學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的管理

文/王秀英

結(jié)核病，又叫作“癆病”，是嚴(yán)重危害人類身體健康的一種慢性呼吸道傳染病。我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)病國(guó)家之一。近年來，結(jié)核病在年輕人群體中容易發(fā)生，學(xué)生由于學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、免疫系統(tǒng)仍在發(fā)育過程中、卡介苗的保護(hù)效益有限等因素，感染結(jié)核菌后容易發(fā)生結(jié)核病。因此，學(xué)校結(jié)核病的防控是我國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，在校師生結(jié)核病的病案病歷管理尤為重要。

學(xué)校是學(xué)生高度集中的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，對(duì)確診的肺結(jié)核患者必須準(zhǔn)確填報(bào)“肺結(jié)核疫情報(bào)告卡”和“結(jié)核病患者門診病案病歷”，并由專人負(fù)責(zé)記錄整理、編目，移交到檔案室進(jìn)行專業(yè)管理，以便醫(yī)務(wù)人員翻閱，為臨床治療提供最準(zhǔn)確的材料。

1 科學(xué)界定學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的歸檔范圍

所謂的學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案，就是指結(jié)核病的預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，在預(yù)防學(xué)校結(jié)核病、治療學(xué)校結(jié)核病過程中形成的具有保存價(jià)值的文字、圖表、數(shù)據(jù)、聲像等各種形式載體的文件材料。學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的形成者主要是學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，明確各相關(guān)部門的職責(zé)，各司其職、各負(fù)其責(zé)、密切配合。因其職責(zé)不同，所形成的文件材料內(nèi)容上也各有不同：

1.1 學(xué)校結(jié)核病防治病歷文件材料歸檔范圍

其一，根據(jù)教育行政部門部署，在衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)下，由學(xué)校制定實(shí)施學(xué)校結(jié)核病防控工作計(jì)劃。

其二，填報(bào)《學(xué)校肺結(jié)核傳報(bào)卡信息核查表》校醫(yī)或醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)填報(bào)和轉(zhuǎn)診，對(duì)日常診療中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告，內(nèi)容要逐項(xiàng)核實(shí)填寫，尤其在工作單位欄中詳細(xì)記錄患者所在學(xué)校（校區(qū)、學(xué)院和專業(yè)）和班級(jí)名稱，清楚填寫現(xiàn)住址、身份證號(hào)碼和聯(lián)系電話、學(xué)校指定人員陪伴學(xué)生到屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)一步診治并根據(jù)診斷證明將診斷結(jié)果填寫表中存檔。

其三，填報(bào)《健康體檢表》健康體檢是早期主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段。各級(jí)各類學(xué)校在新生入學(xué)體檢和教職員工體檢中開展結(jié)核病相關(guān)檢查，并納入學(xué)生和教職員工健康檔案并對(duì)學(xué)生基本情況、參與體檢情況、體檢結(jié)果進(jìn)行綜合分析。計(jì)算體檢率，撰寫體檢結(jié)果分析報(bào)告，同時(shí)將疑似肺結(jié)核患者基本信息存檔。

其四，填報(bào)《晨檢和因病缺勤、病因追查登記表》是學(xué)校結(jié)核病防控工作中，早期發(fā)現(xiàn)患者的重要手段。也避免學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)生蔓延的有效措施。通過晨檢和因病缺勤、病因追查及登記可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病患者，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播。

其五，填寫《肺結(jié)核可疑癥狀者、疑似肺結(jié)核患者推介、轉(zhuǎn)診單》。各級(jí)各類學(xué)校對(duì)日常診療、晨檢、因病缺勤病因追查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)記錄、推介轉(zhuǎn)診、并追蹤其診斷結(jié)果。

其六，填報(bào)《學(xué)校肺結(jié)核患者篩查一覽表》，配合疾病控制機(jī)構(gòu)開展接觸者篩查及后續(xù)處置工作。篩查前，學(xué)校需向?qū)W生和家長(zhǎng)發(fā)放《結(jié)核病篩查告知書》學(xué)校組織校內(nèi)密切接觸者到指定結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查，并將結(jié)果進(jìn)行整理、詳細(xì)記錄存檔。

其七，填寫《結(jié)核病治療服藥記錄卡》。在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)在校治療的肺結(jié)核患者和接受預(yù)防性治療的學(xué)生進(jìn)行服藥管理。由校醫(yī)或班主任老師負(fù)責(zé)患病學(xué)生的治療管理、督促患者按時(shí)服藥和定期復(fù)查。準(zhǔn)確填報(bào)“服藥記錄卡”。

