徐婷婷，雷艷芳，馬夢(mèng)凡，夏青，張漢莉，王銀翠，張忍萍，尹春梅，向興梅，方海

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.昭通市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 昭通 657000；3.塔斯馬尼亞大學(xué)Menzies研究所，澳洲 7000；4.漢陰縣婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢陰 725100；5.彝良縣婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 彝良 657600；6.營(yíng)山縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 營(yíng)山 637700；7.平昌縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 平昌 635400；8.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指在孕24～28周首次被診斷為血糖異常且達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血糖現(xiàn)象[1]。隨著生活方式轉(zhuǎn)變和生育年齡的增長(zhǎng)，中國(guó)居民GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2-4]。然而，農(nóng)村地區(qū)GDM篩查和管理水平仍然處于相對(duì)滯后狀態(tài)，母嬰血糖健康現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。為提高農(nóng)村地區(qū)孕婦GDM篩查率，本研究對(duì)西部農(nóng)村地區(qū)孕婦進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查及其影響因素分析，旨在了解農(nóng)村孕婦篩查意愿，為有針對(duì)性地指導(dǎo)開(kāi)展農(nóng)村地區(qū)的GDM篩查管理提供依據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 樣本點(diǎn)選擇

本研究為橫斷面研究，在陜西省、四川省和云南省共抽取6個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(昭陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、彝良縣人民醫(yī)院、平昌縣婦幼保健院、營(yíng)山縣婦幼保健院、紫陽(yáng)縣婦幼保健院、漢陰縣婦幼保健院)作為研究現(xiàn)場(chǎng)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過(guò)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理審查委員會(huì)倫理審查。

1.2 研究對(duì)象

在上述研究現(xiàn)場(chǎng)納入2018年9月1日—2019年9月30日期間滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 妊娠周期為24～28周的孕婦；② 無(wú)孕前顯性糖尿病的孕婦；③ 單胎孕婦；④ 愿意參加研究方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 妊娠婦女在初次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%；② 合并患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病(如高血壓、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾患、嚴(yán)重肝腎疾病)及長(zhǎng)期使用影響糖代謝藥物如類(lèi)固醇激素的孕婦。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)收集

本研究參考已有的GDM認(rèn)知問(wèn)卷[5-7]，根據(jù)本研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一地指導(dǎo)孕婦填寫(xiě)。具體調(diào)查內(nèi)容包括：① 人口社會(huì)學(xué)特征(孕干預(yù)前問(wèn)卷)。包括：年齡、BMI、懷孕周數(shù)、妊娠次數(shù)、家族史、居住地、文化程度、職業(yè)狀況等。② 家庭經(jīng)濟(jì)情況；③ 認(rèn)知水平。包括篩查目的、GDM認(rèn)知、并發(fā)癥認(rèn)知、GDM治療方式、GDM篩查知識(shí)宣傳等9個(gè)問(wèn)題，并附設(shè)一題調(diào)查孕婦篩查意愿。每個(gè)問(wèn)題設(shè)置5個(gè)認(rèn)知等級(jí)：非常了解、比較了解、一般、不太了解、完全不了解。認(rèn)知等級(jí)的賦值為：非常了解=5；比較了解=4；一般=3；不太了解=2；完全不了解=1。各領(lǐng)域得分按正向記，得分越高, 認(rèn)知越好。參照世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量調(diào)查中五分制轉(zhuǎn)化為百分制方法[5]，計(jì)算每個(gè)孕婦的認(rèn)知平均分，并將平均分再乘以4 后的得分，根據(jù)公式：總得分=(總得分-4)×(100/16)將得分轉(zhuǎn)換為百分制[8]。比如一個(gè)孕婦平均認(rèn)知得分為3分，那么3×4=12，根據(jù)公式(12-4)×(100/16)=50分；如果一個(gè)孕婦平均認(rèn)知得分為5分，那么5×4=20，根據(jù)公式(20-4)×(100/16)=100分。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0進(jìn)行雙錄入和一致性檢驗(yàn)。Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。應(yīng)用多重線性回歸進(jìn)行影響因素分析。模型結(jié)果變量Y是研究對(duì)象對(duì)GDM認(rèn)知得分，自變量X1-Xn為研究對(duì)象人口學(xué)和社會(huì)特征因素。用數(shù)學(xué)模型表示為:

