雷翠蓉，黃一琴，姜紅薇

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心，重慶 400030)

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，絕大多數(shù)宮頸癌都是持續(xù)感染高危型HPV所致[1]。雖然疫苗的普及和宮頸癌三級(jí)預(yù)防措施的有效實(shí)施極大提高了宮頸癌的防控效果，但是宮頸癌仍然是嚴(yán)重危害婦女健康的主要疾病。2020年全世界約有604 000例新發(fā)病例，其中有342 000例患者死亡[2]，在低收入國(guó)家情況更為嚴(yán)峻[1-4]。因此，加強(qiáng)宮頸癌三級(jí)預(yù)防，提高宮頸癌疫苗普及率，在治療效果較好的宮頸癌早期階段早診早治尤為關(guān)鍵[5]。2018年Ramirez等[6]發(fā)表的腹腔鏡宮頸癌手術(shù)(laparoscopic approach to cervical cancer，LACC)研究引發(fā)了早期宮頸癌手術(shù)入路的重新思考，主要集中在腹腔鏡術(shù)中舉宮器的使用及無(wú)瘤原則的應(yīng)用。此后，改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)及更多的前瞻性、多中心、不同術(shù)式宮頸癌根治術(shù)臨床研究陸續(xù)開(kāi)展。本院自2018年開(kāi)展免舉宮器改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中盡可能模擬開(kāi)腹手術(shù)的操作步驟并遵循無(wú)瘤原則，讓無(wú)瘤與微創(chuàng)并行。本研究回顧性分析我院同一主刀醫(yī)生2018年完成的早期宮頸癌根治術(shù)資料，其中開(kāi)腹組45例、腔鏡組38例，對(duì)2組患者的圍術(shù)期情況進(jìn)行比較，并行全程管理，觀察其3年生存情況，以探討免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)在早期宮頸癌治療中的可行性，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1～12月就診于重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心的83例早期宮頸癌患者的臨床資料，將行免舉宮器封閉宮頸改良腹腔鏡根治術(shù)的38例患者納入腔鏡組，行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的45例患者納入開(kāi)腹組。2組患者平均年齡、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO) 2018分期、病理類型等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)確診為宮頸癌；②影像檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤高級(jí)職稱醫(yī)生查體診斷為宮頸癌ⅠB1、ⅠB2或ⅡA1期(FIGO 2018)；④同一高級(jí)職稱主刀醫(yī)生完成的宮頸癌根治術(shù)，治療后進(jìn)入微信群隨訪，全程管理。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有次全/全子宮切除史；②近期有盆腔化療或放療史；③隨訪資料不全或失訪。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)充分溝通，自愿選擇開(kāi)腹或改良腹腔鏡手術(shù)。本研究得到了重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(CZLS2022187-A)。

表1 2組宮頸癌患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查，術(shù)前12 h給予聚乙二醇電解質(zhì)口服灌腸，術(shù)前30 min給予一組抗生素預(yù)防感染，術(shù)中氣管插管全身麻醉，手術(shù)超過(guò)3 h追加一組抗生素，圍術(shù)期其他用藥及護(hù)理基本相同。

開(kāi)腹組患者取平臥位，取下腹正中繞臍切口或者旁正中切口，切口長(zhǎng)18～20 cm，逐層進(jìn)腹后全面探查，無(wú)保留卵巢要求者高位結(jié)扎雙側(cè)漏斗韌帶，并凝閉輸卵管，然后清掃盆腔淋巴結(jié)(包括Cibula淋巴結(jié)分組的1級(jí)盆腔淋巴結(jié)及2級(jí)髂總淋巴結(jié)組)，再行常規(guī)宮頸癌根治術(shù)。