其八，依據(jù)休復(fù)學(xué)、休復(fù)課診斷證明對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行休復(fù)學(xué)、休復(fù)課管理。

其九，發(fā)生學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共事件時(shí)，配合衛(wèi)生健康部門做好疫情處置，做好全校師生和學(xué)生家長(zhǎng)健康教育和心理疏導(dǎo)。

以上所形成的文字材料、表格、數(shù)據(jù)，由學(xué)校疫情報(bào)告人認(rèn)真整理、歸納、存檔。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案歸檔范圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)及時(shí)、規(guī)范報(bào)告發(fā)現(xiàn)的學(xué)校肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，并在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，對(duì)肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診、追蹤，開展接觸者篩查，做好患者出院后或居家治療期間的服藥管理和健康教育工作。

其一，隨訪記錄：（1）開展不良反應(yīng)檢測(cè)，啟動(dòng)治療兩周末；一個(gè)月末進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查，直至療程結(jié)束。（2）做好結(jié)核病相關(guān)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。（3）療程結(jié)束時(shí)需進(jìn)行一次胸部X光片檢查。（4）做好服務(wù)管理工作，對(duì)不規(guī)則服藥者視為未服藥。

其二，檢查記錄：（1）痰涂片或痰培養(yǎng)。患者治療2、5月份末和療程結(jié)束各檢測(cè)一次。（2）胸部影像學(xué)：2月末和療程結(jié)束時(shí)各檢查胸片一次。（3）血常規(guī)：每個(gè)月檢查一次。（4）尿常規(guī)，疑腎臟損傷時(shí)，每月檢查一次。（5）肝功能：每個(gè)月檢查一次。（6）腎功能和血糖每個(gè)月檢查一次。（7）心電圖、視力視野、耐藥監(jiān)測(cè)，必要時(shí)檢查。

其三，治療記錄：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合學(xué)生患者年齡、體重和病情特點(diǎn)等指定合理的化療方案。

1.3 結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案歸檔范圍

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)校肺結(jié)核患者的診斷、報(bào)告、登記、治療、健康教育，開具復(fù)學(xué)復(fù)課診斷證明和隨訪管理工作；協(xié)助開展密切接觸者篩查和疫情控制工作，開展患者住院的感染控制管理，負(fù)責(zé)預(yù)防性治療及其隨訪檢查工作。

其一，填寫《傳染病報(bào)告卡》，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診斷后由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)給屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

其二，填寫《密切接觸者篩查表》，接診醫(yī)生需對(duì)涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行密切接觸者和家屬基本信息及時(shí)登記、記錄、并對(duì)有癥狀者進(jìn)行檢查。

其三，結(jié)核病門診病歷檔案、住院病歷檔案。

病歷檔案的特點(diǎn)：病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性——原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又有自己的專業(yè)特殊性。病歷檔案的直接責(zé)任者為醫(yī)療工作者，病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位和個(gè)人均無法成為病歷材料的責(zé)任者；病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄結(jié)核病治療過程中形成的文件材料是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護(hù)理和療效的記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過，真正全面反映疾病診治的全過程。

對(duì)肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者明確診斷后由當(dāng)日接診醫(yī)生書寫病歷。內(nèi)容真實(shí)、完整。囑咐患者定期門診取藥，建立統(tǒng)一取藥記錄。強(qiáng)化期，每?jī)芍芑蛞粋€(gè)月取藥一次。繼續(xù)期，每月取藥一次，直至完成療程。住院病歷，由住院醫(yī)師書寫，每日醫(yī)囑內(nèi)容真實(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確。存入結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檔案庫(kù)。

其四，肺結(jié)核患者休復(fù)課診斷證明、休學(xué)證明：學(xué)生被診斷為肺結(jié)核患者后，病原學(xué)陽性者需休學(xué)居家隔離治療。開具休學(xué)診斷證明時(shí)，醫(yī)生詳細(xì)填寫患者基本信息，寫明休學(xué)依據(jù)，診斷證明一式三份，由患病學(xué)生、學(xué)校、結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。復(fù)學(xué)證明：醫(yī)生開具復(fù)學(xué)診斷證明時(shí)，詳細(xì)填寫患者診斷、治療時(shí)間、病菌狀態(tài)、病變吸收程度、完成規(guī)范治療，達(dá)到治愈完成治療標(biāo)準(zhǔn)。診斷證明一式三份患病學(xué)生、學(xué)校、結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

