多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)護理在腹腔鏡下胃腸手術(shù)患者中的應(yīng)用

青 毅黃敏銳張永麗林建玲唐桂香楊 凱唐 波

1.廣東省云浮市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東云浮 527300；2.廣東省云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮 527300；3.廣東省云浮市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護中心，廣東云浮 527300；4.廣東省云浮市人民醫(yī)院普通外科，廣東云浮 527300

近年來，隨著經(jīng)濟水平和生活水平的提高，胃腸道疾病的發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)年輕化趨勢。對于胃癌、結(jié)直腸癌等臨床疾病，根治性手術(shù)是其主要的治療方式，但腹部手術(shù)勢必會對腹腔和胃腸道產(chǎn)生不良刺激，干擾和損害胃腸道功能。胃腸道手術(shù)后患者常表現(xiàn)為腸音消失、腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)，這不僅造成胃黏膜屏障的破壞和病理改變，而且還延誤了恢復(fù)過程，加重了疼痛感。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。但在臨床實踐中，有學(xué)者指出腹腔鏡胃腸手術(shù)患者的胃腸功能仍然受到損害，提示應(yīng)積極采取圍手術(shù)期干預(yù)措施，促進胃腸手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。在既往的臨床實踐中，胃腸道患者的圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)措施包括清潔灌腸、腸道抗炎藥和瀉藥等，這些措施都將增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)。多學(xué)科腹腔鏡胃腸手術(shù)與輔助快速康復(fù)護理相結(jié)合的模式強調(diào)醫(yī)院包括醫(yī)生、病房護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士、營養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)師的整體合作，實施多學(xué)科合作的快速康復(fù)手術(shù)護理可以突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一些觀念，提高醫(yī)護人員的服務(wù)意識，對胃腸道手術(shù)后患者的康復(fù)有積極的意義。本研究分析多學(xué)科輔助快速康復(fù)護理在腹腔鏡胃腸手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，從而促進患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年10月在云浮市人民醫(yī)院進行腹腔鏡胃腸類手術(shù)的80例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組患者各40例。觀察組患者中，男28例，女12例；年齡45～74歲，平均（61.19±5.22）歲；手術(shù)種類為腹腔鏡Dixon乙狀結(jié)腸直腸切除伴結(jié)腸吻合15例，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)15例，腹腔鏡胃部分切除8例，腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合術(shù)2例。對照組患者中，男30例，女10例；年齡44～76歲，平均（60.86±4.69）歲；手術(shù)種類為腹腔鏡Dixon乙狀結(jié)腸直腸切除伴結(jié)腸吻合13例，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)19例，腹腔鏡胃部分切除7例，腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合術(shù)1例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項目經(jīng)云浮市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2019A001），參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②符合腹腔鏡胃腸手術(shù)指征的患者；③精神狀態(tài)良好且具備良好書面和語言溝通能力；④自身免疫系統(tǒng)正常；⑤已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全、心腦血管疾病的患者；②合并凝血功能障礙；③妊娠期或哺乳期；④內(nèi)分泌或精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)康復(fù)護理，術(shù)前對患者及家屬進行常規(guī)健康宣教，介紹手術(shù)預(yù)期達到的效果及圍手術(shù)期需要注意的相關(guān)事項；術(shù)前72 h，患者口服腸道消炎藥，并進食清流食；術(shù)前24 h，患者進行清潔灌腸；手術(shù)前1 d晚8點后禁食、禁水。手術(shù)過程中限制補液量，并常規(guī)留置胃管和尿管，患者肛門排氣后可將胃管拔除，隨后進食少量飲食。若術(shù)后患者疼痛嚴重，則可給予適量脊柱鎮(zhèn)痛藥物或靜脈點滴鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后根據(jù)患者自主意愿決定下床時間，術(shù)后5 d可拔除尿管，術(shù)后7 d可拔除引流管。

