張佳燕，趙 纓

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032

面對人民群眾日益增長的健康需求，健康中國戰(zhàn)略以大健康、全周期、大環(huán)境等為核心理念[1]，對護(hù)理服務(wù)提出了新任務(wù)和新要求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是在健康中國戰(zhàn)略下推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的新型服務(wù)模式，可以將護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵外延和人民群眾健康需求密切對接起來，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)服務(wù)從疾病臨床治療向慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)等方面拓展，從而更好地為人民健康提供全方位、全生命周期的專業(yè)服務(wù)[2]。上海市自2019 年6 月底“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)以來，暴露的多重約束問題一定程度上影響了該服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展[3]，因此，本研究通過調(diào)查和分析上海市醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”現(xiàn)狀，為推進(jìn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)共建共享提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取上海市2 所三級醫(yī)院和2 所二級醫(yī)院護(hù)士874 人進(jìn)行調(diào)查。被調(diào)查護(hù)士年齡20～59（34.77±6.47）歲；工作年限1～36（13.65±7.25）年；男16 人，女858 人；學(xué)歷：本科及以上540 人，?？?19 人，中專15 人；醫(yī)院類別：三級綜合醫(yī)院227人，三級?？漆t(yī)院432 人，二級綜合醫(yī)院221 人；職稱：護(hù)士115 人，護(hù)師582 人，主管護(hù)師170 人，副主任護(hù)師7 人。

1.2 調(diào)查工具 基于上海市政府下發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策文件和相關(guān)文獻(xiàn)資料，自行編制“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”現(xiàn)狀調(diào)查問卷，包括“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可程度（9 個條目）、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉程度（4 個條目）、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的潛在風(fēng)險（9 個條目）、選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意向（11 個條目）、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定價標(biāo)準(zhǔn)（8 個條目）5 個維度，共41 個條目。邀請5 名對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”領(lǐng)域比較熟悉的專家對該調(diào)查問卷各條目的相關(guān)性進(jìn)行評價，測得內(nèi)容效度為0.98。

1.3 調(diào)查方法 取得研究場所批準(zhǔn)后，向調(diào)查對象說明研究的目的和意義，征得其同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷，問卷全部由被調(diào)查者自行填寫完成。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷880 份，剔除有缺失數(shù)據(jù)的問卷6份，共回收有效問卷874 份，有效回收率為99.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可程度 被調(diào)查護(hù)士中愿意從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”363 人（41.5%），無 所 謂298 人（34.1%），不 愿 意213 人（24.4%），對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可度見表1。

