顱內(nèi)壓監(jiān)測對神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者組織灌注和預后的影響

楊幸達 故友珠 鄒志斌 朱 紅 鐘 波 俞大林

江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西新余 338000

神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者大多是各種原因造成的重型顱腦損傷患者，臨床病死率極高，臨床多采用手術治療，術后顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）急劇升高，容易造成二次傷害。ICP是臨床神經(jīng)外科搶救中重要參考指標。持續(xù)ICP監(jiān)測在臨床上廣泛應用于重型顱腦損傷、腦積水、腦膜炎、大面積腦梗死等神經(jīng)科疾病。目前已公認持續(xù)ICP監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最直接、最客觀、最迅速和最準確的方法，常用來觀察病情變化、根據(jù)其變化判斷手術及治療時機、指導臨床用藥和評估預后。目前臨床治療監(jiān)測多為有創(chuàng)式ICP，容易引起顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、引流管阻塞等一系列并發(fā)癥。所以重型顱腦損傷患者的臨床治療除持續(xù)ICP監(jiān)測外，預防顱內(nèi)感染、防止腦內(nèi)出血、避免引流管阻塞等并發(fā)癥的應急處理也尤為重要。本研究通過探究持續(xù)性ICP監(jiān)控對神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的ICP、組織灌注、預后評價及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者作為研究對象，按抽簽法分為監(jiān)測組（30例）和對照組（30例），兩組的性別、年齡、受傷原因、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①經(jīng)臨床影像檢查確診為重型顱腦損傷，GCS評分為3～8分，頭顱CT掃描示（顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）；②年齡＞40歲；③患者傷后時間＜72 h；④患者及家屬知情同意。排除標準：①存在心、肺等重要臟器功能病變等者；②合并其他系統(tǒng)嚴重復合傷者；③長期使用抗凝藥物者。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批號：RMYY20210801048）。

表1 兩組患者的一般情況比較（例）

1.2 方法

對照組常規(guī)監(jiān)測：保持患者絕對臥床休息，根據(jù)患者的生命體征變化、瞳孔改變、神經(jīng)系統(tǒng)變化及CT或MRI影像學檢查等傳統(tǒng)基本方法對患者的ICP進行評估，監(jiān)測時間為1周，然后采取相對應的臨床治療包括吸氧、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染等，必要時接受手術治療。

監(jiān)測組持續(xù)性ICP監(jiān)測護理干預：采用Codman單參數(shù)ICP監(jiān)護儀器（美國強生公司），取手術措施，在顱內(nèi)放置ICP壓力檢測傳感器，實時觀察并記錄ICP數(shù)值，描繪數(shù)值走向、波形及幅度并進一步統(tǒng)計，持續(xù)ICP監(jiān)測1周，每隔1 h進行監(jiān)測記錄，根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，顱內(nèi)壓＞20 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）且持續(xù)15 min，給予脫水用法為20%甘露醇注射液（吉林科倫康乃爾制藥有限公司，生產(chǎn)批號191771083）250 ml+呋塞米（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：20121024）20 mg靜脈滴注，當顱內(nèi)壓＞40 mmHg時，快速輸注甘露醇能迅速將顱內(nèi)壓降低10 mmHg左右者，應立即手術。當顱內(nèi)壓突然升高10 mmHg，可根據(jù)CT復查結(jié)果進行手術。

1.3 觀察指標及評價標準

①ICP變化：觀察兩組的ICP和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）的變化，在監(jiān)測ICP的同時，根據(jù)平均動脈壓計算CPP值，測量雙側(cè)肱動脈血壓，取平均值，計算平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP），進而計算CPP（CPP=MAP-ICP）。②GCS評分與格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分：參考GCS量表（Cronbach's α系數(shù)為0.950）和GOS量標（Cronbach's α系數(shù)為0.834）設計自評問卷60份，回收60份（回收率為100%）；監(jiān)測前后的患者進行GCS評分，主要包括神志、精神和認知狀態(tài)，主要內(nèi)容有睜眼反應、語言反應和肢體運動。睜眼反應：根據(jù)病情的輕重程度評分為1～4。語言反應：根據(jù)病情的輕重程度評分為1～5。肢體運動：根據(jù)病情的輕重程度評分為1～6。該量表得分越高，表明患者意識狀態(tài)越好；采取GOS評分用來評價患者預后結(jié)局。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物人生存狀態(tài)，基本生理反射；Ⅲ級：肢體重度殘疾，神志意識清醒，無法獨立生活；Ⅳ級：輕度殘疾，不影響生活與工作；Ⅴ級：基本完全恢復正常，不影響生活。③并發(fā)癥：觀察并記錄顱內(nèi)感染、肺部感染、重度水腫等常見并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)及百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組監(jiān)測前后ICP、CPP的比較

