汪月忠，鮮雪梅，陳依琳，張怡妮，陳鳳榕，吳娟芬，項偉嵐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]。臨床常采用回腸保護性造口的方式來降低吻合口瘺的發(fā)生率及嚴重程度，待癥狀好轉(zhuǎn)后的3～6個月行二次回納手術(shù)[3-5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研發(fā)了一種可降解腸道完全轉(zhuǎn)流支架(注冊證號：浙械注準20202020041)。該支架由可降解材料制成，支架腔內(nèi)的隔膜片可完全阻斷腸腔，3～4周后支架可完全降解，實現(xiàn)腸道再通。該方法規(guī)避了直腸癌患者術(shù)后腸造口及二次回納手術(shù)，縮短了患者的總體治療時間，節(jié)約了醫(yī)療費用。本文總結(jié)了93例直腸癌行可降解支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)患者的護理，以期為該術(shù)式的推廣及相關(guān)護理提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年3月至2022年4月行可降解支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)的直腸癌患者共93例。其中，男65例，女28例；年齡31～85歲，平均(62.30±10.21)歲，均為直腸癌限期手術(shù)，直腸癌位置距離肛緣3～12 cm，平均(5.73±2.47)cm。患者術(shù)前在腸鏡下活檢病理確診，18例(19.35%)患者行術(shù)前新輔助放療和化療。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組93例患者均在全身麻醉下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，并利用新型可降解腸道完全轉(zhuǎn)流支架及腸道轉(zhuǎn)流管進行支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)。在距回盲部15 cm處置入支架，支架腔內(nèi)的隔膜片可完全阻斷腸腔，然后在支架近端5～10 cm處放置24 F腸轉(zhuǎn)流管，使腸內(nèi)容物通過轉(zhuǎn)流管引出。腸道轉(zhuǎn)流管前端有一“蘑菇頭”，術(shù)中在回腸末端行雙圈漿肌層荷包縫合，將蘑菇頭放在荷包中并拉緊，對轉(zhuǎn)流管進行內(nèi)固定后穿出皮膚，并用不可吸收縫線將轉(zhuǎn)流管固定于皮膚。該支架在X線下可顯影，在人體內(nèi)經(jīng)3～4周可完全崩解，崩解后的碎片可降解，隨糞便排出體外，不會對腸道及吻合口產(chǎn)生損傷。本組93例患者術(shù)后首次腸道轉(zhuǎn)流管排氣時間為(17.34±2.72)h。所有患者于術(shù)后第14天起每5～7 d行腹部X線檢查，動態(tài)觀察支架崩解情況，如X線檢查顯示支架呈多個不完整的碎片分布在腸道內(nèi)，則認為支架完全崩解[6]。判斷支架崩解后可夾閉轉(zhuǎn)流管觀察，如無腸梗阻、吻合口瘺等異常，可拔除轉(zhuǎn)流管。本組22例(23.66%)患者住院評估后拔管，71例(76.34%)患者門診評估后拔管，平均拔管時間為術(shù)后(24.63±3.67)d，總住院時間(13.41±8.14)d。圍手術(shù)期無死亡病例，未發(fā)生支架植入處、直腸吻合口瘺及嚴重腸梗阻等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 腸道轉(zhuǎn)流管有效轉(zhuǎn)流的護理

2.1.1妥善固定腸道轉(zhuǎn)流管

為確保腸道轉(zhuǎn)流管的有效固定，需妥善管理腸道流轉(zhuǎn)管，在距皮膚出口5～10 cm處以專用穿孔式蝶形無菌彈力敷貼行弓背抬舉法對腸道轉(zhuǎn)流管進行固定，固定時注意避免轉(zhuǎn)流管打折或變形。觀察和評估：術(shù)后在轉(zhuǎn)流管皮膚出口處做好標識，每4 h評估核查轉(zhuǎn)流管位置和敷貼固定情況，每班進行床邊交接，一旦發(fā)現(xiàn)移位，立即報告醫(yī)生進行處理；每4 h需評估轉(zhuǎn)流糞液容量，超過300 mL予及時傾倒，以避免對轉(zhuǎn)流管的牽拉，進而影響固定效果。活動和體位：向患者及家屬宣教轉(zhuǎn)流管的重要性，教會其避免在體位變換、行走活動時牽拉或折疊轉(zhuǎn)流管。本組患者未發(fā)生腸道轉(zhuǎn)流管脫落情況。

2.1.2腸道轉(zhuǎn)流管糞液收集

根據(jù)轉(zhuǎn)流管特點，本組患者采用外貼腸造口袋(47例)或連接引流袋(46例)的方式收集糞液。外貼腸造口袋的方式能較好地確保轉(zhuǎn)流管引流通暢，但是該方法不便于轉(zhuǎn)流管的直接觀察和固定，隨著支架逐步崩解及患者腸蠕動增加，可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)流管向腸腔內(nèi)移位。連接引流袋收集糞液的方式則有利于轉(zhuǎn)流管的固定和直接觀察，方法簡單，但是由于引流管連接處較細，更易發(fā)生堵管，因此需加強對癥處理。本組有11例患者轉(zhuǎn)流管堵管，均予0.9%氯化鈉注射液低壓沖管后通暢，其中9例為連接引流袋組、2例為造口袋組，均發(fā)生在支架完全崩解后，未造成患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。分析原因可能主要是留置時間超長，皮膚縫線松脫并且腸蠕動增加引起，應(yīng)加強評估，及時加固縫線。

