劉 君，楊 琎

（無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062）

0 引言

自2009 年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化以來(lái)，我國(guó)已逐步建立基本藥物制度、分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，旨在解決群眾“看病難、看病貴”的問題，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)核算為主、按收支結(jié)余進(jìn)行分配的績(jī)效薪酬管理模式，以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平為考核標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)生忽視患者的切身需求而過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致各類亂開藥、亂收費(fèi)的現(xiàn)象出現(xiàn)。在現(xiàn)階段公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，傳統(tǒng)的績(jī)效薪酬管理模式缺乏合理的考核標(biāo)準(zhǔn)，既不利于患者的切身利益，也無(wú)法滿足公立醫(yī)院長(zhǎng)效發(fā)展的需要。因此，在新醫(yī)改背景下，構(gòu)建以滿足患者需求為中心、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)、突出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量的新績(jī)效薪酬管理體系是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值尺度（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）績(jī)效管理模式通過(guò)設(shè)定不同的維度，建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)，量化醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，在我國(guó)逐步得到應(yīng)用和推廣。

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是重大民生問題，關(guān)系到人民的身體健康、國(guó)家的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。建立符合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)以及滿足醫(yī)療政策要求的薪酬制度，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“耗材養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，同時(shí)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

2017 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出健全醫(yī)院考核制度是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管控手段和重要抓手。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，進(jìn)一步明確提出要發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒作用，通過(guò)構(gòu)建合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，提升績(jī)效薪酬激勵(lì)政策的科學(xué)性，提高公立醫(yī)院整體管理水平與運(yùn)行效率，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。在這樣的政策背景下，一些公立醫(yī)院開始進(jìn)行創(chuàng)新，實(shí)施以RBRVS 為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配管理機(jī)制。例如，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建立了以工作量為核心的RBRVS 考評(píng)體系，考評(píng)范圍涉及醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技3 個(gè)職系，以直接工作量和間接工作量對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。

20 世紀(jì)，蕭慶倫（William C.Hsiao）教授以美國(guó)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)的醫(yī)師成本急劇上升和醫(yī)療資源耗費(fèi)增加情況為研究對(duì)象，根據(jù)問題導(dǎo)向原則，提出RBRVS 薪酬管理模式。該薪酬管理模式以醫(yī)師為病患診療時(shí)所消耗的資源成本為依據(jù)，通過(guò)設(shè)定多維度及占比，采取加權(quán)平均的方式量化資源成本，公正科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)師應(yīng)獲得的服務(wù)薪酬。根據(jù)RBRVS 薪酬管理模式，資源成本主要涉及3 個(gè)維度：①醫(yī)生工作量，即診療服務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間、涉及的診療項(xiàng)目、診療過(guò)程中醫(yī)師所承擔(dān)的心理壓力及工作壓力；②執(zhí)業(yè)費(fèi)用，包含直接費(fèi)用，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等臨床服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)用，以及間接成本，如辦公費(fèi)用、行政管理成本等；③責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)師因醫(yī)療矛盾需承擔(dān)的機(jī)會(huì)成本。目前，RBRVS 薪酬管理模式已在歐美國(guó)家、日韓及中國(guó)等國(guó)家的多家醫(yī)院試行推廣，各家醫(yī)院結(jié)合自身需求運(yùn)用該模式并取得了一定的成效。

2 與傳統(tǒng)薪酬管理模式對(duì)比，RBRVS 模式所具有的優(yōu)勢(shì)

RBRVS 是一種以醫(yī)師在為患者提供診療服務(wù)的過(guò)程中所消耗的資源成本為依據(jù)，通過(guò)設(shè)定多維度及占比來(lái)評(píng)估醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的方法。根據(jù)醫(yī)師工作量及工作難度，RBRVS 模式下的績(jī)效薪酬分配方式能夠提供差異化的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度補(bǔ)償。相較于傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)核算為主、按收支結(jié)余進(jìn)行分配的績(jī)效管理模式，RBRVS 模式具有以下優(yōu)勢(shì)。