表1 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可程度（n=874）

2.2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉程度（見表2）

表2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉程度（n=874）

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的潛在風(fēng)險（見表3）

表3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的潛在風(fēng)險（n=874）

2.4 護(hù)士選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目的意向（見表4）

表4 護(hù)士選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目的意向（n=874）

2.5 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定價標(biāo)準(zhǔn)（見表5）

表5 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定價標(biāo)準(zhǔn)（n=874）

3 討論

3.1 上海市醫(yī)院護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)可度高，但服務(wù)意愿和知曉程度有待加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)院護(hù)士都認(rèn)可“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持積極態(tài)度，與趙瑾等[4-5]研究結(jié)果一致。表明上海市醫(yī)院護(hù)士對政府力推的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”高度贊賞，認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是一項惠民工程，有益于未來護(hù)理行業(yè)的發(fā)展，讓專業(yè)護(hù)理獲得更多認(rèn)可。然而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿并不強(qiáng)，有41.5%的醫(yī)院護(hù)士愿意從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，與紀(jì)京昀等[6-8]研究結(jié)果不同?？赡苁且?yàn)樯虾Ｗ?019 年起僅在長寧、靜安、普陀和浦東4 個區(qū)試點(diǎn)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，并且將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為落實(shí)該項服務(wù)的主要載體[9]，因此，較多醫(yī)院護(hù)士雖然認(rèn)可“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，但對該服務(wù)的操作模式、試點(diǎn)狀況、相關(guān)文件和信息平臺等都缺乏必要的了解，故未能建立起醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理的聯(lián)動機(jī)制，醫(yī)院護(hù)士未能及時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)服務(wù)模式。故建議政府與相關(guān)部門加大對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的宣傳和支持力度，提高醫(yī)院護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉程度，統(tǒng)籌醫(yī)院資源，加強(qiáng)政府投入，激勵醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理資源主動下沉到社區(qū)。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”潛在風(fēng)險較多，亟須制定和出臺相應(yīng)保障措施 2019 年上海市政府出臺的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[9]中提到，試點(diǎn)過程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是兩個安全問題，一是護(hù)士人身安全，二是醫(yī)療安全。因此，依據(jù)“需求較大”“操作相對安全”等原則，上海市政府制定了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目清單和內(nèi)容，并將“安全”擺在了最重要的位置。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上門護(hù)理帶來的安全隱患、醫(yī)療廢物的安全有效處理以及護(hù)理服務(wù)監(jiān)督機(jī)制不完善是目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”面臨的主要風(fēng)險問題，與鄒濤等[3,10]研究結(jié)果一致，表明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”潛在風(fēng)險較多，如何保障護(hù)士人身安全、控制醫(yī)療護(hù)理服務(wù)風(fēng)險、規(guī)范服務(wù)制度和保障措施是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展亟須進(jìn)一步解決的問題[11]。因此，建議政府相關(guān)部門對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的從業(yè)人員資質(zhì)、服務(wù)模式、服務(wù)清單及風(fēng)險防控等予以進(jìn)一步的規(guī)范和監(jiān)管，如建立風(fēng)險防范機(jī)制，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士提供足夠的安全保障；加強(qiáng)服務(wù)平臺與醫(yī)院信息平臺的互通聯(lián)動，對上門護(hù)士定期進(jìn)行安全應(yīng)急培訓(xùn)[12]；加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，建立服務(wù)主體的管理機(jī)制和信息追蹤；完善社區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施，建立指定的醫(yī)療垃圾分類投放點(diǎn)，有效處理醫(yī)療廢物，避免意外和污染發(fā)生等，多措并舉，降低“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”風(fēng)險，保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)共建共享。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”制約因素較多，服務(wù)項目和定價機(jī)制有待改進(jìn)和完善 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”要穩(wěn)步發(fā)展還存在較多制約因素，除護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)安全風(fēng)險外，服務(wù)項目和定價機(jī)制均有待改進(jìn)和完善?！渡虾Ｊ小盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》[13]中明確了服務(wù)項目清單，涉及皮膚護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、各類注射、標(biāo)本采集、氧療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)、中醫(yī)護(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)11 類、42 種護(hù)理項目。這些項目幾乎涵蓋了人群所有的疾病照護(hù)和健康需求。然而，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)際開展過程中卻出現(xiàn)了“有單沒人接”的困難窘境，分析其原因：一方面是由于某些服務(wù)的項目和內(nèi)容超出了護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，在醫(yī)院外開展可能引發(fā)醫(yī)療安全風(fēng)險，目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚未明確糾紛投訴處理辦法、不良事件處置流程和問責(zé)體系的情況下，導(dǎo)致醫(yī)院護(hù)士不敢“接單”；另一方面是由于醫(yī)院護(hù)士人力資源不足，沒有時間“接單”，而社區(qū)護(hù)士缺乏?？谱o(hù)理的技能和經(jīng)驗(yàn)，無法保證上門服務(wù)的質(zhì)量，擔(dān)心不能滿足群眾需求而引發(fā)不必要的護(hù)患糾紛，故選擇放棄“接單”。因此，要真正解決“有單沒人接”的困難窘境，建議政府根據(jù)試點(diǎn)過程中執(zhí)業(yè)護(hù)士和服務(wù)對象的使用反饋，動態(tài)調(diào)整“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的項目清單。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，不同護(hù)士面對居家護(hù)理服務(wù)項目時有不同的選擇，絕大多數(shù)醫(yī)院護(hù)士更愿意提供導(dǎo)管維護(hù)、健康指導(dǎo)以及各類注射服務(wù)。如要保證醫(yī)院護(hù)士都能按照“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)放心“接單”，開展服務(wù)，離不開服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、流程和質(zhì)量管理的統(tǒng)一制定。而針對社區(qū)護(hù)士?？颇芰Σ蛔愕膯栴}，政府相關(guān)部門應(yīng)盡快督促行業(yè)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”系列知識與技能的培訓(xùn)，形成規(guī)范化的培訓(xùn)體系，為社區(qū)護(hù)士的專業(yè)化發(fā)展提供指導(dǎo)[11]，以有效解決“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”?？谱o(hù)理人力資源不足的瓶頸問題，確保項目清單中的所有護(hù)理服務(wù)都能真正落地。

除了進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目外，還應(yīng)建立合理的服務(wù)定價機(jī)制。有研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能提高經(jīng)濟(jì)收入是護(hù)士選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素之一[14-15]。因此，如何調(diào)整服務(wù)定價機(jī)制、激勵醫(yī)院護(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”良性發(fā)展的重要舉措。本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的價格應(yīng)基于服務(wù)項目的風(fēng)險程度、難易程度和人群對服務(wù)項目的需求程度綜合考量，即風(fēng)險程度越高、難度越大、需求越大的服務(wù)項目，價格差異應(yīng)該更大。建議政府相關(guān)部門根據(jù)試點(diǎn)階段行業(yè)專家對每項護(hù)理服務(wù)項目的風(fēng)險程度和難易程度的綜合評估以及人群對“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺服務(wù)項目需求的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，建立合理的價格調(diào)控區(qū)間和有效的價格調(diào)控機(jī)制，真正體現(xiàn)不同護(hù)理服務(wù)的價值，讓具有更高年資的?？谱o(hù)士有更多的獲得感和滿足感，同時激勵低年資護(hù)士不斷提升執(zhí)業(yè)能力，最終保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的質(zhì)量穩(wěn)步提升，真正滿足群眾深層次的疾病照護(hù)和健康需求。

4 小結(jié)

借助國家對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的有利政策和條件開展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為有需求的服務(wù)對象提供個性化居家服務(wù)，既是護(hù)理服務(wù)模式的創(chuàng)新，也是醫(yī)療服務(wù)形式的拓展[16]，可以提高優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療資源利用率，滿足更多群眾健康需求。較多醫(yī)院護(hù)士雖然認(rèn)可“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，但對該服務(wù)的知曉程度和服務(wù)意愿明顯不足；另外，缺乏執(zhí)業(yè)安全保障和合理有效的服務(wù)定價機(jī)制，亦在一定程度上制約了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可持續(xù)發(fā)展。因此，建議政府加大“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的宣傳力度，提高醫(yī)院護(hù)士對該服務(wù)的知曉程度，統(tǒng)籌醫(yī)院資源，加大經(jīng)費(fèi)投入，從建立風(fēng)險防范機(jī)制、加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制、動態(tài)調(diào)整服務(wù)項目清單、建立合理有效的價格調(diào)控機(jī)制等方面入手，推進(jìn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)共建共享，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”真正落到實(shí)處。