趙書平，黃園

1.曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000；2.昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650034

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設[1]。

云南省2018年指定會澤縣、彝良縣開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點。縣域醫(yī)共體改革的主要目標為在所屬醫(yī)療衛(wèi)生機構法人資格、單位性質、基本功能定位等不變的前提下，對縣、鄉(xiāng)、村三級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構實行一體化管理，形成縣鄉(xiāng)村一體化、上下聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；實現(xiàn)六統(tǒng)一管理，以期緩解看病難、看病貴，實現(xiàn)縣域內(nèi)就診90%目標[2-3]。

本文以云南省會澤縣縣域醫(yī)共體為例，選取該縣改革前2016—2018年，改革后2019—2020年的公立醫(yī)療機構收入費用數(shù)據(jù)進行對比分析，總結其在縣域醫(yī)共體改革中取得的成效及經(jīng)驗，找出存在問題，提出合理化建議，以期推進縣域醫(yī)共體改革步伐，通過改革使醫(yī)療機構得發(fā)展，廣大人民群眾得實惠。

1 醫(yī)共體組建情況

會澤縣有縣直醫(yī)療衛(wèi)生機構2個、公共衛(wèi)生服務專業(yè)機構3個、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院25個、村衛(wèi)生室382個、民營醫(yī)院12個，2019年5月由縣人民醫(yī)院牽頭13家鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院(含下屬村衛(wèi)生所及社區(qū)衛(wèi)生服務站)及6家民營醫(yī)院，縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭縣婦幼保健院、12家鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院(含下屬村衛(wèi)生所及社區(qū)衛(wèi)生服務站)及6家民營醫(yī)院，分別組建了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院2個縣域緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體(以下簡稱醫(yī)共體)，縣婦幼保健院加入縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體，彌補了縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體婦、產(chǎn)、兒科短板，醫(yī)共體服務能力基本均衡。

2 醫(yī)共體組建的影響

醫(yī)共體選舉理事會，組建影像中心、檢驗中心等，統(tǒng)一信息平臺，對醫(yī)共體事務進行統(tǒng)一管理，實現(xiàn)區(qū)域資源共享、檢驗檢查結果互認，業(yè)務數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，可以完善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及共享,提高資源利用效率，降低人民群眾檢查費用；實行財務統(tǒng)一管理，可以提高財務管理質量及資金利用效益，實行藥品耗材帶量采購，除國家集采外，每個醫(yī)共體由兩家藥品供應商、兩家耗材供應商直接配送縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構，縣、鄉(xiāng)、村同質同價，可以方便人民群眾就醫(yī)購藥，降低就醫(yī)費用，降低醫(yī)療機構運營成本費用；實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費，縣級機構專家的下派、掛職，基層醫(yī)療機構的上派進修，省、市級三級醫(yī)院專家定點幫扶，可以規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，提高診療能力及水平，更好服務于人民群眾。通過醫(yī)共體改革，能夠解決醫(yī)療供給，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解看病難、看病貴，提高醫(yī)務人員收入待遇。

3 醫(yī)療費用相關指標變化情況

3.1 醫(yī)療業(yè)務變化情況

從門診業(yè)務來看，改革后2019年上升趨勢較快，但2020年主要受疫情影響出現(xiàn)大幅下降。改革前次均門診費用75.47元，藥品費用29.00元占次均門診費用38.42%，改革后次均門診費用100.89元,藥品費用31.33元占次均門診費用31.05%，下降7.37%。從住院業(yè)務來看，改革后逐年下降，改革前次均住院費用3553.80元，藥品費用1117.47元占次均住院費用31.44%，改革后次均住院費用3654.4元,藥品費用778.69元占次均住院費用21.31%,下降10.13%，見表1。

表1 會澤縣公立醫(yī)療機構(2016—2020年度)醫(yī)療業(yè)務情況表

3.2 醫(yī)療收入變化情況

從醫(yī)療收入總體來看，改革后呈現(xiàn)下降趨勢，藥品收入占比改革前33.05%，改革后占比下降為24.38%,下降了8.67%；從門診收入來看，改革前呈現(xiàn)上升趨勢；從住院收入來看，改革后呈現(xiàn)下降趨勢，見表2。

