ASPECT指導(dǎo)下超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者行改良式動(dòng)脈溶栓與機(jī)械取栓的效果對(duì)比

黃文勇，秦德廣，申登科，楊 靈

（中山市黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528429）

腦梗死在我國(guó)的發(fā)病率較高，僅次于心肌梗死。此病具有發(fā)病急、進(jìn)展快且病情危重等特點(diǎn)，患者的預(yù)后較差，死亡率較高[1]。血管再通是治療急性腦梗死的重要措施，直接關(guān)系到患者病情的進(jìn)展及預(yù)后。靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死的一級(jí)推薦方案，但其治療時(shí)間窗較窄，一般在3 ～4.5h 以內(nèi)，而超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者顯然已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的靜脈溶栓時(shí)機(jī)。針對(duì)此類患者，機(jī)械取栓和動(dòng)脈溶栓是一種有效的治療方法，可延長(zhǎng)其治療時(shí)間窗[2]。Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（ASPECT）是對(duì)腦動(dòng)脈區(qū)早期缺血性改變的CT 圖像進(jìn)行評(píng)估的半定量評(píng)分系統(tǒng)，有助于獲得病灶體積，在手術(shù)方案制定、預(yù)后判斷方面具有重要的參考價(jià)值[3]。目前，關(guān)于應(yīng)用改良式動(dòng)脈溶栓與機(jī)械取栓治療超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死的對(duì)比研究報(bào)道較少?；诖?，本研究擬分析比較在ASPECT 的指導(dǎo)下對(duì)超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者進(jìn)行改良式動(dòng)脈溶栓與機(jī)械取栓治療的效果，以期為本病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年4 月至2021 年4 月在我院行急診血管內(nèi)介入治療的120 例超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者的病歷資料。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)臨床診斷，確診為急性腦梗死[4]，且經(jīng)造影檢查確診為前循環(huán)大血管閉塞；發(fā)病至入院的時(shí)間為6 ～24h，超過(guò)動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓的最佳治療時(shí)間窗；經(jīng)CT 掃描，得出Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（ASPECT）為7 ～10分；年齡為18 ～80 歲；其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在陳舊性腦梗死；發(fā)生腦出血或有顱內(nèi)出血病史；合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重的器官衰竭；近期接受過(guò)抗凝治療；術(shù)后1 周內(nèi)死亡。將其中接受機(jī)械取栓治療的80 例患者納入機(jī)械取栓組，將其中接受改良式動(dòng)脈溶栓治療的40 例患者納入動(dòng)脈溶栓組。在動(dòng)脈溶栓組患者中，有男性27 例，女性13例；其年齡為45 ～80 歲，平均年齡為（62.45±3.97）歲；其發(fā)病至入院的平均時(shí)間為（7.52±1.30）h，平均梗死體積為（4.16±0.95）cm3；其中，合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的患者分別有17 例、13 例、6 例、4 例，吸煙的患者有20 例。在機(jī)械取栓組患者中，有男性49 例，女性31 例；其年齡為47 ～80 歲，平均年齡為（63.48±4.18）歲；其發(fā)病至入院的平均時(shí)間為（8.40±1.54）h，平均梗死體積為（4.30±1.02）cm3；其中，合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的患者分別有29 例、24 例、17 例、10 例，吸煙的患者有45 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究的開(kāi)展符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

