樊茂霞， 郭 棟

(山東中醫(yī)藥大學(xué)， 濟(jì)南 250014)

附子最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]中記載：“附子，味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒。躄拘攣，腳痛，不能行步。生山谷”，并列為下品?，F(xiàn)代附子功效總結(jié)為味辛、甘,大熱,有毒,歸心、 腎、脾經(jīng),有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功。經(jīng)方狹義是專指張仲景《傷寒論》《金匱要略》收載的277首方劑[2]，其中使用附子的原方有34首，還有6首加減方以及2首源自《小品方》[3]《近效方》[4]的附方，涉及條文共有46條。本文從《傷寒論》《金匱要略》原文出發(fā)，以探討附子的配伍應(yīng)用規(guī)律。

1 應(yīng)用規(guī)律

1.1 用法用量

經(jīng)方中附子分別應(yīng)用枚、兩、分3種不同用量單位，《本經(jīng)》載附子“生鍵為山谷”[1]?！缎滦薇静荨吩疲骸吧I為山谷及廣漢”[5]，《本草圖經(jīng)》中云：“其種出于龍州”[6]?！侗静菥V目》云：“惟赤水、廉水、昌明、會昌四鄉(xiāng)產(chǎn)附子，而赤水為多。[7]”鍵為、廣漢、龍州、綿州彰明縣均為現(xiàn)今四川綿陽、江油一帶，可見古代傳統(tǒng)附子產(chǎn)區(qū)與現(xiàn)今附子道地產(chǎn)地一致，故四川江油產(chǎn)的生附子平均1枚重量為15.03 g[8]。班固[9]《漢書·律歷志》曰：“權(quán)者，銖、兩、斤、鈞、石也，所以秤物平施，知輕重也……千二百黍，重十二銖，兩之為兩。二十四銖為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石”，故漢1兩等于15.625 g[10]。據(jù)董艷[11]對經(jīng)方中“分”的不同含義研究結(jié)果可知，若以“分”直接列于藥物之后者，無論是“分、兩”同用，還是只以“分”列于具體藥物之后，皆應(yīng)以“四分為一兩”算，即1分=3.9 g。據(jù)此本文將經(jīng)方中附子用量單位換算為現(xiàn)代醫(yī)家常用的計(jì)量單位，得出附子在經(jīng)方中用到的劑量為2分至10枚不等，即7.80～150.30 g之間，最常用劑量為1枚即15.03 g，湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間(見表1)。

表1 經(jīng)方中附子用量情況比較

1.2 主治證

經(jīng)方中使用附子的34首方劑共涉及《傷寒論》5個篇章21條原文，《金匱要略》10個篇章17條原文，其主治證候各有不同，現(xiàn)將其34首方劑的主治證候整理如下(見表2)。

表2 經(jīng)方中附子主治證情況比較

1.3 配伍藥物

表3示，附子臨床常與炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛等配伍，附子配伍炙甘草為基本減毒搭配，姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合，為臨床散寒常用搭配。附子與桂枝、麻黃與細(xì)辛搭配共奏解表里之寒氣，附子配白芍一溫一涼、一剛一柔、一行一斂,調(diào)理陰陽氣血；附子與人參協(xié)同救逆固脫，附子配伍白術(shù)、茯苓既溫陽又化水濕(見表3)。

表3 經(jīng)方中與附子配伍藥物頻數(shù)比較

2 討論

2.1 用量用法規(guī)律

表1示，附子在經(jīng)方中的用量用法規(guī)律如下。

其一，附子在各經(jīng)方中的劑量總結(jié)。經(jīng)方中用到的附子劑量2分至10枚不等即7.80～150.30 g之間，最常用劑量為1枚即15.03 g，見于桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯諸方中，以及小青龍湯、三黃湯、理中湯、四逆散、越婢湯、越婢加術(shù)湯隨證加減中用的附子劑量與上方皆同；附子最大劑量為10枚即150.30 g，見于薏苡附子散中，最小劑量為2分即7.80 g，見于薏苡附子敗醬散中。