表2 云南省會澤縣公立醫(yī)療機構(2016—2020年度)醫(yī)療收入情況表

3.3 醫(yī)療費用變化情況

醫(yī)療業(yè)務費用中藥品、衛(wèi)生材料費用2016—2020年隨著醫(yī)療收入的增長呈現(xiàn)波動上升趨勢，但藥品、衛(wèi)生材料費用占比逐年下降，改革前藥品費用占醫(yī)療業(yè)務費用25.72%，改革后為19.30%，下降了6.42%；改革前衛(wèi)生材料費用占醫(yī)療業(yè)務費用10.50%，改革后為10.97%，上升了0.47%，見表3。

表3 云南省會澤縣公立醫(yī)療機構(2016—2020年度)醫(yī)療業(yè)務費用情況表

3.4 人均工資變化情況

公立醫(yī)療機構改革前全縣在職平均人數(shù)2358人，年人均工資110 129.92元，改革后全縣在職平均人數(shù)2 666人，年人均工資99 029.78元，人均工資下降11 000.14元，見表4。

表4 云南省會澤縣公立醫(yī)療機構(2016—2020年度)人均工資情況表

4 討論

4.1 診療水平有提升，收入結構有所優(yōu)化

從數(shù)據(jù)看出改革后，門診人次逐年增加，出院人數(shù)基本持平，醫(yī)療收入下降，藥品收入占比逐年下降，這一方面是改革后部分病種逐步轉為門診治療，進一步規(guī)范了診療行為；另一方面城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包至醫(yī)共體，實行超支不補、結余留用的政策，醫(yī)療機構也加強了對病人的把關及就醫(yī)習慣的引導；再一方面體現(xiàn)為縣級醫(yī)院在省、市醫(yī)院的幫扶下診療服務能力持續(xù)提升，縣級醫(yī)療機構收入及診療人次均增長，但基層衛(wèi)生機構卻進一步降低，雙向轉診以上轉為主，2019—2020年僅下轉5例。

4.2 醫(yī)療費用下降

從數(shù)據(jù)看出，會澤縣醫(yī)療費用2018年達到高點后逐步下降，2019年實施的對醫(yī)共體藥品耗材集中統(tǒng)一配送，遴選4家藥品耗材供應企業(yè)分別配送兩個醫(yī)共體，目錄內(nèi)藥品價格在省級集中采購平臺的基礎上平均下降20%，最高降幅達98%[4]。這一方面進一步降低醫(yī)療費用，讓利于人民群眾，降低病人看病負擔，對看病貴問題能有效緩解；另一方面實現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村的同質同價，村級衛(wèi)生所藥品配置達到了100種以上，進一步配齊了村級常用藥品，方便了群眾看病購藥；最后，由醫(yī)共體統(tǒng)一調配管理醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材，對一些近效期藥品耗材可以調配到其他醫(yī)療機構使用，有效避免了藥品過期的損失，降低醫(yī)療機構成本費用。但2020年衛(wèi)生材料費用占比大幅上升，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構運營管理能力的不足。

4.3 人均工資收入下降

從數(shù)據(jù)看出，會澤縣改革后職工平均人數(shù)增長，人均工資下降，主要表現(xiàn)為縣級醫(yī)院工資收入的下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資收入在逐年提高。這一方面是縣級醫(yī)療單位的人員增長是以合同制聘用人員為主，新入職人員工資普遍低，降低了人均工資收入；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構條件艱苦，新增人員主要是以財政全額撥款，在職在編人員為主，國家政策也向基層醫(yī)療機構傾斜，在相同條件下基層醫(yī)療機構人員工資高于縣級醫(yī)療單位。縣級醫(yī)療機構醫(yī)療業(yè)務收入增長，但人均工資卻下降，體現(xiàn)了薪酬制度存在一定的不合理性。

