蟲類中藥治療兒童支氣管哮喘研究進(jìn)展

沈世平，薛 征

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071)

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、氣促、胸悶、喘息等，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,我國城市兒童支氣管哮喘的患病率高于成年群體，呈顯著上升趨勢[1]。目前，吸入性糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑、氨茶堿等單獨(dú)或聯(lián)合使用是臨床治療哮喘的一線策略，一定程度上能夠改善哮喘急性期發(fā)作，減輕哮喘癥狀，控制氣道炎癥[2]。然而長期的西藥治療也有不容忽視的不良反應(yīng)，如長期應(yīng)用激素帶來的口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞及對兒童生長發(fā)育的負(fù)影響[3]；國外于2009年就已經(jīng)有白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉導(dǎo)致兒童發(fā)生幻覺等不良反應(yīng)的報(bào)道，2020年美國FDA更是針對孟魯司特鈉可能出現(xiàn)的嚴(yán)重精神健康不良反應(yīng)增加一則黑框警告[4]。中藥在兒童哮喘治療中展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢，在改善哮喘癥狀和多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)少等方面彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足[5]。其中，蟲類中藥的使用由來已久，實(shí)踐頗豐?，F(xiàn)就蟲類中藥治療小兒哮喘的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱與總結(jié)，分析其中西醫(yī)作用機(jī)制，為哮喘的臨床治療提供借鑒。

1 蟲類中藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 應(yīng)用頻次 經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘及文獻(xiàn)整合結(jié)果顯示，地龍、僵蠶、蜈蚣、蟬蛻、全蝎、蛤蚧為哮喘治療的高頻次中藥[6-7]。

1.2 常用配伍 常用配伍按頻率從高到低分別為解表藥、平喘化痰藥、活血化瘀藥[7]。其中，麻黃、防風(fēng)等解表藥常與蟲類中藥相須以助治理內(nèi)外風(fēng)?？疃?、紫蘇子、前胡等平喘化痰藥與蟲類中藥配伍以增祛痰平喘之力。桃仁、川芎、丹參等活血化瘀藥與蟲類中藥配伍以增強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)平喘之效。

1.3 安全施用原則 蟲類中藥雖效專力猛，但多具毒性，加之小兒臟腑嬌嫩，故臨床應(yīng)用多以“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”為原則，以免損傷正氣。此外，蟲類中藥中含有較多動(dòng)物異種蛋白，過敏體質(zhì)患者服用后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，嚴(yán)重可危及生命，需謹(jǐn)慎施用。對于首次服用蟲類中藥的患者，應(yīng)從小劑量開始，適當(dāng)延長煎煮時(shí)間，并加入防風(fēng)、白鮮皮等以預(yù)防[8]。古籍記載及現(xiàn)代藥理研究均證實(shí)蟲類中藥全蝎、蜈蚣等均對人體具有一定毒性。臨床上多運(yùn)用合理配伍、炮制加工等方式減毒祛毒。最后，蟲類中藥物入煎劑多帶難聞氣味，小兒難以下咽甚至拒藥，應(yīng)在處方中加入生姜、紅棗等矯味。

2 蟲類中藥的現(xiàn)代藥理研究

2.1 地 龍 藥理研究證明，地龍具有抗組胺、改善支氣管擴(kuò)張、緩解平滑肌痙攣的作用[9]。地龍水提取液對實(shí)驗(yàn)性家兔血栓具有溶解作用，能明顯降低血小板黏度，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成，并能改善紅細(xì)胞的變形能力[10]。此外，地龍還能活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其免疫活性，對嗜中性紅細(xì)胞的吞噬亦有顯著的促進(jìn)作用；地龍肽能夠有效拮抗環(huán)磷酰胺，較好地調(diào)節(jié)免疫功能[11]。

2.2 蟬 蛻 一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：蟬蛻水提取物鎮(zhèn)咳祛痰效果顯著。不同于直接舒張支氣管平滑肌機(jī)制，其作用是通過減少IL-2、IL-5和血栓素B2的含量，使6-keto-PGF1α水平升高，從而減輕慢性炎癥，改善血瘀，緩解支氣管平滑肌痙攣[12]。另有文獻(xiàn)指出，蟬蛻對氣道神經(jīng)節(jié)接頭有阻斷作用，能減少反射反應(yīng)，又能降低橫紋肌的緊張度，起到定驚解痙的作用[13]。