觀察組患者采用多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)護理，具體如下。①術(shù)前：患者入院第2天向患者及家屬詳細介紹多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)護理的具體方法、實施步驟、相關(guān)內(nèi)容和可能出現(xiàn)的狀況及應(yīng)對方式等[在病房也有加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）展板介紹團隊標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（standardized operation procedure，SOP），方便患者及家屬提前知曉]。通過積極有效的溝通與患者建立良好的護患關(guān)系，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高治療依從性。對患者進行圍術(shù)期心理護理干預(yù)（常規(guī)接受術(shù)前個體化的心理輔導(dǎo)及咨詢），并將手術(shù)和麻醉過程對患者進行宣教，緩解其心理負擔(dān)，幫助其通過注意力轉(zhuǎn)移法（閱讀、聽音樂、看電視等）緩解其緊張、恐懼的情緒，如果還不能緩解則邀請麻醉科會診，給予鎮(zhèn)痛止痛療法。改善患者對麻醉和手術(shù)的耐受力，叮囑其術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，在麻醉誘導(dǎo)前2 h口服200 ml碳水化合物電解質(zhì)溶液；糖尿病患者給予等量生理鹽水后禁飲直至手術(shù)。改善患者代謝狀態(tài)，降低并發(fā)癥和高血糖的發(fā)生率，積極評估患者的營養(yǎng)狀況，當(dāng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分時給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，若評分＜3分則可安排手術(shù)。②術(shù)前評估與宣教：術(shù)前1 d由手術(shù)室護士到病房訪視實施ERAS的患者，如果情況不允許也可以術(shù)前15～30 min在手術(shù)等候區(qū)進行；制訂護理計劃，提供預(yù)見性前瞻性護理；重點評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、既往史及過敏史、胃腸道及手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況、留置管道情況、皮膚四肢活動及關(guān)節(jié)功能情況、腫瘤的大小及位置、臨床試驗檢查結(jié)果、手術(shù)壓瘡風(fēng)險及深靜脈血栓風(fēng)險和神經(jīng)損傷風(fēng)險。③術(shù)中：護理團隊注重優(yōu)化手術(shù)配合流程，專科手術(shù)配合人員相對固定，能夠縮短麻醉和手術(shù)時間，減少患者應(yīng)激反應(yīng)；優(yōu)化儀器設(shè)備配置，使用有顯示角度調(diào)節(jié)的電動手術(shù)床，提前備好腔鏡和電外科設(shè)備，術(shù)中持續(xù)使用充氣加溫儀和液體加溫儀持續(xù)監(jiān)測體溫并維持在36～37℃，預(yù)防術(shù)中低體溫。手術(shù)體位管理方面，注重改進傳統(tǒng)手術(shù)體位安置方法，采用良好體位最大限度地減輕對患者生理功能的影響。為預(yù)防壓瘡，在患者枕后、肩甲骶尾、肘部、足跟處使用白凡士林或賽膚潤涂抹受壓處皮膚和啫喱墊減壓保護。預(yù)防神經(jīng)損傷方面，注重肩關(guān)節(jié)外展不超過90°，雙下肢分開不超過60°，雙手內(nèi)收掌心向身體。預(yù)防眼部水腫眼壓過高時，注重頭低腳高不宜超過30°，頭板調(diào)高約15°，頭部用專用軟枕固定，保持頭頸中立位等?；颊哌M入手術(shù)室后，建立靜脈輸液通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉，術(shù)中監(jiān)測包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、分鐘通氣量、體溫。采用電腦雙頻譜指數(shù)監(jiān)測麻醉深度，指導(dǎo)用藥；高齡及病情較復(fù)雜的患者還可以監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓以及進行經(jīng)外周動脈連續(xù)心排量監(jiān)測等。