其二，劑型不同時(shí)劑量也用之不同。湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間，入丸劑則用量減小在半兩至6兩之間，入散劑最大用至10枚，最小用2分。

其三，附子生炮之別。經(jīng)方中補(bǔ)火助陽、散寒止痛多選用炮附子，回陽救逆選用生附子。附子炮制后毒性降低，作用較生附子緩和。

其四，減毒之法。附子入丸劑多煉蜜為丸，加入蜂蜜能減緩其毒性并增強(qiáng)止痛功效。

2.2 證治規(guī)律

表2示，附子在經(jīng)方中的證治規(guī)律如下。

一是附子為辛大熱之品，有回陽救逆、破陰通陽之功。其病機(jī)陰陽格拒、陰極格陽于外，條文中“見厥者”“手足厥逆”“汗出而厥”“厥逆無脈”“汗出不止”“煩躁”等癥，張仲景選此藥入四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加參湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯方中。此功效與現(xiàn)代研究附子可以強(qiáng)心、抗心律失常、抗休克、擴(kuò)張血管、增加血流量、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能[12]相吻合。

二是附子性熱，可溫陽散寒、通經(jīng)止痛。附子歸心脾腎三經(jīng)，可通行十二經(jīng)之陽氣，又可助陽化氣利水、扶陽固表，條文中“惡寒”“脈沉”“脈沉微”“下利”“清谷”“汗出”“冷”“寒”“痛”“小便不利”等癥皆提到使用附子，其大溫大熱之體，可治療畏寒怕冷、心腹冷痛、寒濕下利、關(guān)節(jié)冷痛等寒證為主的表現(xiàn)。據(jù)藥理實(shí)驗(yàn)證明，附子可提高脫氧核糖核酸的合成率，興奮垂體、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，能促進(jìn)代謝，擴(kuò)張血管，促進(jìn)全身血液循環(huán)，祛除身冷惡寒，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能[12]，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

三是附子多主少陰、厥陰經(jīng)證，病位多在心、脾、腎。

2.3 藥對配伍規(guī)律

表3示，與附子配伍次數(shù)較多的依次有炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛，現(xiàn)根據(jù)臨床常見藥對配伍規(guī)律作用整理如下。

2.3.1 附子配伍炙甘草為基本配伍 此配伍共有20首經(jīng)方，分別為麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、附子粳米湯、芍藥甘草附子湯、黃土湯、八味腎氣丸、竹葉湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、術(shù)附湯、二加龍骨湯、白術(shù)附子湯。附子含雙脂型二萜類生物堿具有強(qiáng)烈毒性，而甘草既有補(bǔ)中益氣、健運(yùn)中焦之良效，又可緩和藥物偏性、解藥毒等作用[13]，故臨床甘草附子多配伍應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn), 甘草可有效降低附子有毒成分的溶出, 甘草酸以及甘草次酸或可與附子中有毒生物堿相結(jié)合, 從而減緩胃腸道對有毒產(chǎn)物的吸收，發(fā)揮一定的減毒作用[14]。甘草用蜂蜜炙后能增效減毒，所以附子多與炙甘草配伍。

2.3.2 附子配伍干姜、生姜臨床運(yùn)用最常見 附子配伍干姜共有11首經(jīng)方，分別為干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、烏梅丸、烏頭赤石脂丸、九痛丸；配伍生姜共有10首經(jīng)方，分別為桂枝加附子湯、二加龍骨湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯、真武湯、竹葉湯、白術(shù)附子湯。經(jīng)方中，姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合。姜有生姜、干姜之別，附有生附、炮附之異。程扶生[15]在《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》中指出：“干姜以佐生附為用，生姜少資熟附之散也?！?干姜多與生附子共用，生姜則和炮附子多共用，但例外的是烏梅丸、九痛丸、烏頭赤石脂丸中，使用的是干姜和炮附[16]。