在兩組患者入院后，立即對(duì)其進(jìn)行CT 檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算ASPECT。該評(píng)分方法將患者的大腦皮層分為14 個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)均為1 分，總分為14 分，每發(fā)現(xiàn)一個(gè)大腦皮層區(qū)有病變就減去1 分，最低分是0 分。ASPECT ≥7 分提示患者3 個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，ASPECT ≤7 分提示患者日后不能獨(dú)立生活或死亡的可能性較大。本研究中兩組患者的ASPECT均為7 ～10 分，故考慮對(duì)其實(shí)施超時(shí)間窗動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療。對(duì)兩組患者均進(jìn)行局部麻醉，利用Seldinger 技術(shù)對(duì)其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入6F 導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘注入造影劑，對(duì)其進(jìn)行全腦血管造影檢查，確定病變的主血管，了解側(cè)支血管的代償情況。在此基礎(chǔ)上，對(duì)動(dòng)脈溶栓組患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，方法是：經(jīng)導(dǎo)管鞘插入微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管至主血管的血栓部位，先利用微導(dǎo)絲碎栓，再經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（采用微量泵持續(xù)泵入尿激酶，最大劑量為30 萬(wàn)U），將血栓溶解。溶栓時(shí)間＞2h 或患者的臨床癥狀明顯緩解后，停止泵入尿激酶。在泵入尿激酶的過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心電圖等指標(biāo)。溶栓治療結(jié)束后，立即將患者送至ICU，持續(xù)觀察其病情24h。對(duì)機(jī)械取栓組患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療，方法是：經(jīng)導(dǎo)管鞘插入微導(dǎo)絲，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管置于病變主血管閉塞部位的遠(yuǎn)端，在閉塞部位釋放合適的Solitaire 支架。5min 后，將Solitaire 支架和微導(dǎo)管撤出，并回抽導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)的血液，仔細(xì)觀察Solitaire 支架和回抽的血液中有無(wú)血栓。再次經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入造影劑，行造影檢查，確定血管是否通暢。若血管仍不通暢，可反復(fù)行取栓操作，但以上操作重復(fù)不能超過(guò)3 次。術(shù)后為患者靜脈泵注（注射速率為4 ～6mL/h）鹽酸替羅非班24 h，指導(dǎo)其每天口服100mg 的拜阿司匹林、75mg 的氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療（需與鹽酸替羅非班的用藥時(shí)間重疊6h）。出院3 個(gè)月后，改用單藥對(duì)患者進(jìn)行抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)

血管再通的評(píng)估：介入治療完成后立即采用改良腦梗死溶栓前向血流（mTICI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者病變腦血管的再通情況[5]。mTICI 分級(jí)≥2b 級(jí)即表示血管再通，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1）0 級(jí)：病變腦血管無(wú)血流，完全閉塞。2）1 級(jí)：病變腦血管有少量血流，但無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管。3）2a 級(jí)：血流能夠通過(guò)病變腦血管，充盈度達(dá)受累血管供血區(qū)的2/3。4）2b 級(jí)：血流能夠通過(guò)病變腦血管，可充盈整個(gè)受累血管的供血區(qū)，但充盈及清除速度均較慢。5）3 級(jí)：血流能夠快速完全充盈整個(gè)受累血管的供血區(qū)，且清除迅速。比較兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1 周的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。NIHSS 包括意識(shí)情況、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能等15 個(gè)條目[6]，分值為0 ～42 分，患者的評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。比較兩組患者的治療費(fèi)用、住院時(shí)間及術(shù)后90 d的改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分[7]。mRS 的分值為0 ～6分，具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是：1）0 分：患者完全無(wú)癥狀。2）1 分：患者有癥狀，但功能障礙不明顯，能進(jìn)行經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)。3）2 分：患者有輕度殘疾，無(wú)法進(jìn)行病前的所有活動(dòng)，但能照料自己。4）3 分：患者有中度殘疾，生活上需要他人的幫助，但具有自我行動(dòng)能力。5）4 分：患者有重度殘疾，生活上需要他人的幫助，自我行動(dòng)能力缺乏。6）5 分：患者有嚴(yán)重殘疾，其大小便失禁、長(zhǎng)期臥床，需持續(xù)接受護(hù)理和照顧。7）6 分：患者死亡?；颊叩膍RS 評(píng)分為0 ～2 分表示其預(yù)后良好，評(píng)分為5 ～6 分表示其預(yù)后不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，無(wú)序計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療完成即刻兩組患者mTICI 分級(jí)的比較

介入治療完成即刻，機(jī)械取栓組患者的mTICI分級(jí)高于動(dòng)脈溶栓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 介入治療完成即刻兩組患者mTICI 分級(jí)的比較[例（%）]

2.2 入院當(dāng)天及術(shù)后1 周兩組患者NIHSS 評(píng)分的比較

入院當(dāng)天，兩組患者的NIHSS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于入院當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 周，機(jī)械取栓組患者的NIHSS 評(píng)分低于動(dòng)脈溶栓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 入院當(dāng)天及術(shù)后1 周兩組患者NIHSS 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 入院當(dāng)天及術(shù)后1 周兩組患者NIHSS 評(píng)分的比較（分，± s）