2.2 腸道轉(zhuǎn)流期的營養(yǎng)管理

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是促進患者康復(fù)的重要因素，直腸癌術(shù)后盡快恢復(fù)口服營養(yǎng)可減少術(shù)后感染、吻合口瘺等多種并發(fā)癥[7-8]，口服營養(yǎng)補充是術(shù)后營養(yǎng)治療的首選途徑之一。由于支架完全降解時間需要3～4周，因此患者在支架完全降解之前需進食半流、無渣飲食或流質(zhì)飲食。因此，在遵循專家共識和指南[9]的基礎(chǔ)上，組織直腸外科、營養(yǎng)科、腫瘤科及護理專家組成員討論形成了該類手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)管理指導(dǎo)方案(見表1)。在具體實施過程中還需要注意以下幾點：分次口服，循序漸進，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑每日可分4～6次服用，每次間隔3～4 h，最終達到每日目標總量;耐受性評估和每日目標，采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分標準[10]，根據(jù)評分結(jié)果由醫(yī)生、護士和患者共同確定當日口服營養(yǎng)目標總量，若評分為耐受或輕度不耐受(0～3分)則按指導(dǎo)方案進行遞增，若評分為中度不耐受(4～6分)，則先排除轉(zhuǎn)流管堵管及患者的器質(zhì)性因素后，當日目標總量可減半，若評分為重度不耐受(>6分)或中度不耐受24 h后患者癥狀沒有緩解甚至加重則停用腸內(nèi)營養(yǎng)，改用全場外營養(yǎng)支持，待癥狀緩解后，重新開始口服營養(yǎng)方案。本組患者通過采用營養(yǎng)管理方案，均在出院前達到每日營養(yǎng)攝入目標量，未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。

表1 可降解支架法腸道完全轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)管理指導(dǎo)方案

2.3 帶管出院患者的延續(xù)性護理

若患者腸道轉(zhuǎn)流管排氣排便正常，并且能夠耐受1 500 mL/d的腸內(nèi)營養(yǎng)，可帶管出院。對于帶管出院的患者加強腸道轉(zhuǎn)流管護理和營養(yǎng)支持的宣教和隨訪。出院宣教內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者及家屬拔管前根據(jù)每日目標進食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每周監(jiān)測體質(zhì)量變化，若體質(zhì)量下降明顯需及時復(fù)診調(diào)整方案；強調(diào)腸道轉(zhuǎn)流管的重要性，教會患者每日觀察轉(zhuǎn)流管固定情況和引流的通暢性，避免壓迫轉(zhuǎn)流管，注意適度活動，避免碰撞、擠壓腹部。若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流管移位或引流不暢應(yīng)及時復(fù)診；告知患者術(shù)后第3周開始，應(yīng)關(guān)注可降解支架是否崩解，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)流管排出物減少，肛門恢復(fù)排氣、排便可能提示支架已崩解，需到門診行X線射線檢查，進行專業(yè)評估和處理。患者出院后，在轉(zhuǎn)流管拔除前，?？谱o士每周進行電話隨訪，評估患者的營養(yǎng)狀況及轉(zhuǎn)流管情況，指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時及時就診。本組71例患者帶管出院，在轉(zhuǎn)流管留置期間無因轉(zhuǎn)流管或營養(yǎng)相關(guān)問題非計劃再入院者。

2.4 腸道轉(zhuǎn)流支架崩解的觀察及轉(zhuǎn)流管拔管的護理

術(shù)后第3周開始，注意評估患者肛門是否出現(xiàn)排氣排便。若患者肛門出現(xiàn)排氣排便，且腹部 X線檢查顯示支架已崩解，則可夾閉轉(zhuǎn)流管，夾管后觀察24～48 h，若患者肛門排氣排便正常，未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀，可拔除轉(zhuǎn)流管。拔管后予凡士林紗布填塞并加壓包扎，按壓5～10 min。向患者宣教拔除導(dǎo)管后24 h內(nèi)避免做彎腰、咳嗽等增加腹內(nèi)壓的動作，若有明顯腸蠕動時需按壓拔管處紗布。拔管處一般3～5 d自行愈合。本組患者未出現(xiàn)異常情況。

3 小結(jié)

可降解支架法腸道完全轉(zhuǎn)流術(shù)不僅能有效降低直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，并能使患者免于腸造口及二次回納手術(shù)，減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)相關(guān)費用，還可提高患者的生活質(zhì)量。在圍手術(shù)期落實腸道轉(zhuǎn)流管有效轉(zhuǎn)流的護理，確?；颊郀I養(yǎng)的攝入，做好帶管出院的宣教及隨訪評估，以促進患者順利康復(fù)。