胡燕明 溫芳芳 陳 秀 余建平 盛吉芳

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)感染科，浙江杭州 311100；2.浙江大學(xué)科學(xué)技術(shù)研究院，浙江杭州 311100

根據(jù)2021 年國(guó)家報(bào)告數(shù)據(jù)，我國(guó)乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者約有7000 萬例，其中老年人群的肝硬化占比越來越高。Snyder 希望理論在臨床實(shí)施中可加強(qiáng)患者希望水平，促進(jìn)患者心理彈性恢復(fù)，提高患者治療依從性，目前國(guó)內(nèi)外研究大多將該理論應(yīng)用于精神疾病或家庭照顧、癌癥或終末期疾病，而整體性綜合護(hù)理可將心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等多重護(hù)理措施進(jìn)一步完善。本研究對(duì)乙肝肝硬化患者進(jìn)行Snyder 希望理論下綜合護(hù)理的應(yīng)用效果展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2021 年1 月至12 月收治的乙肝肝硬化患者80 例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或B 超檢查符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者具有完全的自主性且意識(shí)清晰；④病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女；②罹患其他腫瘤；③患有精神類疾病者；④病情嚴(yán)重?zé)o法配合完成研究，或無法配合3 個(gè)月的隨訪者。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批（倫理審批號(hào)：倫審20210101003），受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)宣教及相同治療，恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司）空腹0.5mg×1 片，睡前口服。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，進(jìn)行基礎(chǔ)生命體征的檢測(cè)，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作；給予低鹽、低脂、高蛋白軟食；建議患者戒煙戒酒，解答患者所提出的提問；建立定期隨訪制度，隨訪3 個(gè)月。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于 Snyder 希望理論下整體性綜合護(hù)理建立Snyder 希望理論下整體性綜合護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括科室護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，4 名高年資護(hù)師，2 名心理治療師，1 名家庭隨訪醫(yī)生。

在《慢性乙型肝炎防治指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行專家質(zhì)詢及文獻(xiàn)檢索，結(jié)合科室自制的《慢性肝病患者健康管理手冊(cè)》，從目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維三要素設(shè)計(jì)為期3 個(gè)月的乙肝肝硬化患者康復(fù)訓(xùn)練方案。目標(biāo)包括明確目標(biāo)、理論指導(dǎo)、意愿信念建立。路徑思維強(qiáng)調(diào)護(hù)士在患者康復(fù)訓(xùn)練過程的引領(lǐng)、監(jiān)督、管理作用，加強(qiáng)具體措施的落實(shí)和指導(dǎo)；動(dòng)力思維使用沙盤游戲給予患者康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)動(dòng)力支持；項(xiàng)目確立人需要對(duì)所有組內(nèi)成員進(jìn)行 Snyder 希望理論培訓(xùn)，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的目標(biāo)、路徑、動(dòng)力思維及相關(guān)內(nèi)容流程的確立，培訓(xùn)完畢后需要明確組員責(zé)職。主要包括：①入院第1～2 天與患者及家屬共同探討并制訂目標(biāo)，該模式強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，將目標(biāo)設(shè)定為提高患者自我管理的能力，并增強(qiáng)患者與護(hù)士之間的互動(dòng)能力，及通過與家屬探討形成并制定易達(dá)到的小目標(biāo)，改變患者的不良生活習(xí)慣。②開展問題導(dǎo)向的Snyder 希望理論指導(dǎo)，入院后1 周內(nèi)，通過與患者交流溝通后設(shè)定目標(biāo)要個(gè)性化，因人而異，增加患者治療的依從性。引導(dǎo)患者尋找積極的人生價(jià)值，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，協(xié)助患者了解自身的狀況，幫助患者重塑認(rèn)知來適應(yīng)現(xiàn)狀。③形成路徑思維，入院第3～4 天，發(fā)放自制的《慢性肝病患者健康管理手冊(cè)》，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，控制患者疾病進(jìn)展，使希望理論以可操作化的方式應(yīng)用于慢性肝病管理中；④建立意愿信念，入院后第5～10 天，幫助患者培養(yǎng)一定的興趣愛好，引導(dǎo)患者之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)乙肝情感溝通、建立，讓患者進(jìn)行社會(huì)性活動(dòng)的參與，激勵(lì)患者家屬給予患者充足的人生陪伴，提升患者的自我效能。

