血流感染膿毒癥患者687例臨床特征、中醫(yī)證素分布及其與預(yù)后的相關(guān)性分析

鐘敏林，周仙仕，李 俊，唐光華

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院急診科,廣東 廣州 510120)

膿毒癥是宿主由于感染而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)失調(diào)、免疫功能抑制或者免疫功能紊亂，從而導(dǎo)致組織器官功能衰竭的臨床綜合征[1]。血流感染為各種病原微生物侵入人體的血液系統(tǒng)后，通過繁殖并釋放代謝產(chǎn)物和毒素，從而引起全身炎癥反應(yīng)和膿毒癥，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，往往預(yù)后極差，病死率可超過50%[2]。

中醫(yī)藥治療膿毒癥具有多靶點(diǎn)、多功效治療優(yōu)勢。研究顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療膿毒癥可減輕全身炎癥反應(yīng)、拮抗病原體入侵釋放的內(nèi)毒素、平衡機(jī)體的免疫功能與凝血功能、保護(hù)組織器官功能免受損傷等整體治療優(yōu)勢[3-6]。證素和證型是中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)[7]，本團(tuán)隊前期研究顯示多重耐藥菌血流感染患者以虛實夾雜證多見，在病情進(jìn)展時出現(xiàn)陽虛證提示預(yù)后不良[8]。基于此，為進(jìn)一步總結(jié)血流感染膿毒癥患者的中醫(yī)證素分布特點(diǎn)及其與預(yù)后的相關(guān)性，我們開展了本研究，本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批(批件號：ZE2021-047-01)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月至2020年12月在廣東省中醫(yī)院各科確診的血流感染合并符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流培養(yǎng)培養(yǎng)出特定的致病病原微生物，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國衛(wèi)生部2001年公布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)中敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染或疑似感染的患者，且SOFA評分較基線上升≥2分(參考2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義)[1]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合血流感染和膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整、重要信息缺失；②血液標(biāo)本被污染或者微生物定植。

1.2 資料收集 依據(jù)研究內(nèi)容制定CRF表，回顧性收集患者臨床資料，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、民族)、基礎(chǔ)疾病、生命體征、實驗室指標(biāo)、中醫(yī)證候信息、重癥評分和住院期間預(yù)后信息等。多次住院的患者以所能查到的第一次住院的資料為準(zhǔn)。

1.3 證素辨證 根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果[10-12]將膿毒癥患者常見的中醫(yī)證候要素如下：氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證；熱證、痰證、血瘀證、水飲證、石阻證、濕證，由2名主治職稱以上中醫(yī)師獨(dú)立對患者的病歷資料重新進(jìn)行證素辨證，當(dāng)兩人意見不統(tǒng)一時，則第3名副主任中醫(yī)師加入其中進(jìn)行討論，最后集體表決。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)信息及基礎(chǔ)疾病情況 最終納入687例患者，其中男性398例(57.9%)，平均年齡為(68.4±15.7)歲。基礎(chǔ)疾病方面，高血壓(55.3%)最為常見，其余依次為腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、心力衰竭、冠心病、心肌梗死和慢性阻塞性肺病。根據(jù)住院期間的存活情況，將687例患者分為存活組和病死組，存活組491例，病死組196例。比較發(fā)現(xiàn)病死組患者年齡更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別以及基礎(chǔ)疾病均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病情況比較

2.2 兩組炎癥指標(biāo)和SOFA評分比較 見表2。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：病死組患者的白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)均值均較存活組患者更高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病死組患者的SOFA評分較存活組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組炎癥指標(biāo)和SOFA評分比較

2.3 合并感染灶及病原學(xué)種類分布情況比較 合并感染灶方面以合并呼吸系統(tǒng)感染的患者最多，共368例(53.6%)，其余依次為泌尿生殖系感染222例、肝膽道感染123例、胃腸道感染49例、腹腔或腹膜感染32例、皮膚軟組織感染23例、神經(jīng)系統(tǒng)感染23例、其他感染灶18例和無合并其他感染灶感染131例。病原學(xué)種類方面：革蘭陰性菌(G-菌)435例(63.4%)、革蘭陽性菌(G+菌)219例(31.8%)、真菌33例(4.8%)。病死組與存活組比較顯示：病死組合并肝膽道感染的患者比例更低，血培養(yǎng)為真菌的比例更高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組合并感染灶及病原學(xué)種類分布情況比較[例(%)]

2.4 證素比較 687例血流感染膿毒癥患者中，以氣虛證素比例最高，占比80.5%，其次分別為：熱證血瘀證、痰證、濕證、陽虛證、陰虛證、血虛證、水飲證、石阻證。病死組與存活組比較中，病死組中辨證為陽虛證、濕證、水飲證、痰證的患者比例比較存活組的更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 預(yù)后影響因素的單因素及多因素Cox回歸分析 將上述所有提及的因素先進(jìn)行單因素Cox回歸分析，單因素P<0.05的變量見表5(除性別外)。然后將單因素Cox回歸中P<0.05的變量納入多因素Cox回歸分析中，為求預(yù)測方程的穩(wěn)定性，雖然性別在單因素Cox回歸中并無顯著意義，亦將其納入多因素Cox回歸中。結(jié)果顯示年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 兩組證素分布情況比較[例(%)]