腔鏡組患者取大直臥位，于肚臍取1個(gè)約0.2 cm的切口，置氣腹針，充入CO2建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12 mmHg，于臍上3～4 cm處作1 cm橫行切口，置入鏡頭；改頭低足高位，在鏡頭引導(dǎo)下于下腹左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左右臍旁約7 cm處作4個(gè)操作孔。進(jìn)鏡全面探查，首先凝閉雙側(cè)輸卵管，無(wú)保留卵巢要求者高位結(jié)扎雙側(cè)漏斗韌帶。然后按照髂總→髂外→腹股溝深→閉孔→髂內(nèi)血管旁的順序整塊切除盆腔淋巴結(jié)(包括Cibula淋巴結(jié)分組的1級(jí)盆腔淋巴結(jié)及2級(jí)髂總淋巴結(jié)組)，清掃一側(cè)淋巴結(jié)后及時(shí)將其裝袋并密閉，用滅菌注射用水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，同法處理對(duì)側(cè)淋巴結(jié)。再行改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，采用1-0可吸收線“8”字縫合雙側(cè)宮角吊宮，助手左手持鉗牽拉吊宮縫線協(xié)助暴露術(shù)野，右手用吸引器協(xié)助主刀完成廣泛子宮切除。處理完各韌帶，確定游離足夠長(zhǎng)陰道后，用預(yù)先準(zhǔn)備好的套扎線套扎宮頸穹窿及部分陰道，結(jié)扎封閉宮頸，完全封閉狀態(tài)下于結(jié)扎線下方3 cm處離斷陰道，廣泛切除全子宮并經(jīng)陰道完整取出。術(shù)后用滅菌注射用水反復(fù)沖洗，檢查無(wú)滲血及損傷后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果并結(jié)合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)及腺癌四因素模型行補(bǔ)充治療，包括放療和/或化療。治療結(jié)束后按照宮頸癌監(jiān)測(cè)及隨訪要求進(jìn)行隨訪復(fù)查，邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群，于群內(nèi)不定期發(fā)送腫瘤相關(guān)康復(fù)信息，并敦促患者按期返院復(fù)查，有異常癥狀者隨時(shí)返院復(fù)查。由婦科腫瘤專科醫(yī)生根據(jù)影像、活組織病理檢查結(jié)果確定是否復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間為術(shù)后3年，前2年每3個(gè)月隨訪1次，隨后每6個(gè)月隨訪1次，通過(guò)電話等方式進(jìn)行。無(wú)進(jìn)展生存期是指患者出院后至復(fù)發(fā)時(shí)間,總生存期是指患者出院后至隨訪結(jié)束或病死時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者的圍術(shù)期情況，包括：術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥，包括：術(shù)中損傷、術(shù)后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓；統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后病檢結(jié)果，包括：宮旁切除寬度、陰道切除長(zhǎng)度、陰道切緣陽(yáng)性情況、神經(jīng)及脈管受累情況、盆腔淋巴結(jié)切除及陽(yáng)性淋巴結(jié)比例等。記錄患者術(shù)后放療、化療情況。根據(jù)隨訪結(jié)果計(jì)算患者術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期主要指標(biāo)比較

腔鏡組術(shù)中無(wú)輸血病例，2組輸血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均少/短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 2組圍術(shù)期主要指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥比較

腔鏡組患者術(shù)中損傷、術(shù)后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓等圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后情況

2組患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除寬度、陽(yáng)性淋巴結(jié)比例、神經(jīng)及脈管受累等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者術(shù)后陰道切緣及宮旁切緣均無(wú)陽(yáng)性。術(shù)后有35例患者行盆腔外照射放射治療，18例行化療，2組術(shù)后補(bǔ)充放化療比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后病檢及術(shù)后放化療情況比較

2.4 2組患者隨訪情況

2組患者術(shù)后隨訪32～43個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為37.7個(gè)月。2組均有3例復(fù)發(fā)，2例死亡。腔鏡組患者術(shù)后 3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為 91.60%、94.10%，開(kāi)腹組術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為93.40%、96.60%，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

a:術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率；b:術(shù)后3年總生存率

3 討論

手術(shù)是早期宮頸癌最主要的治療手段[7]，宮頸癌的規(guī)范治療及嚴(yán)格手術(shù)質(zhì)量控制可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[8]。根治性子宮及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期宮頸癌的首選治療方法，手術(shù)切除范圍包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[7]。2018年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究(LACC研究)引起了婦瘤界的震動(dòng)，該研究比較了開(kāi)腹和微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)之間的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率，結(jié)果顯示，開(kāi)腹手術(shù)組的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均高于腹腔鏡組[6]?；谠揕ACC研究，2019年更新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(第3版)對(duì)早期宮頸癌患者僅推薦行開(kāi)腹手術(shù)治療[9]。