入院后需每周進(jìn)行1 次60～90min 的沙盤心理治療，針對(duì)患者在沙盤中表現(xiàn)出的不良情緒進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的疏導(dǎo)。內(nèi)容包括：①鼓勵(lì)患者對(duì)慢性肝病的自身經(jīng)歷、生活經(jīng)驗(yàn)的分享，對(duì)取得的進(jìn)步及成果充分贊揚(yáng)，病友間互相支持使患者自身行為得到持續(xù)改善；②與患者探討肝硬化治療中遇到的困難，學(xué)習(xí)自我放松、分散注意力；③在患者緩解心理壓力后，進(jìn)行希望理論引導(dǎo)，通過希望理論讓患者釋放焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；④巧妙的用心理暗示減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升患者希望水平，培養(yǎng)自我管理能力提升心理彈性；⑤組織開展病友群、微信群（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)感染醫(yī)生團(tuán)隊(duì)患者關(guān)愛管理群），對(duì)患者進(jìn)行院外指導(dǎo)及使患者間分享有益經(jīng)驗(yàn)。

開展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，建立營(yíng)養(yǎng)食譜。由營(yíng)養(yǎng)師與主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。內(nèi)容為：①每日攝入的能量104kJ/kg 左右，碳水450g/d 左右，蛋白攝入需要維持在2.0g/kg左右，補(bǔ)充新鮮的水果；②若患者營(yíng)養(yǎng)不良則需要補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、腸道益生菌及多種維生素等；③若患者存在糖尿病，則需要加強(qiáng)對(duì)攝糖量的管理，對(duì)于高血壓患者需要控制肉類、油炸等食品的攝入；④通過讓患者有效管理自身疾病，獲得科學(xué)化的飲食指導(dǎo)，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、腸道益生菌及多種維生素，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能。

出院后的隨訪。①通過建立的微信群對(duì)患者進(jìn)行院外指導(dǎo)；②每周五與患者進(jìn)行電話溝通，按照制定的營(yíng)養(yǎng)膳食食譜進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行院外的適量運(yùn)動(dòng)及自我管理，注意患者心理彈性的變化；③叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查，隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月的心理彈性，應(yīng)用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC），量表包括3 個(gè)條目，共35 條測(cè)評(píng)條目，采用0～4 分賦分法，分值越高表示患者心理彈性越好，克龍巴赫α（Cronbach's α）系數(shù)為0.815～0.826。

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月的自我管理能力，采用醫(yī)院自制的《乙肝肝硬化患者自我管理行為量表》進(jìn)行評(píng)定，量表包括4 個(gè)維度，共24條測(cè)評(píng)條目，采用1～4 分賦分法，分值越高患者自我管理能力越好，問卷內(nèi)容效度為0.88，Cronbach's α系數(shù)為0.812。

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月希望水平，采用Herth 希望量表（hope Herth index，HHI）進(jìn)行評(píng)定，包括3 個(gè)維度，共12 條測(cè)評(píng)條目，采用1～4分賦分法，滿分48 分。分值越高患者希望水平越好，Cronbach's α 系數(shù)為0.870。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、病程、接受教育年限、性別及肝功能分級(jí)（child-Pugh 分級(jí)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)前后CD-RISC 量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC 量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），干預(yù)后兩組評(píng)分均上升，研究組患者干預(yù)后CD-RISC 量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC 量表評(píng)分比較

2.3 干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理行為量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后兩組評(píng)分均上升，研究組干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），自我感受負(fù)擔(dān)降低，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較