表5 患者預(yù)后的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討 論

本研究中，687例血流感染膿毒癥的患者臨床特征為：患者以男性居多，與一項有關(guān)膿毒癥流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果相符合，相比女性，男性的膿毒癥患病率更高[13]；患者群以老年人為主，平均年齡為68.4歲；常見的基礎(chǔ)疾病為高血壓、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和心力衰竭，占比均超過20.0%，提示患者在血流感染膿毒癥發(fā)病前可能已存在正氣不足的狀態(tài)，符合李俊等[14]、劉清泉[15]對膿毒癥“急性虛證”的認(rèn)識；SOFA評分是用于評估器官功能情況的評分，且對膿毒癥預(yù)后具有一定的預(yù)測意義[16-17]，687例患者的SOFA評分為6(4，8)分，且病死組的患者SOFA評分相對存活者的更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示病死組患者的器官功能損害更為嚴(yán)重；合并感染灶最常見的為呼吸系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染，占比均超過30.0%，提示在臨床上要警惕呼吸系統(tǒng)感染或泌尿系統(tǒng)感染的患者病原體播散入血，引起血流感染膿毒癥的可能；血培養(yǎng)結(jié)果的病原體以G-菌最為常見，占比63.4%，然而病死組的患者病原體為真菌的比例比較存活組的更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，從側(cè)面反應(yīng)當(dāng)患者因免疫功能下降合并血流真菌感染時預(yù)后較差，同時也可為臨床上選擇抗生素提供一定的參考價值。

中醫(yī)證素方面：氣虛證、熱證、血瘀證、痰證、濕證是最常見的5種證素，與目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為膿毒癥病機(jī)是圍繞著“虛”“熱”“毒”“瘀”和“痰”的認(rèn)識相符合[18]。而經(jīng)過回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素。

我們分析年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素，可能原因如下：年齡越大，血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的風(fēng)險越大，老年人往往存在生理儲備能力下降、免疫力下降、營養(yǎng)不良、合并多種基礎(chǔ)疾病等臨床特點(diǎn)[19]。劉清泉[15]認(rèn)為膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ)是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，而毒指的是包括熱、濕濁、痰等對毒害機(jī)體的因素，包括外來之毒及內(nèi)生之毒。細(xì)菌、真菌、病毒及非典型病原體等外來之毒入侵人體，入里化熱，往往表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，熱毒擾亂心神則表現(xiàn)為神昏、譫語。合并有熱證的血流感染膿毒癥患者，因其熱毒毒性猛烈，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致形成大量的內(nèi)毒之邪，內(nèi)外之毒相互作用，傳變迅猛，煎熬血液，盤踞臟腑經(jīng)絡(luò)，深入絡(luò)脈，累及心、腎、肝、肺等重要臟腑，耗傷真陰，病情危急，極易導(dǎo)致死亡。提示我們治療血流感染膿毒癥時仍要重視清熱解毒之法。本研究選取的687例患者大多數(shù)久居嶺南之地，六淫之邪往往以瘴氣、穢濁之氣致病為先，而患者又多為痰濕體質(zhì)，同氣相求，濕邪致病更為嚴(yán)重。故合并有濕證的血流感染膿毒癥患者，因濕邪等病理產(chǎn)物蓄積過多，擾亂臟腑功能，造成氣血運(yùn)行失調(diào)，甚至可發(fā)展至陰陽氣不順接，氣機(jī)逆亂等危候。提示我們應(yīng)注重運(yùn)用化濕、利濕、燥濕等祛除濕邪，截斷濕邪內(nèi)侵，扭轉(zhuǎn)病勢。膿毒癥之水飲證，并非外感風(fēng)邪或者水濕浸淫的陽水證，而是由于外毒內(nèi)侵，氣血運(yùn)行失調(diào)，臟腑功能受損，不能及時將生理或病理產(chǎn)物排出體外。合并有水飲證的血流感染膿毒癥患者，因水液蓄積，日久生毒，損傷正氣，正氣受損則無力運(yùn)化氣血積液，血液瘀滯，津液內(nèi)停，則化為水飲，水飲進(jìn)一步損傷機(jī)體，陰陽氣血逆亂。提示我們在治療該病患者時注重運(yùn)用溫陽利水之法，盡早將水液等病理產(chǎn)物排出體外。王今達(dá)等[20]認(rèn)為“急性虛證”是除了“瘀血證”和“毒熱證”之外的膿毒癥一大證，李俊等[14]認(rèn)為“急性虛證”貫穿膿毒癥的全過程，膿毒癥患者早期已存在正氣不足之狀態(tài)，血流感染膿毒癥患者亦不例外，因邪毒內(nèi)侵進(jìn)一步損傷正氣，內(nèi)毒外毒共同為患，病邪深入，瘀滯絡(luò)脈，正氣更為虛弱，耗傷嚴(yán)重，可發(fā)展為面色蒼白、大汗淋漓、手足逆冷、肢體浮腫、神志淡漠、脈微欲絕等陽虛證候，隨時可危及生命。提示我們在祛邪同時，務(wù)必注意固護(hù)陽氣。

本研究仍有不少局限性，由于為回顧性研究，無法對治療方案等其他可能影響結(jié)果因素全方位進(jìn)行探討，選取人群均為同一家醫(yī)院的住院患者，回顧性病例資料可能存在偏倚等，可進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究對血流感染膿毒癥患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行深入挖掘。

綜上所述，血流感染膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后有一定規(guī)律，當(dāng)患者年齡較高，或者出現(xiàn)熱證、濕證、水飲證或者陽虛證時，可能預(yù)后不良。由于研究的局限性，本研究的結(jié)果尚待進(jìn)一步研究驗證。