麻醉方式主要采取氣管插管全身麻醉，同時應(yīng)用復(fù)合區(qū)域麻醉技術(shù)，主要是減少阿片類藥物的使用，更大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如腸道蠕動減緩、惡心嘔吐等，應(yīng)盡量選擇起效快、易于控制麻醉深度和蘇醒快的藥物。聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉可減少術(shù)中阿片類藥物及麻醉藥物用量，有利于患者快速蘇醒，并可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進患者術(shù)后早期下床活動，加速胃腸功能的恢復(fù)，從而實現(xiàn)加速康復(fù)。液體管理方面，盡可能減少術(shù)中液體輸入量，因為過多的液體輸入會增加腸道水腫，延遲胃腸功能的恢復(fù)、增加并發(fā)癥的發(fā)生和延長住院時間。因此，術(shù)中應(yīng)遵循限制性輸液原則。使用升壓藥有助于緩解血管張力，降低其導(dǎo)致的相對低血容量。液體維持量主要補充尿液、汗液及其他途徑的液體丟失，維持患者術(shù)前體重，通常給予不超過3 mL/（kg·h）的晶體平衡液（石家莊四藥有限公司，批號：2112181703）。手術(shù)方式盡量選擇微創(chuàng)腹腔鏡方式，并依據(jù)患者吻合口及自身情況留置腹部引流管，結(jié)腸手術(shù)順利且無高危因素患者無需留置引流管。④術(shù)后：加強患者的疼痛評估，患者入院后密切關(guān)注疼痛評分，并制訂多模式鎮(zhèn)痛方案。若疼痛評分＜3分則通過聽音樂、聊天、看書等轉(zhuǎn)移注意力；若評分為3～6分則給予非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛，靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號：2E081S），50 mg/次，1次/d；若評分＞6分則給予自控鎮(zhèn)痛泵阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg（宜昌人福藥液有限公司，批號：11B02021A1）聯(lián)合非甾體抗炎藥物氟比洛芬酯200 mg持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)后明確患者睡眠-活動模式，制訂科學(xué)合理的作息計劃，規(guī)范各項診療工作，縮短日間睡眠，保持夜間睡眠；患者取仰臥位，每日對患者開展1次腹部按摩，使用雙手杖根部，以肚臍為圓心，順時針方向由大到小的半徑進行輕柔按摩，15 min/次；密切關(guān)注患者的營養(yǎng)需求，明確其所需的營養(yǎng)物質(zhì)數(shù)量和種類，制訂切實可行的營養(yǎng)計劃及針對性食譜，規(guī)定患者每日營養(yǎng)攝入量；指導(dǎo)患者術(shù)后第1天進行下肢踝關(guān)節(jié)運動，進行翻身、坐起等創(chuàng)傷活動，術(shù)后第2天開展下床活動，適當(dāng)調(diào)整活動量；若患者術(shù)后24 h內(nèi)無腹脹、嘔吐等不適癥狀，則可進食碳水化合物，并少量飲水；對術(shù)后排尿情況進行密切關(guān)注，每日2次清洗會陰，術(shù)后1 d可拔除無排尿困難患者的尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時間、下床開始活動時間、總住院時間和住院費用）、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況（術(shù)后恢復(fù)排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)進食時間、排便恢復(fù)時間、腹脹評分、腸鳴音評分）、術(shù)前和術(shù)后24 h的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)水平、不良反應(yīng)情況（腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓、出血、肺部感染、吻合口瘺）。腹脹評分：無計0分、輕度計2分，中度可耐受計4分，重度無法忍受的腹脹計6分；腸鳴音評分：4～5次/min計0分，聽診3 min偶爾可聽到腸鳴音計4分，聽診3 min無腸鳴音計8分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況的比較

