單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療脊柱疾病的進(jìn)展

耿田旭，王中山，楊洪平

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活習(xí)慣及工作狀況的變化，脊柱疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)是臨床上治療脊柱疾病的經(jīng)典手術(shù)方法，其具有徹底減壓和充分暴露等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷也越來(lái)越引起人們的重視[1]。目前微創(chuàng)技術(shù)(如顯微內(nèi)鏡技術(shù)和單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù))在治療脊柱疾病方面存在一定的不足[2]，不能完全滿足患者的需求。為了改變當(dāng)前狀況，脊柱外科醫(yī)師開(kāi)始探索新型手術(shù)方式。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術(shù)這項(xiàng)早期用于治療椎間盤(pán)突出的手術(shù)方法在Kim等[3]的改良和完善下逐漸進(jìn)入人們的視野?，F(xiàn)在UBE技術(shù)被不斷應(yīng)用到脊柱相關(guān)疾病的治療中，取得了較為滿意的臨床效果[4]。本文現(xiàn)從UBE技術(shù)相關(guān)的發(fā)展歷程和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床相關(guān)研究提供理論參考。

1 UBE技術(shù)發(fā)展歷程

UBE技術(shù)是指在單側(cè)使用雙通道技術(shù)治療脊柱疾病的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不同，UBE技術(shù)類似于關(guān)節(jié)骨科的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)：1個(gè)通道用于觀察，另1個(gè)通道用于操作，2個(gè)獨(dú)立的通道可以進(jìn)行連續(xù)的液體沖洗[5]。特別是UBE技術(shù)中2個(gè)通道位于同側(cè)且活動(dòng)度均較大，這使得操作視野更加開(kāi)闊，可以為觀察對(duì)側(cè)椎間孔提供良好的視野[6]。

20世紀(jì)70至80年代，Kambin等[7]和Hijikata等[8]通過(guò)非可視化經(jīng)皮切除突出的髓核來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，這被廣泛認(rèn)為是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的開(kāi)端；在1983年，F(xiàn)orst等[9]率先在進(jìn)行髓核切除時(shí)使用脊柱內(nèi)鏡，為之后的內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)奠定了基礎(chǔ)；1996年，Kambin[10]首次嘗試并報(bào)道了使用經(jīng)單側(cè)雙通道技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥；同年，De Antoni等[11]開(kāi)始對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行改良，使得在內(nèi)鏡下手術(shù)操作更加便捷。但自那之后的一段時(shí)間里，這項(xiàng)技術(shù)一直滯后于在當(dāng)時(shí)比其更成熟的YESS技術(shù)和隨后的TESSYS技術(shù)[12]。Choi等[13]于2006年提出了經(jīng)椎板間入路的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，極大地拓展了脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的使用范圍，對(duì)腰骶部病變的患者具有較好的適用性。然而，因單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在手術(shù)過(guò)程中只能通過(guò)單一通道進(jìn)行操作，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中視野受限、對(duì)側(cè)減壓困難和側(cè)隱窩減壓不徹底等問(wèn)題[14]。這使得UBE技術(shù)開(kāi)始引起脊柱外科醫(yī)師的重視。Soliman[15]在2013年使用UBE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，并于2015年在該技術(shù)輔助下治療腰椎管狹窄癥，術(shù)后隨訪患者對(duì)減壓效果滿意。2016年Choi等[16]將這項(xiàng)技術(shù)命名為雙通道下脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(biportal endoscopic spine surgery，BESS)，2017年Heo等[17]更準(zhǔn)確地將其命名為UBE并將其成功應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)。UBE技術(shù)具備術(shù)中視野清楚、可采用常規(guī)手術(shù)器械、操作范圍廣和對(duì)側(cè)隱窩狹窄效果良好等優(yōu)勢(shì)，極大地降低了手術(shù)難度[4]。