2.1 突出服務(wù)價(jià)值，激發(fā)工作熱情

相較于傳統(tǒng)基于收支結(jié)余法的績(jī)效考核體系，RBRVS 方法是以相對(duì)價(jià)值為尺度，確定每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為耗費(fèi)資源的相對(duì)價(jià)值，以決定給付醫(yī)師費(fèi)用，可以將醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易程度、成本控制等考核指標(biāo)進(jìn)行量化。因此，在RBRVS 模式下，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值被量化，相較于傳統(tǒng)績(jī)效考核模式更公平、更直觀，容易激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。

2.2 改變醫(yī)生趨利取向

基于RBRVS 的績(jī)效薪酬管理模式將醫(yī)療項(xiàng)目與工作價(jià)值掛鉤，不同崗位具有不同的考核指標(biāo)。例如，臨床科室的考核指標(biāo)包含門診積分、住院床日、出院人次、核心項(xiàng)目等；醫(yī)技科室的考核指標(biāo)則采用專項(xiàng)工作量核算方法。在RBRVS 模式下，醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金不再與醫(yī)療收入掛鉤，而是與工作量掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，能夠有效改變醫(yī)生的趨利取向，并引導(dǎo)醫(yī)師重點(diǎn)向高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)崗位傾斜。

2.3 發(fā)揮成本管控作用

基于RBRVS 的績(jī)效薪酬管理模式從操作模式、技術(shù)水平、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、工作強(qiáng)度、工作難度以及價(jià)格成本等多個(gè)維度，通過(guò)賦予不同的點(diǎn)值構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系。根據(jù)各項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，排除直接材料、藥品、試劑、設(shè)備、設(shè)備折舊等成本，物耗成本占比越高，RBRVS 積分的費(fèi)率就越低。因此，RBRVS績(jī)效薪酬管理模式有利于引導(dǎo)醫(yī)師減少開展物耗成本高的項(xiàng)目，在嚴(yán)控藥品材料的同時(shí)加強(qiáng)成本管控，進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

2.4 推動(dòng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展

在傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)核算為主、按收支結(jié)余分配的績(jī)效管理模式下，許多臨床醫(yī)師缺乏對(duì)績(jī)效管理的全方位認(rèn)識(shí)，認(rèn)為績(jī)效就是簡(jiǎn)單的發(fā)獎(jiǎng)金，績(jī)效管理無(wú)法發(fā)揮引導(dǎo)及激勵(lì)作用。以RBRVS 為基礎(chǔ)的績(jī)效管理模式通過(guò)對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)賦予不同的點(diǎn)值，使績(jī)效管理與醫(yī)師崗位類別、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷等息息相關(guān)。該績(jī)效模式通過(guò)提高醫(yī)師參與度，使醫(yī)師充分了解績(jī)效核算依據(jù)及核算方法，激勵(lì)他們將工作重心轉(zhuǎn)向發(fā)展學(xué)科及提高科室運(yùn)營(yíng)水平，有利于推動(dòng)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的產(chǎn)生和開展，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3 基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系

以RBRVS 為基礎(chǔ)的績(jī)效薪酬管理體系（見圖1）是以科室核算為基礎(chǔ)、以預(yù)算為導(dǎo)向?qū)嵤┛偭靠刂?，考核指?biāo)多樣化，包含工作量、技術(shù)含量、崗位風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷等綜合管理模式。通過(guò)績(jī)效分配改革，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)分解到各部門和每一位職工身上，旨在建立結(jié)果導(dǎo)向有效、實(shí)施層面可行的科學(xué)績(jī)效管理體系。

圖1 基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系借助信息化手段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）以及醫(yī)療影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）等獲取原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算；按照醫(yī)生與護(hù)理分別考核、行政管理與醫(yī)療分別考核的原則，從源頭分?jǐn)偱R床工作量及成本，并實(shí)時(shí)更新，便于管理部門及臨床科室查看，及時(shí)改進(jìn)。

