葉騰騰 (河池市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 河池 547000)

慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年人CHF發(fā)病率也日益增加[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，65～74歲和>75歲人群的CHF發(fā)病率分別為2.6%、4.1%，CHF已成為全球化的公共衛(wèi)生問題[3]。腎功能不全是CHF的常見并發(fā)癥之一，合并腎功能不全的CHF患者通常預(yù)后更差，且缺乏切實(shí)、有效的治療方案[4]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南(2018)》首次推薦使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)治療心力衰竭(I類推薦)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明該類藥物可減少因心力衰竭住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是ARNI的代表藥物，2017年于我國獲批上市，但其用于治療CHF合并腎功能不全的臨床研究較少，其是否會加重腎功能惡化不得而知。本研究旨在對比沙庫巴曲纈沙坦鈉與培哚普利治療老年CHF合并腎功能不全的臨床效果，分析其對患者腎功能的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2021年6月我院收治的104例CHF合并腎功能不全患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；④合并腎功能不全，腎小球?yàn)V過率(GFR)為15～59 ml/(min·1.73 m2)；⑤患者知情同意，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎臟病，或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等引起的腎功能不全；②低血壓(收縮壓<90 mmHg)；③合并惡性心律失常、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病變、心肌炎等；④肝功能不全；⑤難以糾正的電解質(zhì)紊亂；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，即沙庫巴曲纈沙坦鈉組、培哚普利組，每組52例。沙庫巴曲纈沙坦鈉組中男31例，女21例；平均年齡(71.89±3.32)歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級47例，Ⅳ級5例；心力衰竭病因：高血壓10例，冠心病31例，其他病因11例。培哚普利組中男28例，女24例；平均年齡(72.15±3.57)歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級48例，Ⅳ級4例；心力衰竭病因：高血壓9例，冠心病33例，其他病因10例。兩組性別、年齡、NYHA心功能、心力衰竭病因?qū)Ρ炔町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法:患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括硝酸酯類藥物、醛固酮受體拮抗劑(MRA)、β受體阻滯劑(β-RB)、利尿劑等。沙庫巴曲纈沙坦鈉組給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片(生產(chǎn)廠家：Novartis Fharma S.p.A；國藥準(zhǔn)字：J20190002；規(guī)格：100 mg/片)口服，收縮壓≤100 mmHg者服藥50 mg/次、2次/d；收縮壓>100 mmHg者服藥100 mg/次、2次/d，待其耐受后，逐步增加劑量至目標(biāo)劑量(200 mg/次、2次/d)，連續(xù)用藥24 w。培哚普利組接受培哚普利叔丁胺片[生產(chǎn)廠家：施維雅(天津)制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20034053；規(guī)格：2 mg/片]口服治療，起始劑量為4 mg/d，逐漸增至最大劑量8 mg/d，連續(xù)用藥24 w。

1.3觀察指標(biāo)：①心功能指標(biāo)比較:使用超聲心動(dòng)圖檢測患者治療前、后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②腎功能指標(biāo)：采集患者血樣，使用生化分析儀測定治療前、后的血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平。③血清學(xué)指標(biāo)：采集患者血樣，使用生化分析儀測定治療前、后的血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。④臨床治療效果：顯效：癥狀體征基本消失，NYHA分級較治療前提高≥2級；有效：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，NYHA分級較治療前提高≥1級；無效：癥狀體征無改善，NYHA分級無變化甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)：治療前，兩組LVEF、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF較治療前明顯增高，LVEDD較治療前明顯降低且沙庫巴曲纈沙坦鈉組LVEF高于培哚普利組，LVEDD低于培哚普利組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后LVEF及LVEDD比較

2.2兩組患者治療前、后腎功能指標(biāo)比較：治療前，兩組Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Scr、BUN較治療前明顯降低，且沙庫巴曲纈沙坦鈉組Scr、BUN低于培哚普利組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Scr及BUN比較