2 UBE技術(shù)在脊柱疾病中的臨床應(yīng)用

2.1 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿部疼痛的常見(jiàn)原因，約占導(dǎo)致腰腿部疼痛的骨骼肌疾病的87.6%[18]，主要是由腰椎間盤(pán)退化變性并伴纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突入椎管，從而擠壓神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)入路對(duì)椎旁軟組織損傷較大，易影響脊柱的穩(wěn)定性[19]。因此，在充分減壓的基礎(chǔ)上盡量減少對(duì)腰椎三維結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的損傷成為了研究重點(diǎn)，這使得各種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷出現(xiàn)。Kim等[20]于2018年對(duì)UBE技術(shù)與顯微椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MD)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，接受UBE技術(shù)治療的患者術(shù)中出血量較少，短期背部疼痛緩解更明顯；而短期腿部疼痛、長(zhǎng)期腰腿部疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率與接受MD的患者相似，這證實(shí)了UBE技術(shù)與MD在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面臨床療效基本一致。Kang等[21]報(bào)道使用UBE技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后效果良好。Jiang等[22]于2022年對(duì)UBE技術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用UBE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥可以獲得與應(yīng)用PELD相似的臨床結(jié)果；同時(shí)，UBE技術(shù)也具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)：獨(dú)立的雙通道可使手術(shù)減壓更方便、安全性更高，手術(shù)指征也更廣泛，且術(shù)中透視次數(shù)也較少[23]。同時(shí)，UBE技術(shù)也是椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的有效補(bǔ)充：對(duì)于極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥，UBE技術(shù)可采用椎間孔外側(cè)入路摘除脫出的髓核[24]。

2.2 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥是指椎管組織異常引起的椎管容積改變，從而導(dǎo)致一系列腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其典型臨床表現(xiàn)為間歇性跛行。傳統(tǒng)手術(shù)的切口可能增加術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰痛的風(fēng)險(xiǎn)，故近年來(lái)越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)(如顯微鏡下或者經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板切除術(shù))被用于治療腰椎管狹窄癥[25-27]。UBE技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥現(xiàn)也多有報(bào)道。Pao等[28]采用UBE技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，并通過(guò)視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、ODI和并發(fā)癥發(fā)生率等對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前明顯改善，并且術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率較低，證實(shí)了UBE技術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效可靠。2019年Heo等[29]將168例腰椎管狹窄癥患者分為3組，分別采用顯微鏡、單通道脊柱內(nèi)鏡和UBE技術(shù)治療，結(jié)果顯示3種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、ODI和VAS評(píng)分方面均無(wú)顯著差異，但UBE技術(shù)在術(shù)后椎管面積擴(kuò)大及關(guān)節(jié)突的保留中有著顯著優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)常常因手術(shù)器械的限制導(dǎo)致術(shù)中視野受限，而UBE技術(shù)則可通過(guò)使用更多的常規(guī)手術(shù)器械(尤其是30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng))讓鏡下視野更加廣泛、清晰，可以在沒(méi)有視野限制的情況下精確檢查有問(wèn)題的病理結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中軟組織和小關(guān)節(jié)破壞，是治療退行性腰椎管狹窄癥的良好方法[28]。Min等[30]的研究顯示，雖然UBE技術(shù)和MD兩種不同的減壓技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥方面都保留了相當(dāng)完好的脊柱結(jié)構(gòu)并獲得了良好的臨床結(jié)果，但與MD相比，UBE技術(shù)能更好地減輕患者術(shù)后腰背部疼痛，這可能會(huì)縮短患者住院時(shí)間。Park等[31]的研究顯示，與MD相比，在處理L5～S1的椎管狹窄時(shí)UBE技術(shù)可以更準(zhǔn)確、快速地探入脊柱深部組織結(jié)構(gòu)，并可提供一個(gè)具有適當(dāng)放大倍數(shù)和良好照明條件的手術(shù)視野，避免對(duì)周圍組織不必要的侵犯，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而減少手術(shù)所帶來(lái)的損傷，進(jìn)一步表明了UBE技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性。

