楊敏 謝榮愛(ài) 王歡歡 劉海明 王磊 宋瑩 崔成 高展 陳玨 徐波 袁晉青喬樹(shù)賓 陳紀(jì)林 高立建

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈狹窄臨近或累及一支主要分支血管的開(kāi)口［1］。分叉病變約占冠心病介入治療總數(shù)的20%［2］，其公認(rèn)的治療方式是單支架術(shù)式［3］。為避免分支閉塞，邊支保護(hù)技術(shù)就成為分叉病變介入治療的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。臨床上邊支保護(hù)技術(shù)有拘禁導(dǎo)絲技術(shù)（jailed wire technique，JWT）或拘禁球囊技術(shù)（jailed balloon technique，JBT）等。拘禁球囊技術(shù)又分為被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)（negative jailed balloon technique，NJBT）及主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)（positive jailed balloon technique，PJBT）。近年來(lái)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院在傳統(tǒng)主動(dòng)球囊保護(hù)的基礎(chǔ)上研究出球囊支架對(duì)吻技術(shù)（balloon stent kissing technique，BSKT），進(jìn)一步豐富了邊支保護(hù)技術(shù)［4］。但上述術(shù)式對(duì)主支支架藥物涂層的影響程度是否可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生，需要進(jìn)一步研究。

邊支保護(hù)技術(shù)中預(yù)埋在邊支中的器械（導(dǎo)絲/球囊）在撤出時(shí)會(huì)對(duì)主支支架造成刮蹭，其范圍可從邊支開(kāi)口一直延伸到主支支架近端。冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像技術(shù)（血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層成像）均無(wú)法在體評(píng)估支架藥物涂層的完整性，因此邊支保護(hù)技術(shù)對(duì)于支架藥物涂層的影響尚無(wú)法通過(guò)在體試驗(yàn)證實(shí)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲在撤出邊支時(shí)遇到的阻力較聚合物護(hù)套導(dǎo)絲更大，但不同導(dǎo)絲設(shè)計(jì)對(duì)于涂層完整性的影響未知。邊支預(yù)埋球囊的體積較導(dǎo)絲更大，尤其是擴(kuò)張后的球囊，其對(duì)涂層的損傷是否較邊支預(yù)埋導(dǎo)絲更大仍未知。本研究旨在通過(guò)電子掃描顯微鏡（scanning electron microscope，SEM）評(píng)價(jià)不同邊支保護(hù)技術(shù)中不同導(dǎo)絲對(duì)支架藥物涂層完整性的影響。

1 實(shí)驗(yàn)資料

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

在體外分叉血管流體模型（主支血管直徑3.0 mm）中分別行JWT、NJBT及BSKT。該模型為雅培公司美國(guó)總部研發(fā)，主要用于分叉病變介入治療技術(shù)培訓(xùn)。模型主支血管直徑3.0 mm，邊支血管直徑2.0 mm，主支與邊支夾角約45°，所有管腔內(nèi)壁均光滑。該血管模型使用特殊的水凝膠制成，其特點(diǎn)是在沸水中浸泡1 min即可快速溶解，而無(wú)任何殘留，從而實(shí)現(xiàn)“無(wú)損”取出支架，有效避免人工切割血管模型導(dǎo)致的支架涂層損壞。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