Y=α+β1X1+β2X2+…+βn Xn+ε，式中: β1-βN是控制了其他因素的情況下該因素對(duì)孕婦認(rèn)知的影響效應(yīng)，ε是隨機(jī)誤差。

3 結(jié)果

3.1 孕婦的基本情況

本研究共納入3 294名孕婦。平均年齡為27.1±5.0歲，平均孕前BMI為21.1±3.5。其中三分之一的孕婦是初產(chǎn)婦(34.2%)，絕大部分孕婦沒(méi)有糖尿病家族史。超過(guò)一半的孕婦教育水平在初中及其以下(60.1%)。家庭年收入高于10萬(wàn)元的不足10%(7.8%)。具體情況見(jiàn)表1。

表1 研究人群的人口學(xué)特征(n=3 294)

3.2 孕婦對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)知水平

孕婦對(duì)妊娠期糖尿病認(rèn)知數(shù)據(jù)分析(表2)顯示：研究對(duì)象中一半孕婦(42.7%)對(duì)GDM不甚了解，其中有12.6%的孕婦對(duì)GDM一無(wú)所知。但三分之二的孕婦都表示了解GDM 篩查和相關(guān)并發(fā)癥。進(jìn)一步探索孕婦對(duì)GDM干預(yù)和治療認(rèn)知程度發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象對(duì)GDM干預(yù)措施中的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)認(rèn)知不足10%(9.1%)。大部分孕婦表示不會(huì)在選擇食物時(shí)格外注意對(duì)血糖的影響，也不會(huì)特意通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，但如果醫(yī)生建議做GDM篩查絕大多數(shù)孕婦都會(huì)愿意接受(92.9%)。通過(guò)認(rèn)知得分轉(zhuǎn)換所有認(rèn)知條目后，孕婦平均認(rèn)知得分為48.2±15.7。

表2 孕婦妊娠期糖尿病認(rèn)知水平(n=3 294)

3.3 孕婦妊娠期糖尿病認(rèn)知影響因素

表3是孕婦妊娠期GDM認(rèn)知影響因素分析結(jié)果。本研究對(duì)影響因素做了敏感性分析。在模型1中，孕婦年齡、產(chǎn)次、家族史對(duì)孕婦GDM認(rèn)知影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但教育水平、家庭收入和居住地顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。教育水平越高的孕婦，認(rèn)知得分越好(高中vs初中，β: 6.8,P<0.01)，家庭收入高的孕婦也顯示出同樣的趨勢(shì)(>10萬(wàn)vs<5萬(wàn),β: 3.5,P<0.01)。居住在縣城或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)的孕婦也明顯比居住在鄉(xiāng)村的孕婦認(rèn)知得分高(縣城vs鄉(xiāng)村，β: 4.0,P<0.01)。在模型2中，筆者添加了職業(yè)的影響。服務(wù)業(yè)或者專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作者相較于農(nóng)民和工人(β: 5.0,P<0.01)具有更好的GDM認(rèn)知得分，模型解釋力度從原來(lái)的9%增長(zhǎng)到12%。模型3顯示，進(jìn)一步考慮GDM宣教史，模型解釋力度增長(zhǎng)到26%。接受過(guò)GDM宣教的孕婦具有更好的GDM認(rèn)知得分(經(jīng)常宣教vs沒(méi)有宣教,β: 15.9,P<0.01)。教育程度、家庭收入、居住地和職業(yè)對(duì)GDM影響仍然具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 孕婦妊娠期糖尿病認(rèn)知影響因素(n=3 294)

4 討論

農(nóng)村地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年上升[2,9-10]，城鄉(xiāng)GDM管控水平差距加大[11-12]。了解中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后地區(qū)影響GDM篩查率的因素具有重要意義。本研究前期調(diào)查研究提出[12-13]，孕婦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知是GDM篩查的重要影響因素。其中孕婦基本認(rèn)知水平與農(nóng)村地區(qū)GDM篩查率高低密切相關(guān)。本研究首次聚焦于農(nóng)村孕婦GDM認(rèn)知和影響因素，有助于提高農(nóng)村地區(qū)孕婦妊娠期糖尿病篩查率。