2.3 腰椎不穩(wěn)

腰椎不穩(wěn)是指在正常負(fù)荷下椎體之間不能保持正常位置所引起的病理改變，并因此產(chǎn)生了一系列的臨床癥狀。需行手術(shù)治療的腰椎不穩(wěn)患者常規(guī)手術(shù)方式為開(kāi)放性的腰椎融合手術(shù)?，F(xiàn)在UBE技術(shù)也被嘗試用于治療需行腰椎融合手術(shù)的患者[32-33]。Heo等[33]在UBE技術(shù)的輔助下進(jìn)行腰椎融合手術(shù)來(lái)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，比較患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI等指標(biāo)，結(jié)果顯示患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI等指標(biāo)均較術(shù)前有顯著改善，證實(shí)了可以在UBE技術(shù)輔助下進(jìn)行腰椎融合。2021年Kim等[34]將需行腰椎融合手術(shù)的患者分為2組，分別采用UBE技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療，通過(guò)VAS評(píng)分和ODI等指標(biāo)來(lái)評(píng)估其療效差異，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前均有顯著改善，且2組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但接受UBE技術(shù)治療的患者在術(shù)后早期背部疼痛VAS評(píng)分更低，也可更早地下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。2021年Kang等[35]在使用UBE技術(shù)輔助腰椎融合手術(shù)的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，所有研究都報(bào)告了在最終隨訪時(shí)腰背部和腿部疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前有顯著改善，且患者術(shù)后并發(fā)癥通常可以在保守治療后得到緩解；此外，術(shù)后1年ODI和36項(xiàng)簡(jiǎn)短健康調(diào)查評(píng)分與術(shù)前相比有顯著改善，這證實(shí)了UBE技術(shù)在腰椎融合方面的安全性和有效性。

2.4 頸椎病

頸椎病是以椎間盤(pán)退行性病理變化為基礎(chǔ)的疾病，隨著老齡化的到來(lái)和現(xiàn)代工作習(xí)慣的改變，頸椎病的發(fā)病率在臨床上呈逐年增加的趨勢(shì)。Song等[36]應(yīng)用UBE技術(shù)通過(guò)后傾斜入路的方式治療神經(jīng)根型頸椎病，并采用了VAS評(píng)分及頸部殘疾指數(shù)(neck disability index，NDI)等指標(biāo)來(lái)評(píng)估手術(shù)療效，結(jié)果顯示術(shù)后VAS評(píng)分和NDI均明顯改善。Zhu等[37]成功地使用UBE技術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型頸椎管狹窄癥患者進(jìn)行椎管減壓，患者術(shù)中出血量較開(kāi)放性手術(shù)少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)放性手術(shù)低，這表明UBE技術(shù)可成為治療不穩(wěn)定型頸椎管狹窄癥的替代方法。Su等[38]比較了單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和UBE技術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式下的患者日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese orthopedic association，JOA)評(píng)分和頸椎曲度均有明顯的改善，臨床治療效果相似。Kim等[39]在UBE技術(shù)輔助下行單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)治療頸椎病，結(jié)果顯示UBE技術(shù)可以最大程度減少頸后肌肉韌帶復(fù)合體的醫(yī)源性損傷，盡可能保存小關(guān)節(jié)；同時(shí)，對(duì)于無(wú)法采用開(kāi)放性手術(shù)治療的患者，如高齡患者或者患有嚴(yán)重疾病(慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、心血管疾病等)的患者，UBE技術(shù)可成為不錯(cuò)的替代方法。單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)是頸椎手術(shù)中的高危手術(shù)，因此Zhu等[40]設(shè)計(jì)了一種新的輔助入口(張氏入口)來(lái)輔助UBE技術(shù)治療脊髓型頸椎病，這種改良的UBE技術(shù)不需要通過(guò)工作通道在棘突底部進(jìn)行操作，而是通過(guò)棘間韌帶將椎管內(nèi)減壓轉(zhuǎn)化為椎管外減壓，避免了器械在同側(cè)工作通道的重復(fù)進(jìn)出，大大降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這極大地體現(xiàn)了UBE技術(shù)在治療頸椎病中的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，在張氏入口的輔助下使用UBE技術(shù)來(lái)治療脊髓型頸椎病具有良好的應(yīng)用前景，臨床上可以進(jìn)行更多相關(guān)的前瞻性研究。

