervent，PCI）是目前最有效、最常用的血運重建手段，能夠使阻塞的冠脈有效通暢，缺血心肌重建。但隨著其應用的普及，其問題也逐漸凸顯。Curtis等對30余萬PCI術后患者進行跟蹤調查，結果顯示全因素30 d再入院率為14.6%。Hannan等回顧性分析了40 093名PCI術后患者，發(fā)現(xiàn)其30 d再入院率為15.6%。由于ACS患者心肌細胞減少術后、心室重構導致再次發(fā)病的風險較高，這也是患者再次入院的重要原因。循證醫(yī)學研究表明PCI術后給予相應的藥物能夠改善心室重構。而在《冠心病康復與二級預防指南》中提出PCI術后僅給予藥物并不能持續(xù)有效地改善預后。大量研究證實，心臟康復能抑制斑塊形成，改善PCI術后心臟功能，提高生活質量。本研究通過觀察ACS患者PCI術后給予心臟康復的效果，評價其臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2021年8月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的120例ACS患者的臨床資料，按治療方法的不同分為對照組和試驗組，每組各60例。對照組中，男34例，女26例；年齡57～81歲，平均（65.21±5.62）歲；急性心肌梗死39例，不穩(wěn)定型心絞痛21例。試驗組中，男37例，女23例；年齡58～80歲，平均（65.54±5.71）歲；急性心肌梗死40例，不穩(wěn)定型心絞痛20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：jdzyy202201）。納入標準：①經手術及影像學檢查證實并確診，且符合國際心臟病協(xié)會中不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷標準；②可正常溝通；③符合PCI適應證并行PCI術。排除標準：①先天性心臟病者；②合并嚴重心力衰竭者；③術后心律失常者；④合并惡性腫瘤者；⑤精神障礙及無法正常溝通者；⑥拒絕參與者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 PCI術后給予常規(guī)藥物治療。藥物包括：①雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司；國藥準字H201135141；生產批號：20111219；規(guī)格：100 mg×30 s）1片/次，每日1次，晚服，終身服用。波立維[賽諾菲（杭州）制藥有限公司；國藥準字：H20080268；生產批號：20150610；規(guī)格：75 mg×7 s] 2片/次，每日1次，晨服，持續(xù)服用至少1年。②他丁類降脂藥：辛伐他?。êＵx瑞制藥有限公司；國藥準字H20060901；生產批號：20110819；規(guī)格：40 mg×5片）。1片/次，每日1次，晚服，連續(xù)用藥2個月。③抗心絞痛藥物：硝苯地平緩釋片（南京白敬宇制藥有限責任公司；國藥準字H10930178；生產批號：20150805；規(guī)格：10 mg×24片）2片/次，每日2次，早晚服用，持續(xù)服用至少1年。④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司；國藥準字H20030654；生產批號：20100324；規(guī)格：50 mg×7 s）1片/次，每日1次，晨服，持續(xù)服用至少1年。干預12周后觀察療效。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上給予早期心臟康復治療，根據(jù)五大處方制訂具體方法。①運動處方：根據(jù)患者病情因人而異為患者量身定做運動方案，將有氧及無氧相結合。臥床期主要為床上運動為主，包括翻身、屈曲、按摩等主動及被動運動。下床后可進行坐起、行走、進食、日常生活等活動。待患者病情允許情況下進行踏步、上下樓梯、自主大小便、負重訓練等活動。活動時間10～20 min為宜，每日2次，制動患者循序漸進的進行。②營養(yǎng)處方：了解患者的飲食喜好，并結合康復需求為患者制定飲食計劃及食譜。食物應粗細搭配，保證充足蛋白質攝入，并控制飽和脂肪酸及膽固醇的攝入。養(yǎng)成良好的飲食習慣，糾正不良飲食行為。③心理處方：在突如其來的病痛中，患者容易產生負面情緒，并表現(xiàn)為不同程度的焦慮及抑郁。通過與患者溝通評估患者心理狀況，了解導致不良心理的原因，再給予一一擊破。④戒煙處方。戒煙可降低心血管疾病的發(fā)生及死亡風險，其效果等同于二級預防用藥。了解患者吸煙情況，包括日吸煙量、吸煙年限及吸煙危害的認知度。評估患者對吸煙的依賴程度及戒煙的意愿，再采用“5R”法進行干預，逐步引導患者戒煙。干預12周后觀察療效。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組心功能、生活質量、運動耐力改善情況及心血管事件發(fā)生率。評價標準①心臟功能：治療前后采用心臟彩色多普勒超聲[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：Phlips EPIO7C]檢測患者左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejtecion fraction，LVEF）；②生活質量：采用西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionaire，SAQ）于治療后進行評定，共5個維度11個問題，分別為軀體受限（PL，問題1）、心絞痛穩(wěn)定情況（AS，問題2）、心絞痛發(fā)作（AF，問題3～4）、治療滿意度（TS，問題5～8）、疾病認知（DP，問題9～11）。每個問題評分1~5分，將5個維度中每個問題的得分相加，即為各維度得分，通過公式標準積分=[（維度實際得分-最低得分）/（維度最高得分-最低得分）]×100%，將實際得分換算成標準分值，標準分值越高表示生活質量越高；③運動耐力：治療后采用心肺運動測試儀[席勒（中國）醫(yī)療設備有限公司，型號：AT-104PCERGO]監(jiān)測患者運動耐力，包括最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO）、最大心率（maximum heart rate，HR）、6 min步行距離（6-minute walk test，6MWT）、代謝當量（metabolic equivalants，METs）]；METs按公式1 MET=VO3.5 ml/（kg·min）推算。6MWT在平整的場地進行，測量患者6 min步行距離。④心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。記錄兩組治療期間MACE發(fā)生情況，包括心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、猝死等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標的比較