2.4 干預(yù)前后HHI 量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者HHI 量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）,干預(yù)后兩組的HHI 量表評(píng)分均有上升，研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），患者希望水平提高，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后HHI 量表評(píng)分比較

3 討論

乙肝肝硬化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝硬化晚期會(huì)導(dǎo)致肝功能反復(fù)異常、低蛋白血癥、腹水、肝癌等一系列并發(fā)癥，治療中病情容易反復(fù)，預(yù)后較差。肝硬化患者會(huì)產(chǎn)生巨大的精神心理負(fù)擔(dān)，人際關(guān)系常有焦慮、抑郁、敏感、強(qiáng)迫癥、軀體化等負(fù)性情緒，而良好的自我管理和健康的心理狀態(tài)能提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，接收Snyder 希望理論的整體性綜合護(hù)理患者在面對(duì)疾病時(shí)可以保持一個(gè)積極的心態(tài)。干預(yù)后，研究組患者CD-RISC 量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，可提高乙肝肝硬化患者的心理彈性水平。分析可能的原因?yàn)椋篠nyder 希望理論是包含目標(biāo)、路徑與動(dòng)力思維3 種要素的方法，三者相互影響又獨(dú)立統(tǒng)一。心理彈性決定著患者對(duì)疾病的接受能力，決定著患者是積極參與治療還是選擇逃避，心理彈性好的患者會(huì)積極應(yīng)對(duì)疾病、適應(yīng)疾病狀態(tài)，維持心理和生理健康。整體性綜合護(hù)理是對(duì)各方面基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行完善與升華，護(hù)理期間加強(qiáng)家屬、醫(yī)護(hù)、社會(huì)對(duì)患者的支持，在Snyder 希望理論促進(jìn)患者心理彈性提升的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等方面護(hù)理效果，從而確保治療順利完成。同時(shí)，通過加強(qiáng)社會(huì)支持和培養(yǎng)患者的自我效能感，有利于乙肝肝硬化患者的規(guī)范治療。

本研究結(jié)果顯示，研究理組患者自我管理行為量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組。分析可能的原因?yàn)椋憾鄶?shù)肝硬化患者的自我管理意識(shí)較為薄弱，服藥依從性較低，平日對(duì)乙肝肝硬化患者進(jìn)行滲透式健康宣教，可有效提高患者的自我管理水平。由此表明，Snyder 希望理論下整體性綜合護(hù)理，長(zhǎng)期系統(tǒng)化宣教、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)是進(jìn)行良好自我管理的關(guān)鍵，可有效提高患者治療的依從性和自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者HHI 量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組。分析可能的原因?yàn)椋焊哌_(dá)80%的肝硬化患者對(duì)于疾病的認(rèn)知是不全面的，同時(shí)超過70%的患者對(duì)于自身疾病具有負(fù)性情緒。心理希望水平高的患者，康復(fù)的效果高于希望水平低的患者。Snyder 希望理論表明，可以通過后天的一些努力將形成的思維與行動(dòng)確定為自己的一些思維和目標(biāo)，幫助患者提升希望水平來改善情緒，積極樂觀心態(tài)有助于提升社會(huì)功能、發(fā)掘自身潛力；在長(zhǎng)期的帶病生活中，幫助患者積累經(jīng)驗(yàn)、強(qiáng)大內(nèi)心，相信自己有應(yīng)對(duì)變化和挫折的能力，可有效提高患者的希望水平。

綜上所述，Snyder 希望理論下整體性綜合護(hù)理可幫助肝硬化患者建立正確、積極的心理認(rèn)知。肝硬化患者肝功能的異常與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收具有相關(guān)性，營(yíng)養(yǎng)不良也是造成肝硬化的誘因，保持自身良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣，有利于減輕自我疾病的感受負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)心理彈性，提升心理成熟度及希望水平，提高治療依從性及自我保健能力，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能具有重要意義。