2.5 椎管內(nèi)腫物

UBE技術(shù)多應(yīng)用于脊柱退行性疾病的治療，現(xiàn)有研究報(bào)道UBE技術(shù)在處理硬膜外腫瘤和膿腫方面也有不錯(cuò)的效果[41-42]。Kim等[41]對(duì)1例硬膜外腫瘤患者采用UBE技術(shù)減壓和經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療，脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定和病理標(biāo)本采集3個(gè)手術(shù)目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，患者術(shù)后臨床表現(xiàn)也令人滿意；并且由于可以通過(guò)術(shù)中小切口準(zhǔn)確放置椎弓根螺釘而不需要額外的切口，患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率大幅降低。Kang等[43]采用UBE技術(shù)輔助硬膜外脂肪瘤(spinal epidural lipomatosi,SEL)的治療，術(shù)后患者VAS評(píng)分及ODI等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，也未觀察到與手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。UBE技術(shù)在治療SEL方面有很大的優(yōu)勢(shì)，原因在于其可自由更換0°和30°內(nèi)鏡，且不需要傾斜脊柱臺(tái)就能輕松地治療對(duì)側(cè)；同時(shí)，其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，即在使用內(nèi)鏡的同時(shí)可采用顯微器械，使得精細(xì)化切除成為可能。脊髓硬膜外膿腫是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的感染，具有極強(qiáng)的破壞性。Hsu等[42]報(bào)告了1例患有沙門氏菌性椎間盤(pán)炎和廣泛硬膜外膿腫的老年女性病例，該病例通過(guò)靜脈注射抗生素和UBE技術(shù)清創(chuàng)引流治療，術(shù)后患者腰痛明顯緩解，后續(xù)磁共振成像顯示硬膜外膿腫完全消退，證明UBE技術(shù)可以有效清除椎管內(nèi)腫物，同時(shí)最大限度地降低了與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于采用UBE技術(shù)治療椎管內(nèi)腫物的研究報(bào)道仍較少，這可能與UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭有關(guān)。

3 總結(jié)及展望

UBE技術(shù)雖然已有三四十年的歷史，但其既往并未受到外科醫(yī)師的足夠重視。隨著外科微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展和脊柱內(nèi)鏡器械的進(jìn)步，UBE技術(shù)越來(lái)越受到臨床的重視。UBE技術(shù)某種程度上是顯微內(nèi)鏡與單通道脊柱內(nèi)鏡的結(jié)合，其既結(jié)合了二者的優(yōu)勢(shì)，也擁有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：既往內(nèi)鏡手術(shù)中常過(guò)度強(qiáng)調(diào)正常骨結(jié)構(gòu)，忽視脊柱韌帶和肌肉結(jié)構(gòu)的重要性，而UBE技術(shù)可利用脊柱后側(cè)的“多裂肌三角”、“肌肉與椎板之間的間隙”這兩個(gè)天然解剖間隙來(lái)創(chuàng)建工作通道，進(jìn)而可減輕對(duì)脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷[35]。

雖然研究證明了UBE技術(shù)可以有效治療脊柱疾病，但目前UBE技術(shù)還缺乏大樣本的前瞻性研究及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支持，尚無(wú)法評(píng)估UBE技術(shù)的中長(zhǎng)期治療效果。但筆者相信隨著UBE技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，會(huì)有越來(lái)越多的脊柱醫(yī)師掌握和完善這門技術(shù)，為廣大患者提供更好的服務(wù)。