入院當(dāng)天 術(shù)后1 周t 值P 值13.42±2.784.75±1.6824.782＜0.001 12.86±2.645.61±1.6021.006＜0.001 1.2392.685組別機(jī)械取栓組（n=80）動(dòng)脈溶栓組（n=40）t 值P 值0.2180.008

2.3 兩組患者治療費(fèi)用及住院時(shí)間的比較

機(jī)械取栓組患者的住院時(shí)間短于動(dòng)脈溶栓組患者，其治療費(fèi)用高于動(dòng)脈溶栓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療費(fèi)用及住院時(shí)間的比較

2.4 術(shù)后90d 兩組患者mRS 評(píng)分的比較

術(shù)后90 d，機(jī)械取栓組患者的mRS 評(píng)分低于動(dòng)脈溶栓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后90 d 兩組患者mRS 評(píng)分的比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，合理篩選急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者行機(jī)械取栓治療，可使其獲得較大的臨床受益[8]。也有研究報(bào)道，動(dòng)脈溶栓的安全性較高[9]。與動(dòng)脈溶栓相比，機(jī)械取栓能否能使患者取得更好的血管再通效果和良好的預(yù)后，目前仍存在爭(zhēng)議。ASPECT 與腦梗死患者的預(yù)后關(guān)系密切，ASPECT 越高提示此病患者的預(yù)后越好。半腦影腦卒中試驗(yàn)的結(jié)果也表明，ASPECT（本試驗(yàn)以10 分為滿分）為6 ～7分表示患者存在中等面積的腦梗死，評(píng)分為8 ～9 分表示患者存在小面積的腦梗死，評(píng)分為10 分表示其正常，ASPECT ≥7 分的患者其預(yù)后比ASPECT ＜7分的患者更好[10]。對(duì)腦梗死患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療在理論上不會(huì)增加其腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能在短時(shí)間內(nèi)疏通堵塞的腦血管，縮小梗死面積。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的NIHSS 評(píng)分均顯著降低，且機(jī)械取栓組患者術(shù)后的NIHSS 評(píng)分明顯低于動(dòng)脈溶栓組患者，其mTICI 分級(jí)和mRS 評(píng)分也明顯優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組患者。提示行機(jī)械取栓治療超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死的臨床療效和血管再通率均顯著優(yōu)于行動(dòng)脈溶栓治療。由此可見(jiàn)，急性缺血性腦卒中患者能否接受機(jī)械取栓治療，時(shí)間窗只是相對(duì)的[11]。對(duì)此病患者進(jìn)行影像學(xué)檢查一旦發(fā)現(xiàn)其腦組織中有缺血半暗帶區(qū)，即使是在超時(shí)間窗階段，對(duì)其實(shí)施機(jī)械取栓治療也是可行的。動(dòng)脈溶栓治療是通過(guò)溶栓藥物來(lái)疏通堵塞的腦血管，恢復(fù)大腦的血液循環(huán)，但溶栓藥物會(huì)對(duì)機(jī)體的溶血狀態(tài)產(chǎn)生影響，可能會(huì)增加患者出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而機(jī)械取栓具有應(yīng)用時(shí)間短、用藥量小的優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)腦梗死患者的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈溶栓組患者相比，機(jī)械取栓組患者的住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用更高。提示腦梗死患者行機(jī)械取栓后恢復(fù)較快，而動(dòng)脈溶栓較機(jī)械取栓花費(fèi)更少。改良式動(dòng)脈溶栓術(shù)能降低治療費(fèi)用，節(jié)省一條指引導(dǎo)管和一個(gè)顱內(nèi)支架的花費(fèi)，而機(jī)械取栓可較快地開(kāi)通堵塞的腦血管，改善大腦缺血半暗帶的狀況，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上所述，與在ASPECT 的指導(dǎo)下對(duì)超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者進(jìn)行改良式動(dòng)脈溶栓治療相比，對(duì)其實(shí)施機(jī)械取栓治療的效果更好，其遠(yuǎn)期預(yù)后更為理想。