農(nóng)村孕婦GDM認(rèn)知水平總體不高，平均認(rèn)知得分低于50。加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)GDM認(rèn)知教育不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)涉及GDM疾病和篩查基本信息時(shí)，孕婦表現(xiàn)出較好的認(rèn)知水平。但這一結(jié)果與項(xiàng)目組前期的訪談結(jié)果和文獻(xiàn)研究存在差異[5，11]。進(jìn)一步分析差異原因，研究者發(fā)現(xiàn)盡管有一半的農(nóng)村孕婦表示對(duì)GDM疾病和篩查有較好的認(rèn)知，但對(duì)GDM治療認(rèn)知較低，大部分孕婦表示一無(wú)所知。因此筆者推測(cè)造成孕婦認(rèn)知水平前后落差大的原因可能與認(rèn)知調(diào)查前的知情同意咨詢(xún)有關(guān)。本研究調(diào)查認(rèn)知水平時(shí)，門(mén)診醫(yī)護(hù)會(huì)對(duì)孕婦進(jìn)行研究介紹，以此獲得孕婦的知情同意書(shū)。這個(gè)過(guò)程中孕婦會(huì)了解到GDM基本信息。在填寫(xiě)認(rèn)知問(wèn)卷時(shí)，多數(shù)孕婦對(duì)GDM有了基本認(rèn)知。但具體到GDM 治療和干預(yù)方式等問(wèn)題，絕大部分孕婦表示不清楚。這一研究結(jié)果提示，農(nóng)村地區(qū)孕婦對(duì)GDM認(rèn)知可以通過(guò)產(chǎn)科門(mén)診簡(jiǎn)單地宣教達(dá)到短時(shí)期的提高，而這一短暫提高將有利于提高孕婦GDM篩查的依從性。已有研究提示[11,14-15]，醫(yī)護(hù)即使提供簡(jiǎn)單地指導(dǎo)教育，對(duì)患者(孕婦)規(guī)范治療依從性也有效果。但在GDM控制過(guò)程中，孕婦認(rèn)知和干預(yù)需要持續(xù)強(qiáng)化指導(dǎo)和宣教[15-16]。

多因素分析結(jié)果提示，年齡越大的孕婦認(rèn)知水平反而越低。隨著中國(guó)高齡產(chǎn)婦的增加，以及GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加[16-17]，加強(qiáng)高齡產(chǎn)婦的GDM認(rèn)知教育具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[18]。GDM宣教對(duì)孕婦認(rèn)知提高有直接影響，經(jīng)常接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)GDM宣教的孕婦，其GDM篩查和管理認(rèn)知明顯更高。孕期血糖異常對(duì)母嬰健康有直接危害，對(duì)農(nóng)村孕婦提供一定的GDM血糖管控宣教有助于減少不良母嬰結(jié)局。其他因素顯示，教育程度低，居住在鄉(xiāng)村以及家庭收入低的孕婦群體認(rèn)知較低。有研究表明[18-19]，這部分孕婦孕期產(chǎn)檢依從性和規(guī)范性更差。提高農(nóng)村地GDM管控水平也需要根據(jù)孕婦特征進(jìn)行有側(cè)重性地宣教，以更有效地促進(jìn)基層GDM的防控管理。

本研究存在一定的研究局限，首先在測(cè)量農(nóng)村孕婦GDM認(rèn)知水平時(shí)，側(cè)重孕婦主觀認(rèn)知，沒(méi)有運(yùn)用客觀測(cè)量指標(biāo)。但根據(jù)項(xiàng)目組前期研究提示，孕婦對(duì)GDM 認(rèn)知的主觀基礎(chǔ)認(rèn)知與孕婦篩查率高度相關(guān)，有助于從認(rèn)知角度探索提高GDM 篩查率方法。同時(shí)考慮到農(nóng)村孕婦理解度，自主設(shè)計(jì)的問(wèn)卷中沒(méi)有設(shè)計(jì)難度較大的客觀題。比如本研究詢(xún)問(wèn)孕婦是否知道GDM，并沒(méi)有直接設(shè)置客觀的血糖值讓孕婦判斷是否是GDM。 這在一定程度上也會(huì)影響到本研究結(jié)論。其次研究使用的五分制轉(zhuǎn)換為百分制的換算方法常用在生命質(zhì)量測(cè)量轉(zhuǎn)換中。本研究第一次引用到孕婦認(rèn)知測(cè)量中，可能存在一定的不合適性。

利益沖突無(wú)