每種技術(shù)分為彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲（Runthrough）組及聚合物護(hù)套導(dǎo)絲（Whisper）組，每組各3根導(dǎo)絲樣本。實(shí)驗(yàn)統(tǒng)一采用直徑3.0 mm的XIENCE支架作為主支支架，以10 atm（1 atm=101.325 kPa）釋放支架。JWT中邊支只放置導(dǎo)絲，不進(jìn)行球囊保護(hù)。NJBT中采用直徑1.5 mm預(yù)擴(kuò)張球囊（Traveler），球囊突入主支2 mm，在支架釋放時(shí)球囊并不擴(kuò)張，待支架釋放完成后撤走邊支球囊，然后再次以支架球囊對(duì)支架進(jìn)行10 atm后擴(kuò)張，最后撤出邊支導(dǎo)絲。BSKT中邊支球囊采用直徑2.0 mm預(yù)擴(kuò)張球囊（Traveler），邊支預(yù)埋球囊均突入主支2 mm，支架釋放時(shí)邊支球囊同步以10 atm擴(kuò)張，支架釋放完成后抽癟球囊，撤出邊支球囊后，再以支架球囊10 atm后擴(kuò)張支架，然后回撤邊支導(dǎo)絲。為評(píng)價(jià)以上三種邊支保護(hù)的技術(shù)，待所有操作完成后，操作者將包含支架的血管段完整剪下，并小心放入盛放沸水的器皿中約3 min直至血管模型完全溶解，使用導(dǎo)絲穿入支架內(nèi)（不碰觸支架外表面），并小心將支架從器皿中撈出，放入SEM（S4800）中觀察藥物涂層的完整性（全過(guò)程不碰觸支架外表面，確保藥物涂層不受人為影響）。為了確保檢查的角度可以完全暴露導(dǎo)絲/球囊拘禁的部位，在將置入支架的血管浸泡入沸水之前，操作者使用手術(shù)剪在主支支架遠(yuǎn)端處剪斷1～2枚支架梁作為標(biāo)記，SEM掃描前，將有支架梁斷裂的一面朝上，方可確保SEM掃描到目標(biāo)部位。從掃描結(jié)果來(lái)看其導(dǎo)絲壓過(guò)的壓痕即可明確證明該檢查部位的正確性。由于手術(shù)剪只破壞主支支架遠(yuǎn)端，而導(dǎo)絲/球囊拘禁只損傷邊支開(kāi)口處（約主支支架中部）至支架近端位置，故對(duì)檢查結(jié)果沒(méi)有影響。由于藥物涂層的完整性評(píng)估只有SEM這一種方法，而掃描結(jié)果是平面二維影像，且只提供長(zhǎng)度等測(cè)量工具，故采用金屬支架裸露的長(zhǎng)度作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，另外考慮到支架梁厚度一般＜100 μm，故將＜100 μm的金屬支架梁裸露列為輕微破損，以此類推。按涂層破損后裸露的金屬支架梁長(zhǎng)度將涂層損傷程度定義為：無(wú)破損，即涂層表面完整，無(wú)金屬支架梁裸露；輕微破損，即金屬支架梁裸露范圍＜100 μm；中度破損，即100 μm≤金屬支架梁裸露范圍＜200 μm；嚴(yán)重破損，即金屬支架梁裸露范圍≥200 μm。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在JWT中，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲組的3個(gè)樣本均對(duì)金屬支架的藥物涂層造成了嚴(yán)重破損（圖1 A～C）；而聚合物護(hù)套導(dǎo)絲組3個(gè)樣本中僅有2個(gè)樣本對(duì)金屬支架的藥物涂層造成了輕微破損（圖1 D～E），另一個(gè)樣本可見(jiàn)導(dǎo)絲造成的壓痕，藥物涂層無(wú)破損（圖1 F）。

圖1 拘禁導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)藥物涂層完整性的影響 A～C.3 個(gè)彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲樣本均對(duì)金屬支架的藥物涂層造成了嚴(yán)重破損；D～E.2 個(gè)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲樣本對(duì)金屬支架的藥物涂層造成了輕微破損；F.1 個(gè)樣本可見(jiàn)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲對(duì)金屬支架造成的壓痕，藥物涂層無(wú)破損

在NJBT中，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲組3個(gè)樣本的支架涂層均出現(xiàn)了嚴(yán)重破損（圖2 A～C），而聚合物護(hù)套導(dǎo)絲組3個(gè)樣本的支架涂層都只是出現(xiàn)輕微破損（圖2 D～F）。

圖2 被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)對(duì)于藥物涂層完整性的影響 A～C.3 個(gè)彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲樣本的支架藥物涂層均出現(xiàn)了嚴(yán)重破損；D～F.3 個(gè)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲樣本的支架藥物涂層都只是出現(xiàn)輕微破損

在BSKT中，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲組3個(gè)樣本的支架涂層均出現(xiàn)嚴(yán)重破損（圖3 A～C）；聚合物護(hù)套導(dǎo)絲組的3個(gè)樣本中，有1個(gè)樣本的支架涂層無(wú)破損（圖3 D），另2個(gè)樣本的支架涂層有輕微破損（圖3 E～F）。

圖3 球囊支架對(duì)吻技術(shù)對(duì)于支架藥物涂層完整性的影響 A～C.3 個(gè)彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲樣本支架涂層均出現(xiàn)嚴(yán)重破損；D.1 個(gè)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲樣本的支架藥物涂層無(wú)破損；E～F.2 個(gè)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲樣本的支架藥物涂層有輕微破損

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的挑戰(zhàn)在于主支置入支架后需避免對(duì)分支血流的影響。與沒(méi)有分叉病變的介入治療相比，分叉病變的介入治療手術(shù)成功率降低且遠(yuǎn)期不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)也有所增加［5］。Meta分析顯示必要時(shí)邊支支架置入策略較雙支架策略可以減少患者遠(yuǎn)期全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)［6-8］。因此，必要時(shí)邊支支架策略是大多數(shù)分叉病變的優(yōu)選治療方案，這與歐洲分叉俱樂(lè)部的推薦一致［9］。

邊支保護(hù)是邊支支架置入技術(shù)中所必要的，包括JWT和JBT。在臨床實(shí)踐中，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲更常被用作拘禁導(dǎo)絲，它的最大潤(rùn)滑性的優(yōu)勢(shì)，使其易于從一個(gè)拘禁的位置拔出。聚合物護(hù)套導(dǎo)絲通常不被推薦用于JWT，因?yàn)樵诎纬鲞^(guò)程中有聚合物護(hù)套斷裂的顧慮［10］。在本團(tuán)隊(duì)的體外研究中，沒(méi)有觀察到全聚合物護(hù)套導(dǎo)絲發(fā)生剪切斷裂的情況。體外模型往往比較理想，雖對(duì)臨床工作有借鑒意義，但真實(shí)世界中分叉病變涉及到的主分支成角、病變鈣化、病變的長(zhǎng)度和術(shù)者后撤的力度等多種因素都與導(dǎo)絲斷裂有關(guān)。