四逆湯及其類方，用生附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，主治少陰寒化證之四肢逆冷、脈微欲絕?！秱菰醇费裕骸案阶有翢幔弊呦陆?，大補(bǔ)命門之真陽，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣，是以名之曰四逆湯也。[17]”干姜為臣藥，溫脾胃除里寒，助附子回陽氣?！侗窘?jīng)疏證》言：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轉(zhuǎn)車，若熟路，風(fēng)行雷動，所當(dāng)必摧，所擊必散，陰散斯陽歸，陽歸斯病已”“附子以走下，干姜以守中，有姜無附，難收斬將奪旗之功，有附無姜，難取堅(jiān)壁不動之效”[18]。陽虛煩躁用干姜附子湯，說明煩躁是由于陰盛格陽, 此乃陽氣浮越，病情危急。 《絳雪園古方選注》提到“亡陽在頃刻矣，當(dāng)急用干姜以助生附子, 純用辛熱走竄, 透入陰經(jīng)”[19]；亡陽液脫, 陰陽兩傷, 宜用四逆加人參湯回陽固脫, 生津養(yǎng)血；四逆加人參湯再加茯苓四兩，即成茯苓四逆湯。茯苓既通陽寧心又可健脾行水氣, 以助姜附溫陽利水；若陰寒內(nèi)盛、格陽于外，宜用通脈四逆湯急驅(qū)內(nèi)寒，破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外，通脈四逆湯中有蔥白，通脈二字當(dāng)因加蔥白以通陽氣；若霍亂吐利導(dǎo)致陰竭陽亡，當(dāng)用通脈四逆加豬膽汁湯，加入佐藥豬膽汁，一能抑制姜附辛熱耗陰液之弊，二有益陰和陽之妙，三以其咸苦反佐，引熱藥入陰，防止寒邪對辛熱藥物的格拒不受[20]。若虛陽浮越于外的少陰戴陽證，則用白通湯破陰回陽，通達(dá)上下，此方由干姜附子湯加蔥白而成，蔥白配伍姜附，下達(dá)被格于上的陽氣；若服白通湯后，癥狀不減“干嘔煩者”，是寒盛格陽藥，以白通加豬膽汁湯，由白通湯加咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁反佐姜附熱性。如劉渡舟[21]言：“吐瀉下利，陰陽俱傷，不但陽虛，而且陰竭，下利不止，陰液走泄，已成涸竭之勢。白通補(bǔ)陽有余，不能滋陰，陰涸陽衰，陰陽格拒，手足厥冷，至為危殆，唯有人尿、膽汁補(bǔ)陰液，滋涸竭，引陽補(bǔ)陰，此方獨(dú)妙。”

若過汗傷陽、大汗淋漓不止則生變證，病機(jī)乃衛(wèi)陽不固，桂枝加附子湯主之，以炮附溫經(jīng)扶陽，固表止汗。若太陽病誤下，致胸陽受損、邪陷胸中、脈微惡寒者，宜桂枝去芍藥加附子湯，芍藥酸斂偏寒，去之以免郁遏胸陽；因陽虛較重，桂枝、生姜之力微，故加炮附扶陽散寒；若風(fēng)濕痹阻，“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀”，宜桂枝附子湯，在桂枝去芍藥加附子湯的基礎(chǔ)上加桂枝、炮附子。附子配合姜桂溫經(jīng)扶陽固表，散寒除濕止痛；真武湯主治陽虛水泛，病機(jī)是腎陽虛而致水濕泛濫，方中以大辛大熱之附子峻補(bǔ)元陽，使水有所主，生姜辛溫，宣肺通調(diào)水道，同時(shí)生姜走而不守，助附子溫陽化氣，以散水氣。

2.3.3 附子配伍桂枝 此配伍共有經(jīng)方9首，分別為桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯、八味腎氣丸、烏梅丸、竹葉湯。附子辛熱走而不守，可祛深伏于陰經(jīng)之寒濕，桂枝解肌通絡(luò)，溫經(jīng)散在表之風(fēng)寒，二藥相輔、溫通心腎陽氣, 共奏散寒通經(jīng)止痛。