2.3 僵 蠶 經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，僵蠶具有抗菌、消炎、抗氧化、抗血小板、舒張氣道平滑肌和降低迷走神經(jīng)張力的功能。王祿[14]認(rèn)為僵蠶水提液也許是通過調(diào)節(jié)機(jī)體IL-4和IFN-γ的水平以調(diào)控Th1/Th2的平衡，進(jìn)而達(dá)到抑制哮喘發(fā)作的目的。一項(xiàng)研究顯示，僵蠶中所含的多肽及氨基酸能夠有效地抑制血小板的趨化聚集及血管重塑，顯著改善哮喘患者的氣道重塑[15]。其他的研究也表明，僵蠶富含蛋白質(zhì)，能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，具有抗炎、抗過敏的功效；其化痰、解痙、平喘的作用與其類激素樣的作用密切相關(guān)[16]。

2.4 全蝎、蜈蚣 全蝎的蝎毒含有較復(fù)雜的毒性和非毒性蛋白質(zhì)，對腎上腺素能神經(jīng)產(chǎn)生作用，有效阻止氣道口徑縮小，緩解呼吸道痙攣。蝎毒性肽通過降低血液黏度、改變血液流變性等抗血小板凝集[17]。此外，一項(xiàng)研究結(jié)果提示“全蝎-蜈蚣”這一藥對對哮喘氣道炎癥、氣道重塑具有一定的抑制作用[18]。

2.5 蛤 蚧 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在蛤蚧乙醇提取物含有平喘的有效成分。以蛤蚧體及尾部的乙醇提取物對豚鼠進(jìn)行皮下或肌內(nèi)注射，可增強(qiáng)其白細(xì)胞移動(dòng)能力與肺、支氣管及腹腔吞噬細(xì)胞的吞噬能力，還能有效地抑制由氧化乙酰膽堿所致的痙攣性哮喘，對豚鼠的離體氣管亦有明顯的舒張性效應(yīng)[19]。

3 蟲類中藥的中醫(yī)作用機(jī)制

3.1 祛風(fēng)解痙 《外臺秘要》曰：“風(fēng)為百病之長，邪賊之根，一切眾病，悉因風(fēng)而起也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)有內(nèi)、外風(fēng)之別。外風(fēng)即為外感風(fēng)邪，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐外邪侵襲，因而外感風(fēng)邪是小兒哮喘發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的首要因素。另外，患兒哮喘發(fā)作迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，且發(fā)作時(shí)呼吸有聲、氣道攣急，符合其“風(fēng)勝則動(dòng)”“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。而內(nèi)風(fēng)又稱為“肝風(fēng)”，“肝主風(fēng)”且小兒“肝常有余”，當(dāng)小兒情志失調(diào)，惱郁傷肝，肝陽化風(fēng)，木火刑金，肝風(fēng)引動(dòng)伏痰則易致哮喘發(fā)作。如《讀醫(yī)隨筆》曰：“哮喘，皆因肝氣不能舒暢所致也?！币虼?，祛風(fēng)解痙是治療小兒哮喘的重要方法之一。李東垣在《脾胃論》中云：“風(fēng)動(dòng)之證，以風(fēng)藥通之?！秉S吉賡教授認(rèn)為咳喘乃風(fēng)邪戀肺不解入絡(luò)，治療中可加用全蝎、地龍、蜈蚣、蟬蛻等蟲類中藥物，取其行肝經(jīng)，平肝木，搜風(fēng)剔絡(luò)之功以平喘止哮[20]。王烈教授亦主張小兒哮喘治療應(yīng)重在祛風(fēng)，而地龍與僵蠶為祛風(fēng)要藥，其自擬方“止哮湯”有搜風(fēng)祛邪、平喘解痙的功效[21]。劉小虹教授指出，蟬蛻乃肝肺同治之良藥，以其輕清透邪之性，與僵蠶為伍，共奏疏風(fēng)清熱、解痙平喘之效。另外，全蝎常與地龍、蜈蚣配伍，以祛風(fēng)解痙、平喘降逆[22]。徐世杰教授則擅用全蝎與僵蠶，認(rèn)為二藥搭配可祛風(fēng)解痙、疏解相得[23]。

3.2 化痰平喘 宿痰是哮喘發(fā)病之夙根，是哮喘反復(fù)發(fā)作的物質(zhì)基礎(chǔ)，此為先賢普遍所共識。如朱丹溪認(rèn)為哮喘“專主于痰”，《證治匯補(bǔ)》指出：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因而有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘”。其中，僵蠶、地龍為化痰平喘常用之品?！短绞セ莘健酚涊d地龍，性寒，味咸，歸肝、肺、腎經(jīng)，乃清熱化痰、解痙平喘之佳品。僵蠶味咸、辛，性平，具有化痰散結(jié)、熄風(fēng)止痙之效?！侗静菟急驿洝分赋觥敖┬Q劫痰濕而散肝風(fēng)”。蔡小靜等[24]認(rèn)為針對哮病發(fā)作時(shí)“喉中痰鳴”一癥，僵蠶不僅祛風(fēng)，還可發(fā)揮“化痰散結(jié)”之效。晁恩祥教授指出“風(fēng)擾痰阻，氣道攣急”是哮喘發(fā)作的主要病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)通過多用地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類中藥物以加強(qiáng)化痰平喘，祛風(fēng)解痙之功[25]。國醫(yī)大師朱良春具有豐富的蟲類中藥物使用經(jīng)驗(yàn)，其在臨床中亦常將地龍、僵蠶二藥為伍以化痰通絡(luò)、平喘，治療過敏性哮喘及痰熱互結(jié)型哮喘效果更佳[26]。