金屬支架藥物涂層損傷的危害主要在于對(duì)支架內(nèi)血栓形成的影響。一方面，它可導(dǎo)致局部藥物缺失和異常流失，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［11］。另一方面，藥物可能堆積在其他地方，導(dǎo)致支架內(nèi)血管內(nèi)皮化延遲，這與增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能是由于延長(zhǎng)了血液與支架梁接觸的時(shí)間［12］。本研究第一次比較了在不同的邊支保護(hù)技術(shù)中，兩種不同類型邊支保護(hù)導(dǎo)絲對(duì)支架涂層的損傷程度。在JWT組，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲不可避免地導(dǎo)致支架涂層嚴(yán)重破損，而聚合物護(hù)套導(dǎo)絲造成的支架涂層破損小，甚至幾乎并未產(chǎn)生明顯破損，這與釋放壓力適中（10 atm）也有關(guān)系，壓力過(guò)高，居于支架和血管內(nèi)皮間的分支導(dǎo)絲回撤時(shí)摩擦力增加，可能會(huì)加重對(duì)支架涂層的影響，也提示臨床實(shí)踐中在采用分支保護(hù)技術(shù)時(shí)主支支架釋放壓力不宜過(guò)高，以減少分支保護(hù)導(dǎo)絲對(duì)主支支架聚合物涂層的影響。并且，在NJBT組和BSKT組，這種差異依舊顯著存在，均可見(jiàn)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲對(duì)支架涂層的影響明顯更小。盡管一般建議邊支保護(hù)導(dǎo)絲采用彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲［13］，但這一發(fā)現(xiàn)提示聚合物護(hù)套導(dǎo)絲可能更適用于邊支保護(hù)技術(shù)。而同樣在彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲組，NJBT和BSKT技術(shù)中，球囊對(duì)主支支架涂層并未產(chǎn)生太多額外的影響，涂層的損傷主要還是來(lái)自于導(dǎo)絲回撤時(shí)的損傷。分析其原因主要是：（1）金屬結(jié)構(gòu)的導(dǎo)絲是造成支架藥物涂層損傷的主要原因；（2）球囊外徑較小，在球囊回撤的過(guò)程中呈回抱狀態(tài)；（3）體外模型的管腔直徑均與所用耗材的直徑大小1∶1，管腔內(nèi)壁光滑無(wú)狹窄；（4）支架釋放的壓力不高且無(wú)后擴(kuò)張，邊支中的小球囊（直徑1.5 mm和2 mm）撤出阻力和摩擦力較??；（5）球囊為軟性材質(zhì)。所以無(wú)論是NJBT中的未擴(kuò)張球囊還是BSKT中擴(kuò)張過(guò)的球囊，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)支架藥物涂層造成顯著的破損。因此，不論采取哪種邊支保護(hù)技術(shù)，對(duì)支架藥物涂層造成破損的主要原因都是邊支拘禁導(dǎo)絲的影響。從本次體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果看來(lái)，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲與聚合物護(hù)套導(dǎo)絲相比，前者對(duì)支架藥物涂層的損傷明顯更為嚴(yán)重。

本研究尚有一定的局限性。本實(shí)驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)僅來(lái)自于體外血管模型，盡管使用了柔軟的血管材料，并采用37℃生理鹽水及蠕動(dòng)泵模擬血流動(dòng)力學(xué)，但與真實(shí)人體環(huán)境相比仍有差異。其次，拘禁導(dǎo)絲的回撤全部是由人力而不是自動(dòng)的回撤裝置來(lái)完成。但所有的實(shí)驗(yàn)都是由同一技術(shù)人員來(lái)完成的，因此，每一個(gè)實(shí)驗(yàn)中回撤導(dǎo)絲的力度是大致相同的，這樣就可以降低操作相關(guān)的差異。本實(shí)驗(yàn)入選了我國(guó)邊支保護(hù)技術(shù)中較常用的Runthrough（彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲）與可獲取的Whisper（聚合物護(hù)套導(dǎo)絲）兩款導(dǎo)絲，其他同類型導(dǎo)絲在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上仍有不同，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能代表整體彈簧圈及聚合物護(hù)套導(dǎo)絲在邊支保護(hù)中的表現(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)僅驗(yàn)證了不同器械在三種邊支保護(hù)技術(shù)中對(duì)支架藥物涂層的影響，就此帶來(lái)的臨床意義有待今后大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上，在JWT、NJBT、BSKT三種技術(shù)的體外測(cè)試中，聚合物護(hù)套導(dǎo)絲對(duì)涂層的損傷十分輕微，而彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲可造成藥物涂層連續(xù)剝落、金屬支架梁大面積裸露。邊支預(yù)埋球囊無(wú)論是否擴(kuò)張都未對(duì)支架藥物涂層增加顯著的損傷，涂層的損傷主要來(lái)自于邊支拘禁導(dǎo)絲。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突