LACC研究的發(fā)表引發(fā)了國(guó)內(nèi)外婦瘤界對(duì)宮頸癌手術(shù)方式的重新思考，也對(duì)宮頸癌治療及手術(shù)質(zhì)量的管理提出了更多疑問(wèn)和挑戰(zhàn)。腹腔鏡手術(shù)傷口小、視野清晰、解剖清楚、利于教學(xué)、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)是業(yè)內(nèi)推崇腹腔鏡手術(shù)的主要原因，但是對(duì)于腫瘤治療，遠(yuǎn)期的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率更為關(guān)鍵，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的爭(zhēng)論主要是腫瘤學(xué)的遠(yuǎn)期結(jié)局。關(guān)于腫瘤學(xué)結(jié)果，Mendidivil等[10]對(duì)146例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析顯示，開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后60個(gè)月患者的無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率均無(wú)明顯差異。也有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率無(wú)明顯差異[11-12]。部分研究者根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型、病灶大小及分期、是否行宮頸錐切等行多因素分析，進(jìn)一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[13-14]。相關(guān)指南提出，F(xiàn)IGO 2009年分期為ⅠB1期且腫瘤直徑≤2 cm的宮頸癌是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[15-16]。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)能否繼續(xù)應(yīng)用于早期宮頸癌的治療業(yè)內(nèi)意見(jiàn)不一，其面臨的挑戰(zhàn)主要有：①需尋找腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌導(dǎo)致其腫瘤學(xué)預(yù)后差的原因；②需進(jìn)一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。LACC研究提出，術(shù)中使用舉宮器擠壓宮頸導(dǎo)致腫瘤入血、舉宮棒刺破子宮造成腫瘤經(jīng)腹腔擴(kuò)散及持續(xù)的CO2氣腹是導(dǎo)致患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率下降的可能原因[6]。2021年Kanao等[17]提出了“術(shù)中腫瘤溢漏(intro-operative tumor spillage，IOTS)”的概念，指由于醫(yī)源性因素導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溢漏至患病器官以外的無(wú)瘤區(qū)域，并認(rèn)為腹腔鏡下行子宮切除術(shù)時(shí)，舉宮器的使用破壞了局部腫瘤的完整性，使得腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)陰道斷端、穿孔的子宮以及輸卵管溢漏至盆腔。因此，免舉宮器及密閉腫瘤的改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)及更多的前瞻性、多中心、不同術(shù)式宮頸癌根治術(shù)的臨床研究陸續(xù)開(kāi)展。

自2018年以來(lái)，我院婦科腫瘤中心積極尋找原因，改良了腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，在遵循指南及所有患者充分知情的情況下，參加全國(guó)多中心、前瞻性、早期宮頸癌不同手術(shù)入路的臨床研究。該手術(shù)的改進(jìn)要點(diǎn)在于手術(shù)開(kāi)始即凝閉雙側(cè)輸卵管，避免使用舉宮器，通過(guò)吊宮達(dá)到暴露視野的目的，并在完全封閉宮頸的情況下廣泛切除子宮，實(shí)現(xiàn)了復(fù)制開(kāi)腹手術(shù)無(wú)瘤原則的微創(chuàng)手術(shù)。