其五，散發(fā)疫情發(fā)生情況記錄表。疫情報(bào)告人負(fù)責(zé)填寫，由縣（區(qū)）級(jí)疫情疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在同一學(xué)校，同一學(xué)期發(fā)現(xiàn)3例以下肺結(jié)核患者，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向患者所在學(xué)校反饋，填寫疫情報(bào)告卡視為結(jié)核病散發(fā)疫情。

其六，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告。同一學(xué)校，同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核病例，或出現(xiàn)肺結(jié)核死忙病例時(shí)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定核定事件并確定事件的級(jí)別。

2 學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)重視自身建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案管理

2.1 提高對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的科學(xué)認(rèn)識(shí)

當(dāng)前我國(guó)有在校學(xué)生2.5億左右，約占全國(guó)人口的20%，其中包括學(xué)齡前教育、小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)、職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等，學(xué)生人群的年齡一般在3—20歲，全國(guó)各省、市、縣（區(qū)）均有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（其中包括結(jié)核病?？漆t(yī)院、結(jié)核病防治所），隨著結(jié)核病防治事業(yè)的迅速發(fā)展，這些部門產(chǎn)生了大量結(jié)核病防治病歷檔案資料。但目前我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)、檔案部門還沒有關(guān)于學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案管理規(guī)范，結(jié)核病防治病歷檔案沒有得到相應(yīng)的重視。一些學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治病歷檔案還處于憑經(jīng)驗(yàn)、靠感覺，推著干的松散管理狀態(tài)，致使一些學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)工作中形成的大量原始資料沒有專人負(fù)責(zé)，未建立統(tǒng)一管理制度。各級(jí)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)把學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案看作是國(guó)家一筆寶貴的信息資源，它不僅可以用于學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的自身管理，而且可以用于臨床救治結(jié)核病人提供依據(jù)；它不僅可以用于結(jié)核病科學(xué)研究，有效控制結(jié)核疾病的傳染和傳播，還可以其原始性、客觀性、真實(shí)性為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。各級(jí)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)把建立好學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案作為一項(xiàng)關(guān)系學(xué)生、患者生命健康，加強(qiáng)部門管理，控制結(jié)核病傳播，維護(hù)公共衛(wèi)生安全的重要工作常抓不懈。

2.2 建立科學(xué)的管理體系

學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檔案部門應(yīng)會(huì)同業(yè)務(wù)部門共同研究，制定嚴(yán)格規(guī)范高效的管理制度，對(duì)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的收集、分類、整理、歸檔、利用等各個(gè)管理環(huán)節(jié)做出具體規(guī)定，保障學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的立卷質(zhì)量。明確責(zé)任，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理的模式，由檔案室牽頭，各業(yè)務(wù)科室兼職檔案員負(fù)責(zé)收集整理本科室的原始資料，第二年年初統(tǒng)一歸入檔案室。學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)保持密切聯(lián)系，通過網(wǎng)絡(luò)等管理手段，經(jīng)常了解學(xué)校學(xué)生、醫(yī)院學(xué)生患者防病、治病的臨床、治療的具體情況，確保學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案真實(shí)、完整、有效。通過這些行之有效的措施為學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案管理建立一種網(wǎng)絡(luò)化管理模式，讓學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的管理有章可循，真正做到把學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案收全、管好、用活。

3 檔案行政管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的監(jiān)管力度

為保證學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的良性健康有序發(fā)展，檔案行政管理部門必須進(jìn)一步對(duì)其監(jiān)督、指導(dǎo)與服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的業(yè)務(wù)跟蹤與指導(dǎo)

一方面應(yīng)同衛(wèi)生行政管理部門研究制定管理學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，另外可派指導(dǎo)人員深入學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，幫助解決工作中存在的難點(diǎn)、疑點(diǎn)和痛點(diǎn)。

3.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)與交流工作

要對(duì)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檔案人員開展定期培訓(xùn)，使他們掌握管理結(jié)核病防治病歷檔案的基本要求和方法。

3.3 加強(qiáng)檔案監(jiān)督管理力度

對(duì)于不按時(shí)將結(jié)核病防治病歷檔案歸檔，或造成學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案損毀的相關(guān)部門和個(gè)人，要堅(jiān)決嚴(yán)肅處理。發(fā)現(xiàn)類似違法案件時(shí)，檔案行政監(jiān)管理部門應(yīng)及時(shí)介入，使學(xué)校結(jié)核病防治病歷檔案盡快實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。