2.3兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較：治療前，兩組IL-6、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-6、NT-proBNP較治療前明顯降低，且沙庫巴曲纈沙坦鈉組IL-6、NT-proBNP低于培哚普利組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-6及NT-proBNP比較

2.4兩組患者臨床治療效果比較:沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療總有效率高于培哚普利組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床治療效果比較[n(%),n=52]

3 討論

腎功能不全是CHF的常見并發(fā)癥，心肌受損使得心臟泵血功能減弱，心排出量減少，腎臟血流也隨之減少，從而導(dǎo)致不同程度的腎功能損害，進(jìn)一步加重CHF患者容量負(fù)荷[6]。合并腎功能不全的CHF患者病情復(fù)雜，往往存在抗利尿抵抗、洋地黃類藥物中毒、ARB或ACEI無法使用等狀況[7]。研究表明，CHF患者發(fā)生腎功能不全的比例高達(dá)29.7%，而合并腎功能不全又是導(dǎo)致CHF預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此，探尋并優(yōu)化CHF合并腎功能不全的治療方案具有積極的臨床意義。

沙庫巴曲纈沙坦鈉是腦啡肽酶抑制劑(沙庫巴曲)和血管緊張素II受體阻滯劑(纈沙坦)的復(fù)合制劑，具有擴(kuò)張血管、降血壓、抑制心肌肥大及心肌纖維化等作用，并可通過抑制血管緊張素釋放降低體內(nèi)醛固酮水平，從而改善心力衰竭癥狀[9]。PARADIGM-HF試驗(yàn)表明，采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療CHF可使心力衰竭住院及心血管死亡等主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低20%，其中心臟性猝死亦降低20%[10]。LVEF和LVEDD是評價(jià)心功能的重要指標(biāo)，可反映患者心室重塑及左心收縮功能[11]。本研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉組LVEF高于培哚普利組，LVEDD低于培哚普利組(P<0.05)，這表明，沙庫巴曲纈沙坦鈉能有效地改善CHF合并腎功能不全患者的左心室功能，其效果優(yōu)于培哚普利。

一項(xiàng)針對射血分?jǐn)?shù)降低CHF患者的大樣本臨床研究顯示，相較于未合并腎功能不全者，沙庫巴曲纈沙坦鈉治療可使得合并腎功能不全的心力衰竭患者更大獲益，其因心血管疾病死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)降低更為明顯[12]。本研究中，沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療后的Scr、BUN均低于培哚普利組，表明沙庫巴曲纈沙坦鈉對CHF患者腎功能具有一定保護(hù)作用。究其原因，沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶，減少Na+在近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管的重吸收，使得尿鈉排泄和尿流量增加，進(jìn)而調(diào)節(jié)管球反饋；而纈沙坦可抵消由于抑制腦啡肽酶而導(dǎo)致的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)；二者聯(lián)合可協(xié)同發(fā)揮腎保護(hù)效應(yīng)[13]。NT-proBNP是評估心功能的常用生物標(biāo)志物，其高表達(dá)與左室容量負(fù)荷加大有關(guān)。研究表明，合并腎功能不全者的NT-proBNP水平升高更為明顯，這與腎功能不全導(dǎo)致的NT-proBNP清除減慢有關(guān)[14]。本研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉組NT-proBNP較培哚普利組顯著降低。NT-proBNP的降低說明沙庫巴曲纈沙坦鈉可改善CHF患者腎臟排泄功能。IL-6是公認(rèn)的炎性因子，IL-6過表達(dá)可引發(fā)機(jī)體炎性級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致心室重構(gòu)；此外，IL-6還可促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)和ROS積聚，加劇腎功能損傷[15]。本研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉組IL-6、NT-proBNP均顯著低于培哚普利組，提示沙庫巴曲纈沙坦鈉可抑制炎性反應(yīng)，而這可能也是其改善CHF合并腎功能不全患者心腎功能的主要機(jī)制之一。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉治療CHF合并腎功能不全的效果優(yōu)于培哚普利，可改善老年患者心腎功能，減輕炎性反應(yīng)水平。