3.3 逐瘀通絡(luò) 傳統(tǒng)中醫(yī)對哮喘之瘀血認(rèn)識由來已久，正如清代葉天士認(rèn)為“久病必瘀閉”，唐容川在《血證論》中提到：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。近年來許多學(xué)者也認(rèn)識到“瘀血”是哮喘發(fā)作的重要病理因素，貫穿哮喘的各個(gè)階段，且基本取得共識：瘀血是哮喘遷延不愈的重要因素[27]。所以醫(yī)家在辨證譴方基礎(chǔ)上，應(yīng)用化痰平喘、祛風(fēng)解痙諸法時(shí)，還加用地龍、僵蠶等活血化瘀之品。如虞堅(jiān)爾教授創(chuàng)新性提出“痰瘀互結(jié)”是小兒哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)。治療應(yīng)以“化痰”“祛瘀”相結(jié)合，自創(chuàng)“平喘方”，3歲以下小兒地龍用6 g，3歲以上可用至10 g，通絡(luò)活血祛瘀，療效顯著[28]。趙坤教授認(rèn)為“痰瘀去，咳喘平”，并強(qiáng)調(diào)不論是哮喘發(fā)作期亦或是緩解期都應(yīng)加入活血藥，其在自擬方“清肺解毒湯”中加入地龍、僵蠶等蟲類中藥以活血化瘀、行氣消痰[29]。

3.4 補(bǔ)益肺腎 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，主先天稟賦、生長發(fā)育。哮喘患兒先天稟賦不足，具有特應(yīng)性體質(zhì)，容易生風(fēng)化痰。如古代醫(yī)家葉天士曾在《臨證指南》提到：“幼稚天哮”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘患兒往往是過敏體質(zhì)，伴有蕁麻疹、濕疹等病史[30]。且有研究表明，哮喘的發(fā)病機(jī)制與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能有關(guān)[31]。即使患兒無腎虛相關(guān)臨床表現(xiàn)，其下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂也在哮喘反復(fù)發(fā)作后表現(xiàn)明顯，這正與中醫(yī)理論“肺病日久易損及腎，母病及子”不謀而合。因此，哮喘治療還應(yīng)加入蟲類等血肉有情之品，以補(bǔ)益肺腎，培植正氣，扶正祛邪。蛤蚧味咸性平,歸肺、腎二經(jīng),具有助腎陽、益精血、補(bǔ)肺氣、定喘嗽之功,可用于虛喘氣促、勞嗽咳血等癥。目前，臨床上蛤蚧多以組方形式入藥，取得較好療效。朱良春教授認(rèn)為，蟲類中藥不僅具有“蟲蟻搜剔通絡(luò)”之性，亦兼顧補(bǔ)益人體的特殊療效，其運(yùn)用“參蛤散”主治頑固虛喘呈腎不納氣者[32]。張念志認(rèn)為蛤蚧是治療哮喘之良藥，擅以蛤蚧、山藥、炙麻黃、丹參、白術(shù)等配伍為用，共奏化痰平喘活血、補(bǔ)肺健脾益腎之功，有效緩解氣喘癥狀，降低急性發(fā)作期哮喘的發(fā)病率[33]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥在治療小兒支氣管哮喘方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢。地龍、僵蠶、蜈蚣、蟬蛻、全蝎、蛤蚧等蟲類中藥具有緩解氣道痙攣、抗凝、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化等功效，使氣道阻力降低，通氣得到改善，人體免疫力增強(qiáng)，以達(dá)到止咳平喘的作用。近年來，由于蟲類中藥在呼吸道疾病中的使用日益廣泛，使其備受醫(yī)藥研究者之重視，在現(xiàn)代藥理研究中亦取得優(yōu)異成果。然而，現(xiàn)有的研究大多局限于對名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、單藥藥理作用等方面的總結(jié)，蟲藥治療支氣管哮喘的作用機(jī)制尚處于初步探索階段，有待進(jìn)一步的研究。因此，必須從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究兩方面著手，對蟲類中藥物的藥理機(jī)制及配伍規(guī)律等進(jìn)行深入的探索，從而為合理用藥奠定理論基礎(chǔ)。此外，應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，挖掘療效更高、安全性更好的蟲類中藥以擴(kuò)展臨證應(yīng)用。