舒家駿 黃霓 湯鎮(zhèn)江

（潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮州 521000）

丙泊酚是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速且徹底、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，能安全有效應(yīng)用于各類患者的麻醉誘導(dǎo)及維持，但其在麻醉誘導(dǎo)期間最常見(jiàn)不良反應(yīng)是注射痛，在成人或兒童均有較高發(fā)生率[1]。不同研究報(bào)道丙泊酚注射痛發(fā)生率不盡相同，最高可達(dá)90%。丙泊酚注射痛多表現(xiàn)為刺痛，持續(xù)時(shí)間達(dá)15 ～20 s，甚至極個(gè)別患者可持續(xù)數(shù)日。麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚注射痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張焦慮情緒、甚至出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，特別多見(jiàn)于兒童麻醉誘導(dǎo)，疼痛可引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)如支氣管痙攣、哮喘的發(fā)生，肢體躁動(dòng)可導(dǎo)致靜脈留置針移位甚至脫落，增加不必要醫(yī)療行為及損傷。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，靜脈注射利多卡因、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥能降低丙泊酚注射痛發(fā)生率，各種方法效果不一且不能完全消除疼痛[2]。右美托咪定是高選擇性腎上腺受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，氟比洛芬酯是高選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，能為中度手術(shù)提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，有報(bào)道[3]單用上述兩種藥物能夠一定程度減輕注射痛發(fā)生，但國(guó)內(nèi)至今還未見(jiàn)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)處理防治丙泊酚注射痛的公開(kāi)報(bào)道，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于預(yù)防丙泊酚注射痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2021年2月在潮州市人民醫(yī)院診斷為“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡19 ～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ或II級(jí)，體重指數(shù)18 ～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦積水、顱內(nèi)腫瘤、腦梗死、腦出血等；嚴(yán)重心循環(huán)系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重心律失常、高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重慢支肺氣腫、支氣管哮喘、呼吸衰竭等；嚴(yán)重肝腎疾病，如重癥肝炎、尿毒癥等；24 h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；合并慢性疼痛疾病者；實(shí)驗(yàn)所需藥物有過(guò)敏史者。將入組患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（T組）和對(duì)照組（C組），每組50例。本項(xiàng)目經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并與受試者簽署知情同意書，受試者對(duì)本研究項(xiàng)目如何配合均知曉。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

（1）術(shù)前：兩組患者均按闌尾手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，禁固體食物8 h，禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行面罩吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。建立上肢靜脈通路，持續(xù)輸注復(fù)方林格式液500 mL。（2）干預(yù)措施：在麻醉誘導(dǎo)前，T組患者持續(xù)靜脈泵注右美托咪定（H20183219，江蘇揚(yáng)子江公司，2 mL:0.2 mg）0.5μg/kg，15 min內(nèi)泵注完畢后靜脈注射氟比洛芬酯（H20041508,北京泰德公司，5 mL:50 mg）50 mg，C組患者則泵注等容量生理鹽水，15 min泵注完畢。兩組觀察15 min后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生則進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)。（3）麻醉誘導(dǎo)及維持：所有麻醉誘導(dǎo)藥物均有同一位醫(yī)生完成，使用同一注藥速度。兩組患者均緩慢推注丙泊酚（H20170305，北京費(fèi)森尤斯卡比公司，2 mL:200 mg）2.5 mg/kg，舒芬太尼（H20054172，湖北宜昌人福公司，1 mL:50μg）0.5μg/kg，阿曲庫(kù)銨（H20061298，江蘇恒瑞公司，25 mg）0.75 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待肌肉完全松弛后進(jìn)行氣管插管，采用聽(tīng)診法確認(rèn)導(dǎo)管位置良好，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14次/分，氧濃度50%。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 ～12 mg/kg，瑞芬太尼（H20030197，湖北宜昌人福公司，1 mg）0.10 ～0.20 μg/kg/min，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨5 mg維持肌松。術(shù)畢待患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察30 min后無(wú)不良事件發(fā)生則送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

另外一位不知道分組情況的麻醉醫(yī)生在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)患者發(fā)生丙泊酚注射痛情況進(jìn)行觀察評(píng)估，開(kāi)始注射丙泊酚時(shí)反復(fù)詢問(wèn)患者注射部位是否疼痛并記錄，注射痛分級(jí)采用4分法，0分為無(wú)疼痛，1分為輕度疼痛，2分為中度疼痛，3分為重度疼痛，大于1分則定義為注射痛發(fā)生；記錄兩組拔管時(shí)間、拔管即刻疼痛VAS評(píng)分；記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者研究所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、疼痛評(píng)分均為正態(tài)分布計(jì)量資料，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；注射痛發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注射痛發(fā)生情況比較