觀察組患者的導(dǎo)管留置時間、下床開始活動時間、總住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較

觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)進食時間、排便恢復(fù)時間短于對照組，腹脹評分、腸鳴音評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較（±s）

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h CRP及WBC水平的比較

兩組術(shù)前的WBC及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h的WBC及CRP水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者術(shù)后24 h的WBC及CRP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后24 h的WBC及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后24 h WBC及CRP水平的比較（±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)情況的比較

觀察組患者的腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

圍手術(shù)期胃腸手術(shù)患者經(jīng)淋巴結(jié)清掃、病理組織切除和消化道重建手術(shù)后極易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，噯氣、腹痛、腹脹、惡心等臨床癥狀的發(fā)生率明顯升高，如果不能得到及時、有效的干預(yù)和治療，會嚴重影響身體的功能，進而影響術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后質(zhì)量。及時有效的圍手術(shù)期系統(tǒng)干預(yù)可以改善患者術(shù)后的胃腸功能，促進術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。多學(xué)科輔助快速康復(fù)護理是一種新的治療方式，其將兩個或多個相關(guān)學(xué)科連接起來，并根據(jù)患者的具體情況提供有針對性的干預(yù)方案，是一種更加科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)模式，能使患者獲得更高質(zhì)量、舒適的圍手術(shù)期護理干預(yù)。

本研究中，觀察組患者采用多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)干預(yù)獲得了較佳的效果，觀察組患者的導(dǎo)管留置時間、下床開始活動時間、術(shù)后恢復(fù)排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)進食時間、排便恢復(fù)時間短于對照組，腹脹評分、腸鳴音評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h的WBC及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)迅速，且炎癥反應(yīng)明顯緩解。分析原因是因為在多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)干預(yù)中，患者術(shù)前禁食、禁水的時間縮短，減少了腸道屏障功能受損程度，且術(shù)前2 h可進食清流質(zhì)，術(shù)前6 h還可進食淀粉類和乳制品，能夠有效緩解患者的饑餓感和口渴感，緩解了胰島素抵抗，進而降低了對胃腸道的影響，緩解了胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)提供了基礎(chǔ)保障；而在常規(guī)干預(yù)中，習(xí)慣對患者進行術(shù)前清潔灌腸，這不僅會使患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀，還會使患者產(chǎn)生焦慮等情緒，進而誘發(fā)腸黏膜水腫和頻繁腹瀉，造成電解質(zhì)紊亂。多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)干預(yù)并未開展術(shù)前清潔灌腸，不將其作為常規(guī)準(zhǔn)備，一定程度地避免了對腸黏膜等造成的不良影響，改善了術(shù)后胃腸道功能。但對于是否將術(shù)前清潔灌腸作為常規(guī)準(zhǔn)備，國內(nèi)外學(xué)者尚存爭議；同時術(shù)后給予患者補液可維持有效血容量，對心腦等器官產(chǎn)生保護作用，進而減輕水腫，提高血漿白蛋白含量，減少尿量，維持體液平衡，促進術(shù)后康復(fù)。此外，術(shù)后患者早期經(jīng)口進食，通過補充適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)可有效促進胃動力和滲透性利尿作用，而術(shù)后的營養(yǎng)狀況充足攝入可幫助補充血漿和白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，維持體液平衡。通過術(shù)后早期活動，循序漸進地開展床上、床下訓(xùn)練，可提高胰島素敏感性，促進血糖恢復(fù)正常及胃腸蠕動，緩解腹脹，改善心肺功能和血小板凝集，進而預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者的腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有較佳的安全性。觀察組患者的總住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。住院時間和住院費用降低有助于減輕患者費用負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，間接地提高患者的滿意度。多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)干預(yù)中，通過對患者開展多方式的健康宣傳教育方案，對患者的機體和心理狀態(tài)均進行了積極調(diào)整，幫助患者形成了良好的疾病和手術(shù)方案認知，提高了其臨床治療依從性，促進了其積極康復(fù)的意念，幫助了術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下胃腸手術(shù)患者采用多學(xué)科協(xié)助快速康復(fù)護理能夠促進術(shù)后胃腸道的恢復(fù)和術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的康復(fù)，降低炎癥反應(yīng)。