2.3.4 附子配伍白術(shù) 此配伍共有經(jīng)方8首，分別為去桂加白術(shù)湯、白術(shù)附子湯、術(shù)附湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯方、附子湯、真武湯、黃土湯。附子溫腎暖脾, 益火補(bǔ)土；白術(shù)健脾燥濕，二藥配伍既溫陽散寒、健脾利水, 同時(shí)脾腎兼顧。張?jiān)卦疲骸案阶右园仔g(shù)為佐, 乃除寒濕之圣藥。”

2.3.5 附子配伍芍藥 此配伍共有經(jīng)方6首，分別為桂枝加附子湯、二加龍骨湯、桂枝芍藥知母湯、附子湯、真武湯、芍藥甘草附子湯。附子性烈回陽救逆，白芍酸寒?dāng)筷帯⑷岣沃雇?，二藥一溫一涼、一剛一柔、一行一斂，調(diào)理陰陽氣血。《古今名醫(yī)方論》道：“故脾家得附子, 則火能生土, 而水有所歸矣；腎中得附子, 則坎陽鼓動, 而水有所攝矣。更得芍藥之酸, 以收肝而斂陰氣, 陰平陽秘矣。[22]”

2.3.6 附子配伍人參 此配伍共有經(jīng)方6首，分別為四逆加人參湯、茯苓四逆湯、附子湯、烏梅丸、九痛丸、竹葉湯。附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽；人參大補(bǔ)五臟元?dú)?，益氣固脫，二藥相伍既助心陽、脾陽、腎陽，又可大補(bǔ)元?dú)夤堂?，附子得人參則回陽而無燥熱傷陰之弊，人參得附子則補(bǔ)氣而兼溫里之功[23]。

2.3.7 附子配伍麻黃 此配伍共有經(jīng)方5首，分別為麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯方、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯。附子辛熱, 溫少陰之里，補(bǔ)命門之真陽，麻黃辛溫, 發(fā)汗解表，發(fā)太陽之表寒，二藥合用溫經(jīng)散寒之功頗佳，二者相配一散一補(bǔ)、助陽解表, 用于素體陽虛復(fù)感風(fēng)寒之證, 有閉門不留寇、祛邪不傷正之妙[24]。

2.3.8 附子配伍茯苓 此配伍共有經(jīng)方5首，分別為茯苓四逆湯、附子湯、真武湯、八味腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸。附子辛熱, 補(bǔ)火助陽, 溫腎散寒；茯苓甘淡而平, 健脾利水滲濕，二藥配伍溫腎健脾利水、溫陽散寒、除濕止痛。附子助茯苓使土有火生, 水有所主[25]；茯苓助附子則腎陽鼓動而水有所攝。

2.3.9 附子配伍細(xì)辛 此配伍共有經(jīng)方4首，分別為麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、大黃附子湯、烏梅丸。附子溫元陽在里之寒、通經(jīng)脈；細(xì)辛外散風(fēng)寒，內(nèi)祛伏寒，溫通經(jīng)絡(luò)，行表入太陽經(jīng)，徹里入少陰經(jīng)，共奏溫陽散寒止痛，是少陰經(jīng)病脈證中散寒止痛的常用藥對。

3 結(jié)語

本文通過分析附子在經(jīng)方中的用法用量、主治證及其配伍藥物得出以下結(jié)論：附子在經(jīng)方中用到的劑量為2分至10枚不等，即7.80-150.30 g之間，最常用劑量為1枚即15.03 g，湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間，做丸劑常用蜂蜜以減毒；附子功效為回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛，多主少陰、厥陰經(jīng)證，病位多在心、脾、腎；附子臨床常與炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛等配伍，附子配伍炙甘草為基本減毒搭配，姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合，為臨床散寒常用搭配，附子與桂枝、麻黃和細(xì)辛搭配共奏解表里之寒氣，附子配白芍一溫一涼、一剛一柔、一行一斂,調(diào)理陰陽氣血，附子與人參協(xié)同救逆固脫，附子配伍白術(shù)、茯苓既溫陽又化水濕。