T組患者注射痛發(fā)生率較C組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者注射痛發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者復(fù)蘇情況比較

T組患者疼痛評(píng)分較C組明顯降低（P＜0.05），兩組患者拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇情況比較（±s，分）

表3 兩組患者復(fù)蘇情況比較（±s，分）

注：與C組比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間 疼痛評(píng)分T組 50 10.15±0.58 0.81±0.12a C組 50 10.98±0.61 1.61±0.27 t 1.813 2.516 P 0.618 0.032

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)一般需要采取氣管插管或喉罩置入的全身麻醉，全身麻醉可以考慮靜脈全麻或吸入全麻，兩種麻醉方法均有一定優(yōu)缺點(diǎn)，由于靜脈全麻患者蘇醒質(zhì)量較高且對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康無(wú)威脅，臨床上麻醉醫(yī)生更青睞于選擇靜脈全身麻醉。靜脈全身麻醉需要使用到咪達(dá)唑侖、丙泊酚、依托咪酯等全身麻醉藥物。丙泊酚時(shí)臨床上使用最為廣泛的靜脈全身麻醉藥，可用于各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持，甚至近年來(lái)使用丙泊酚持續(xù)泵注用于治療免疫性疾病。它具有起效迅速、半衰期短、蘇醒快、持續(xù)輸注半衰期不明顯延長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其也存在較多副作用，如呼吸抑制、注射痛、循環(huán)抑制、長(zhǎng)期輸注可導(dǎo)致輸注綜合征引起嚴(yán)重并發(fā)癥，但其在使用過(guò)程最常見(jiàn)的不良反應(yīng)仍然是注射痛，發(fā)生率最高可達(dá)90%，且疼痛強(qiáng)烈，部分患者難以忍受，特別是年輕女性。劇烈的注射痛可導(dǎo)致患者肢體不自主躁動(dòng)導(dǎo)致靜脈留置針脫落等不必要損傷，嚴(yán)重者可引起患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，甚至出現(xiàn)哮喘、支氣管痙攣等不良事件發(fā)生，危及圍術(shù)期安全[4]。

丙泊酚注射痛的發(fā)生機(jī)制目前仍然未完全清晰，存在有多種學(xué)說(shuō)[5]，目前國(guó)內(nèi)為學(xué)者比較公認(rèn)的丙泊酚注射痛分為注射即時(shí)疼痛和注射后延遲疼痛。注射即時(shí)疼痛主要與丙泊酚直接刺激皮膚血管感受器，而注射后延遲疼痛主要與注射丙泊酚后刺激血管內(nèi)皮激活激肽酶系統(tǒng)，導(dǎo)致組織胺釋放，局部血管擴(kuò)張、通透性改變，導(dǎo)致血管壁神經(jīng)末梢被刺激接觸，導(dǎo)致劇烈疼痛。丙泊酚注射痛與注射丙泊酚速度、丙泊酚濃度、丙泊酚劑量、注射血管管徑大小等因素相關(guān)[6-7]。

目前臨床上預(yù)防丙泊酚注射痛的方法很多，主要包括藥物和非藥物方法干預(yù)[8-9]。藥物預(yù)防丙泊酚注射痛在臨床上比較常見(jiàn)，多選擇局部麻醉藥利多卡因、阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥如帕瑞昔布鈉等。非藥物干預(yù)因素包括選擇粗大靜脈進(jìn)行丙泊酚注射、使用中長(zhǎng)鏈丙泊酚、減慢注射速度等。右美托咪定是高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，臨床上被廣泛應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛，且不引起呼吸抑制及蘇醒延遲，安全性較高[10]。氟比洛芬酯是高選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)無(wú)明顯不良反應(yīng)[11-12]，因此本研究設(shè)計(jì)右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行預(yù)處理，觀察其預(yù)防丙泊酚注射痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行預(yù)處理，能顯著降低丙泊酚注射痛發(fā)生，且麻醉拔管時(shí)間未明顯延長(zhǎng)，不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，拔管即刻疼痛VAS評(píng)分明顯降低，可為患者早期提供一定程度鎮(zhèn)痛。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯能降低丙泊酚注射痛發(fā)生率，但不延長(zhǎng)麻醉拔管時(shí)間及增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。