兩組監(jiān)測前的ICP、CPP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組監(jiān)測后的ICP均低于監(jiān)測前，CPP均高于監(jiān)測前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；監(jiān)測組監(jiān)測后的ICP低于對照組，CPP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組監(jiān)測前后ICP、CPP的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組監(jiān)測前后GCS評分的比較

兩組監(jiān)測前睜眼反應、語言反應、肢體運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；監(jiān)測后，兩組的睜眼反應、語言反應、肢體運動評分均高于監(jiān)測前，且監(jiān)測組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組監(jiān)測前后GCS評分的比較（分，±s）

2.3 兩組預后的比較

監(jiān)測組的預后分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組預后比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

持續(xù)性ICP監(jiān)測是通過ICP實時監(jiān)測所提供的數(shù)值和波形變化幅度以及發(fā)展趨勢來對病情的發(fā)展進行判斷和預測，并及時有效地采用針對性的干預措施，從而達到臨床效果確切的作用。持續(xù)性ICP監(jiān)測的應用起到了積極的臨床作用，其本身對患者的預后存在一定程度的影響而非直接干預作用。因此無論重癥型顱腦損傷患者或腦積水患者都可采取持續(xù)性ICP監(jiān)測，雖然其有效性仍缺乏大量的隨機對照研究數(shù)據(jù)支撐，其前瞻性存在一定的爭議性，但是ICP監(jiān)測與傳統(tǒng)的神經(jīng)檢查和影像學檢查相比的關鍵點在于對疾病的治療時機選擇和預后評估選擇哪種方法更具有較高的的臨床療效性。盡快抉擇出最優(yōu)方案，有利于進一步制定關于ICP監(jiān)測的使用規(guī)范和患者治療方案的調(diào)整，有利于病情的預后。神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者大多是ICP數(shù)值升高和CPP數(shù)值下降，若較長時間持續(xù)改變，則極易對腦部組織結(jié)構造成不可逆的損害。由此可見，監(jiān)測后ICP的實時變化對患者的進一步臨床療效和預后發(fā)展有著極為重要的影響。

臨床最常規(guī)的傳統(tǒng)基本觀察內(nèi)容主要是患者的生命體征變化、瞳孔改變及神經(jīng)系統(tǒng)變化等方面。根據(jù)其具體情況的變化判斷病情的當前改變。該方法難以明確患者是否ICP增高、變化的數(shù)值及幅度如何等具體實際情況。一般情況下，體征表現(xiàn)符合臨床指征再進一步予以CT或MRI影像學檢查，對繼發(fā)癥狀進行確診，該診療方法只有當繼發(fā)癥狀已經(jīng)發(fā)生后才能對其進行處理，易耽誤患者的最佳診療時機，存在一定的治療滯后性。隨著科技的進步發(fā)展，持續(xù)性ICP監(jiān)測在神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者治療過程中進行了廣泛應用，且診療水平有所進步，可準確有效地檢測ICP水平的變化，從而及時地提供早期治療的針對性依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測后監(jiān)測組患者ICP較對照組低，CPP較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示持續(xù)監(jiān)測患者ICP和CPP可以根據(jù)其數(shù)值變化即刻調(diào)整治療方案，起到及時改善患者臨床癥狀的作用。因為持續(xù)ICP監(jiān)測快速準確地反映ICP的數(shù)值變化情，根據(jù)ICP變化，結(jié)合臨床體征變化等，判斷患者的當前病情變化，為患者的進一步治療方案提供可靠依據(jù)指導并及時調(diào)整對應的治療方案。本研究神志、精神和認知狀態(tài)都相較于監(jiān)測前有明顯改善，監(jiān)測組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明患者腦組織灌注有所改善，神經(jīng)系統(tǒng)障礙減輕。腦部組織灌注的指標包括神志、精神和認知狀態(tài)，GCS評分越高，腦組織灌注越良好。因為持續(xù)監(jiān)測ICP，能準確地反映顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變，通過ICP指導進行血管擴張劑舒張血管痙攣，促進顱內(nèi)血液循環(huán)，防止可能出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連從而進一步造成腦脊液循環(huán)梗阻，進而一定程度上改善腦組織灌注。

本研究還發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測組的恢復良好率相較于對照組而言明顯升高；監(jiān)測組的死亡率以及并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組而言有所降低。說明ICP監(jiān)測能極大地改善患者的預后，可減少患者致殘率和并發(fā)癥，大大降低死亡率。有關研究表明，重癥顱腦損傷患者持續(xù)性ICP升高，可預見繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率高達50%以上，所以說ICP是影響顱腦損傷后患者預后的極為關鍵性因素。持續(xù)性監(jiān)測ICP可及時快速地監(jiān)測到患者的病情變化，救治及時有效，能一定程度上減少患者的臨床死亡率及并發(fā)癥。

綜上所述，神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者持續(xù)ICP監(jiān)測，有利于臨床療效的提高，加強患者腦組織灌注，改善患者的預后，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)病率。