免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，可最大限度保證無(wú)瘤。宮頸癌根治術(shù)選用任何舉宮器都不可避免地會(huì)壓迫癌組織，導(dǎo)致癌細(xì)胞通過(guò)直接壓迫入血或者進(jìn)入宮腔，甚至經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腫瘤的散播種植、轉(zhuǎn)移。研究表明，與免舉宮器相比，使用舉宮器術(shù)中腫瘤包膜破損率及腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移率均顯著增加[18-19]。本研究通過(guò)懸吊子宮并擺動(dòng)至不同位置來(lái)達(dá)到暴露視野的目的，整個(gè)過(guò)程中未使用舉宮器，很好地避免了腫瘤擠壓入血及舉宮棒穿透宮腔進(jìn)腹的可能；同時(shí)，在切開(kāi)陰道前用預(yù)制套扎線圈完全封閉宮頸及腫瘤，避免了腫瘤直接暴露于腹腔。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃可能會(huì)按照不同部位分塊切除，清掃的盆腹腔淋巴結(jié)通常放置在同側(cè)髂窩，切除子宮后再經(jīng)陰道取出。如果淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期暴露在腹腔內(nèi)，將增加腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植的概率。本研究術(shù)中所有淋巴結(jié)采取整塊切除并及時(shí)裝袋，避免了腫瘤暴露及遺漏，淋巴結(jié)整塊切除更符合腫瘤外科治療原則；每個(gè)術(shù)野結(jié)束操作后均用大量滅菌注射用水反復(fù)沖洗，及時(shí)吸走可能殘存的腫瘤細(xì)胞。有研究顯示，經(jīng)過(guò)預(yù)處理的非污染組與可能存在腹腔腫瘤的污染組相比，患者4.5年生存率分別為95.9%和86.6%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為0.4%和3.5%，差異顯著[20]。在開(kāi)放性宮頸癌根治術(shù)中，用1把大直角鉗封閉宮頸病灶，可避免癌組織直接暴露，完全隔絕癌組織與腹腔的接觸，同時(shí)用2把小直角鉗夾住陰道切緣上端，確保陰道切除足夠長(zhǎng)度。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在切開(kāi)陰道時(shí)通常無(wú)保護(hù)措施，導(dǎo)致宮頸病灶部分或全部暴露于腹腔中。有研究報(bào)道，隨著腫瘤直徑的增加，暴露、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率都有可能降低[18-19]。本研究在游離足夠長(zhǎng)的陰道長(zhǎng)度后，在宮頸病灶下方進(jìn)行陰道套扎封閉宮頸及病灶，盡可能復(fù)制開(kāi)腹手術(shù)的操作步驟，然后在套扎線下方離斷陰道，避免了宮頸癌組織腹腔暴露。此外，改良腹腔鏡根治術(shù)中采取大直臥位，避免了膀胱截石體位的復(fù)雜擺放，減少了患者不適，降低了術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且減少了舉宮的人力消耗。

免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期安全可控。本研究中，改良腹腔鏡根治術(shù)中均無(wú)損傷，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等均少/短于開(kāi)腹組，圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組，與部分研究結(jié)果較一致[21-22]。本研究結(jié)果表明，改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)在免舉宮器封閉狀態(tài)下切除宮頸癌組織，近期手術(shù)質(zhì)量安全有保障，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

另外，本研究中所有手術(shù)操作均為同一名高級(jí)職稱的婦科腫瘤醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，手術(shù)方式均為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，這較好地保證了手術(shù)過(guò)程及切除范圍的質(zhì)量控制。2組患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除寬度、陽(yáng)性淋巴結(jié)比例、神經(jīng)及脈管受累情況等無(wú)明顯差異，所有患者術(shù)后陰道切緣及宮旁切緣均無(wú)陽(yáng)性。同時(shí)，我中心為手術(shù)、放療、化療為一體的婦科腫瘤治療中心，患者術(shù)后可以及時(shí)補(bǔ)充放化療，可確?；颊吆罄m(xù)的規(guī)范治療及隨訪。本研究2組術(shù)后補(bǔ)充放化療比例無(wú)明顯差異，術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率亦無(wú)明顯差異，與Kohler等[23]研究結(jié)果一致。

綜上所述，免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期安全，可操作性強(qiáng)，能最大限度確保無(wú)瘤，全程管理隨訪3年無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差別。免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)可能是未來(lái)宮頸癌患者的一種選擇。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不大，隨訪時(shí)間偏短，研究結(jié)果可能存在偏倚。雖然本研究腹腔鏡手術(shù)步驟基本復(fù)制了開(kāi)腹手術(shù)，但是腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的影響尚不能忽視，相信未來(lái)更多設(shè)計(jì)良好的多中心前瞻性臨床研究的開(kāi)展，將為宮頸癌手術(shù)治療提供更好的方案。