3.1 點(diǎn)值模式

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系采取點(diǎn)值模式，即醫(yī)師的每一項(xiàng)操作都有其不同的價(jià)值，該價(jià)值就是點(diǎn)值。該點(diǎn)值與醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所付出的勞動(dòng)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、工作價(jià)值等因素息息相關(guān)。因此，工作量大、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷較大、技術(shù)含量高的醫(yī)務(wù)人員所獲得的績(jī)效較高。為抓取醫(yī)務(wù)人員的工作項(xiàng)目，計(jì)算其工作量和點(diǎn)值，需要通過(guò)信息化手段獲取HIS、LIS、PACS 等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，并從醫(yī)務(wù)、護(hù)理、經(jīng)濟(jì)等多角度進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與管理。

3.2 一次分配

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系以預(yù)算為導(dǎo)向，實(shí)施總量控制，采取一次分配和二次分配模式。全院獎(jiǎng)金基數(shù)由全院人均績(jī)效獎(jiǎng)金水平和全院人均系數(shù)獎(jiǎng)金水平構(gòu)成，而科室獎(jiǎng)金預(yù)算總額由全院獎(jiǎng)金基數(shù)與科室獎(jiǎng)金預(yù)算系數(shù)決定。由于臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、醫(yī)技科室的工作內(nèi)容、工作難度不同，所以該體系主要采用目標(biāo)比較法確定其獎(jiǎng)金預(yù)算系數(shù)。對(duì)于職能科室的獎(jiǎng)金預(yù)算系數(shù)，該體系采用定崗定編法，根據(jù)人員崗位、管理責(zé)任、科室人數(shù)等綜合確定。鑒于RBRVS 模式采取點(diǎn)值法，醫(yī)院通過(guò)信息數(shù)據(jù)歸集可以獲得科室月度績(jī)效考核得分。因此，科室當(dāng)月一次分配獎(jiǎng)金總額最終由科室預(yù)算獎(jiǎng)金和科室月度績(jī)效考核得分共同決定。在績(jī)效管理過(guò)程中，院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門共同決定臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、醫(yī)技科室開展項(xiàng)目的點(diǎn)值數(shù)，確?？?jī)效薪酬分配方案的公平性及公正性。

3.3 二次分配

為提升科室管理者的運(yùn)營(yíng)能力、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平，科室負(fù)責(zé)人有權(quán)根據(jù)科室及科員實(shí)際情況，對(duì)績(jī)效薪酬實(shí)施二次分配。科室個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金由科室當(dāng)月一次分配獎(jiǎng)金總額、科內(nèi)獎(jiǎng)金分配系數(shù)、個(gè)人獎(jiǎng)金分配系數(shù)和個(gè)人夜班津貼等綜合決定。個(gè)人獎(jiǎng)金分配系數(shù)受個(gè)人月度績(jī)效和崗位價(jià)值系數(shù)共同影響。一般情況下，風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷較大、技術(shù)含量高的崗位價(jià)值系數(shù)高，其個(gè)人獎(jiǎng)金分配系數(shù)也高，這充分體現(xiàn)了績(jī)效分配向臨床一線傾斜的原則，有利于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，公立醫(yī)院的績(jī)效薪酬管理模式普遍缺乏科學(xué)性和合理性，在落實(shí)綜合質(zhì)量考核的過(guò)程中未考核具體的個(gè)人數(shù)據(jù)且科室二次分配流于形式，在考核過(guò)程中容易出現(xiàn)“平均扣款”的現(xiàn)象，影響醫(yī)院績(jī)效管理的公平性和醫(yī)務(wù)人員工作的熱情?；赗BRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬分配體系將各醫(yī)療項(xiàng)目與醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值掛鉤，通過(guò)精細(xì)化管理，按照崗位類別、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷等維度，考核臨床醫(yī)師、臨床護(hù)理、醫(yī)技人員的工作情況，充分發(fā)揮績(jī)效考核的指揮棒作用，體現(xiàn)分配公平的同時(shí)調(diào)動(dòng)員工的積極性。在醫(yī)療改革大背景下，基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬分配體系有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。