4.4 局限性

本研究選取了會澤縣醫(yī)共體收入費用數(shù)據(jù)進行研究，一方面會澤縣醫(yī)共體包含12家民營醫(yī)療機構，25個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)管理的村衛(wèi)生室，但這些數(shù)據(jù)的缺失，對醫(yī)共體改革前后的影響分析有一定的局限性；另一方面缺少醫(yī)療保障局醫(yī)保支付情況的具體數(shù)據(jù)，對外轉率是否下降及醫(yī)保打包付費的成效評價有一定局限性。2017年9月云南省出臺健康扶貧30條措施，進一步完善了建檔立卡貧困戶保障機制，會澤縣是貧困大縣，大量建檔立卡存量病人到院就醫(yī)，加之部分醫(yī)療機構把關不嚴，存在小病大醫(yī)、小病大養(yǎng)現(xiàn)象，導致2018年醫(yī)療收入費用大幅上升，醫(yī)保費用收不抵支，由于無法剔除這個因素影響，評價參考有限。2020年度基層醫(yī)療機構收入大幅下降，衛(wèi)生材料費用增長，很大原因是由于新冠肺炎疫情的防控，對其產(chǎn)生了較大影響，偶發(fā)性因素對醫(yī)共體改革的評價參考性有限，但也反映了醫(yī)療機構風險應對能力的不足。

5 建議

5.1 繼續(xù)推進分級診療，提升醫(yī)療機構醫(yī)、防、研能力

會澤縣的醫(yī)共體改革已經(jīng)取得初步成效，但基層醫(yī)療服務能力卻持續(xù)弱化，需要繼續(xù)深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革，通過醫(yī)保支付方式的改革，推動醫(yī)療體制及醫(yī)藥流通改革，建立科學補償機制及合理利益分配機制，進一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，杜絕縣級醫(yī)療機構虹吸基層患者，筑牢基層網(wǎng)底，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力，扭轉目前醫(yī)療供給倒三角形態(tài)，實行分級診療，基層首診，急慢分治，雙向轉診[5]。實施未病先防、既病防變的策略，提高家庭醫(yī)生簽約及基本公共衛(wèi)生服務能力，使縣域內(nèi)群眾少生病、少生大病，進一步提高醫(yī)保資金結余，增加醫(yī)務人員收入[6]。強化村衛(wèi)生室基本公衛(wèi)及基本醫(yī)療能力；一般鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院常見病、多發(fā)病防治能力；推動中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院，以滿足轄區(qū)及輻射區(qū)常見病、多發(fā)病防治能力，一、二級手術的治療能力；提升縣級醫(yī)院科研、醫(yī)療能力，三、四級手術治療能力，爭取發(fā)達地區(qū)及省級醫(yī)院的結對幫扶，推動縣級醫(yī)院三轉變、三提高，增強優(yōu)質服務供給能力；進一步規(guī)范民營醫(yī)療機構診療行為，發(fā)揮民營醫(yī)療機構補充作用。多方共同提升醫(yī)、防、研能力，實現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標，為健康中國建設打牢基礎[7-8]。

5.2 強化風險防范意識，注重運營管理

國家通過強基層補短板項目，興建了較多業(yè)務用房，配備了大量醫(yī)療設備，極大的增強了醫(yī)療能力[9]。但部分地區(qū)在基本建設項目、醫(yī)療設備購置方面存在可行性研究不充分、方案選擇不恰當、盲目擴大投資、超出自身服務能力配置醫(yī)療設備的現(xiàn)象，加之風險防范意識不強，應對突發(fā)情況乏力，運營管理能力不足，極易導致資源的無效浪費和成本的大幅提升，另一方面由于扶貧搬遷等原因，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務人口大量減少，也造成了一定的資源浪費。應強化風險防范，積極調整衛(wèi)生資源配置，提高資源利用效率及運營管理效益，更好的為人民健康服務[10]。

5.3 深化人事制度改革，優(yōu)化薪酬管理

醫(yī)療人才是醫(yī)療服務能力建設的關鍵，這一方面需要改革縣級醫(yī)院編制制度，實行備案制改革，以強化縣級醫(yī)院人才隊伍；另一方面可試行縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用改革，給予醫(yī)共體更大人事薪酬制度自主權，職稱評審繼續(xù)向基層傾斜；再一方面要落實同工同酬政策，持續(xù)提升合同制人員及基層醫(yī)務人員收入待遇，以穩(wěn)定醫(yī)療人才隊伍。

利益沖突無