治療前，兩組的LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組的LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前，且試驗組的LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后心功能指標的比較（±s）

2.2 兩組治療后生活質量的比較

治療后，試驗組的生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預后兩組生活質量的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后運動耐力比較

治療后試驗組的VO、METs、6MWT高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療后運動耐力比較（±s）

2.4 兩組治療期MACE發(fā)生率比較

治療期試驗組的MACE發(fā)生率為11.67%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組干預期MACE發(fā)生率比較（例）

3 討論

目前，對于ACS主要采用PCI術及術后二級預防藥物治療，而這些治療都忽視了心臟康復的延續(xù)性，有限的醫(yī)療資源多用于搶救、造影、介入及反復入院中。對于心血管疾病的治療及長期的預后不單需要傳統(tǒng)意義的臨床治療，更迫切地需要切實可行的心臟康復管理。而大量研究證實，心血管疾病的死亡率之所以居高不下與患者對疾病的認知及不良生活習慣密切相關，約有45.3%的死亡因素是因不良生活習慣所致。而不斷又研究證實心臟康復對ACS的治療及預后均有顯著的積極作用。

LVEF是判斷心力衰竭的重要指證，也是評估心臟左心室重塑的重點觀察指標。本研究中，治療前，兩組LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前，且試驗組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明心臟康復有利于提高患者心功能，原因是心臟康復可作為一種應激反應，在多種康復活動的刺激下可使心肌出現(xiàn)生理性肥大，也能在一定程度上恢復心臟的收縮功能，從而增加心臟輸血量。同時，康復活動可使紊亂的自主神經功能得以改善，從而降低心臟交感神經活性及心臟迷走神經活性，進而減少神經體液機制所帶來的不利影響。此外，運動還能改善血管內皮功能，提高諸如NO等舒血管物質的釋放，改善左心室后負荷，使心輸出量得以增加。

研究報道指出，心臟康復能顯著提高患者的生活質量。本研究中，治療后試驗組生活質量各維度評分高于對照組，兩組治療后生活質量評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。筆者認為這與心臟康復中五大處方協(xié)同作用密不可分。運動處方能提高心肌供血量，降低活動斑塊的危險性；營養(yǎng)處方有利于敦促患者養(yǎng)成良好的生活習慣，減少危險因素；心理處方能幫助患者保持良好的情緒，減少不良刺激；戒煙處方能夠減少尼古丁對血管的刺激，降低危險度；藥物處方能夠確保手術效果的同時減少心梗再發(fā)的誘因。

有meta分析結果顯示，心臟康復能改善ACS患者PCI術后運動耐力。本研究中治療后試驗組VO、METs、6MWT高于對照組，HR低于對照組，兩組運動耐力各指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。心梗后的炎癥會導致細胞外基質結構膠原蛋白聚集、沉淀，使心臟發(fā)生彌漫性纖維化，從而影響順應性及舒張功能。國外有研究表明，早期的運動能夠減少此類膠原蛋白的沉積，有利于改善心室舒張功能。結合本研究的心功能指標分析，心臟康復既能提高運動耐力，又可改善心功能。其原因是經心臟康復后心臟的泵血功能及全身組織灌注能力得到改善，使心肌缺血缺氧改善。

在心臟康復過程中，不僅側重對心功能及運動耐力的提高，而且兼顧諸如高血壓、高血壓等危險因素的矯正，通過強化教育，敦促患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保持良好的心理狀態(tài)，提高了身體舒適感，從而減少不良事件的發(fā)生。本研究中治療期試驗組MACE發(fā)生率為11.67%，低于對照組的20.0%，兩組MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。說明五大處方不僅是治療有效性的保障，也是確保安全性的基石。

綜上所述，在ACS患者PCI術給予心臟康復能夠提高患者心臟功能及生活質量，同時還可增強其活動耐力，有助于降低MACE的發(fā)生。但因本研究樣本量較小，且缺乏隨訪研究，日后可行大樣本量及隨訪性研究，以進一步明確心臟康復的安全性及有效性。