杜惠麗，高峪琴，梁澤峰*，蔣敏

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西省統(tǒng)計(jì)局，山西 太原 030001)

基于病歷首頁(yè)信息的疾病診斷相關(guān)分組(DRG)醫(yī)保支付一直是醫(yī)保和衛(wèi)生健康系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)[1]。2021年國(guó)家發(fā)布《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組細(xì)分組方案(1.0 版)》，DRG醫(yī)保支付方式改革有了新的突破，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。如何精準(zhǔn)地規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)成本控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的新要求。同時(shí)隨著人口老齡化，腰椎退行性疾病包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、退變導(dǎo)致腰椎滑脫等的發(fā)病率逐漸升高[2]。腰椎融合術(shù)因術(shù)后初期疼痛少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為腰椎退行性疾病主要且有效的治療方法。本研究精準(zhǔn)分析腰椎融合術(shù)在DRG付費(fèi)前后費(fèi)用變化及其結(jié)構(gòu)變化，為醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)DRG管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇資料為山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院2020年1月1日—2021年10月31日所有實(shí)施腰椎融合術(shù)的出院患者2 005 例。

1.2 研究方法

以DRG支付啟動(dòng)的時(shí)間(2021年1月1日)為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分為DRG付費(fèi)前(2020年1月1日—2020年12月31日)和DRG付費(fèi)后(2021年1月1日—2021年10月31日)兩個(gè)階段，分析DRG付費(fèi)前后費(fèi)用的變化情況。

1.2.1 病案首頁(yè)費(fèi)用與財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)統(tǒng)一

將病案首頁(yè)住院費(fèi)用按照財(cái)務(wù)報(bào)表分為5類，分別是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)檢查診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和其他。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)包括一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床物理治療費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)?；?yàn)檢查診斷費(fèi)包括病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。藥品費(fèi)包括西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)。衛(wèi)生材料費(fèi)包括檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性材料費(fèi)和手術(shù)用一次材料費(fèi)。其他費(fèi)包括血費(fèi)等不可歸類在以上類別的費(fèi)用。

1.2.2 DRG付費(fèi)前后的變化描述

1.2.3 分段時(shí)間序列回歸分析費(fèi)用變化趨勢(shì)

利用SPSS24.0軟件，通過(guò)分段時(shí)間序列回歸分析DRG對(duì)樣本醫(yī)院腰椎融合術(shù)患者住院費(fèi)用的影響，回歸模型為Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt。其中Yt是t月腰椎融合術(shù)患者平均住院費(fèi)用(或平均某一類費(fèi)用)。X1指從研究開(kāi)始到t月的月份數(shù)(本研究2020年1月賦值1，2020年2月賦值2，以此類推)，β1表示基線趨勢(shì)，為DRG付費(fèi)前評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化趨勢(shì)。X2是分段變量，DRG付費(fèi)前賦值0，DRG付費(fèi)后賦值1。β2表示水平改變量，為DRG付費(fèi)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)瞬時(shí)水平變化的估計(jì)值。X3指DRG付費(fèi)后的月份。DRG付費(fèi)前賦值為0，則DRG付費(fèi)后的X3=X1-12。β3表示趨勢(shì)改變量，為DRG付費(fèi)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的趨勢(shì)改變量。

2 結(jié) 果

2.1 DRG付費(fèi)前后患者基本特征

2 005 例腰椎融合術(shù)患者中，2020年927 例(46.23%)，2021年1 078 例(53.77%)。男981 例(48.92%)，女1 024 例(51.08%)。平均年齡58.56 歲，<18歲14例(0.70%)，18～<60歲944例(47.08%)，≥60 歲1 047 例(52.22%)。無(wú)并發(fā)癥396 例(19.75%)，有并發(fā)癥1 609 例(80.25%)。DRG付費(fèi)前后患者基本特征見(jiàn)表1。DRG付費(fèi)前后患者性別、年齡、是否有并發(fā)癥等基本特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)患者基本特征比較 單位：例(%)

2.2 DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)運(yùn)營(yíng)情況比較

DRG付費(fèi)前后伴有并發(fā)癥和不伴有并發(fā)癥的腰椎融合術(shù)患者平均住院費(fèi)用、平均住院日比較見(jiàn)表2。

表2 DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)運(yùn)營(yíng)情況比較

DRG付費(fèi)后無(wú)并發(fā)癥的腰椎融合術(shù)患者的平均住院費(fèi)用高于山西省醫(yī)保確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(63 454元)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.965，P<0.05)；平均住院日低于山西醫(yī)保確定的平均住院日(10.55 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.494，P<0.05)。

DRG付費(fèi)后伴有并發(fā)癥的腰椎融合術(shù)患者的平均住院費(fèi)用高于山西省醫(yī)保確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(72 014元)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.371，P<0.05)；平均住院日低于山西醫(yī)保確定的平均住院日(15.35 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-56.521，P<0.05)。

2.3 DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)費(fèi)用指標(biāo)分析

DRG付費(fèi)前，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比11.37%，化驗(yàn)檢查費(fèi)占比5.05%，藥品費(fèi)占比2.71%，衛(wèi)生材料費(fèi)占比80.83%。DRG付費(fèi)后，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比11.32%，化驗(yàn)檢查費(fèi)占比4.95%，藥品費(fèi)占比2.68%，衛(wèi)生材料費(fèi)占比81.04%。DRG付費(fèi)前后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.282，P=0.733)，尚不能認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)費(fèi)用情況比較見(jiàn)表3。

表3 DRG付費(fèi)前后腰椎融合術(shù)費(fèi)用情況比較表 單位：元

2.4 DRG付費(fèi)對(duì)腰椎融合術(shù)患者費(fèi)用趨勢(shì)影響分析

平均住院費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)檢查診斷費(fèi)用、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的基線趨勢(shì)、水平改變量和趨勢(shì)改變量結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)合圖1-圖5，平均住院費(fèi)呈下降趨勢(shì)，DRG付費(fèi)后下降趨勢(shì)顯著，基線趨勢(shì)、趨勢(shì)改變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的基線呈下降趨勢(shì)，DRG付費(fèi)后較DRG付費(fèi)前下降趨勢(shì)更為顯著，且基線趨勢(shì)、水平改變量、趨勢(shì)改變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；?yàn)檢查診斷費(fèi)的基線呈下降趨勢(shì)，其水平改變量、趨勢(shì)改變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥品費(fèi)的基線呈下降趨勢(shì)，DRG付費(fèi)后，下降程度放緩，其水平改變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，趨勢(shì)改變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。衛(wèi)生材料費(fèi)基線呈下降趨勢(shì)，DRG付費(fèi)后，其水平改變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，趨勢(shì)改變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 DRG付費(fèi)對(duì)腰椎融合術(shù)患者費(fèi)用趨勢(shì)影響分析

圖1 DRG付費(fèi)前后平均住院費(fèi)用變化情況

圖2 DRG付費(fèi)前后醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化情況

圖3 DRG付費(fèi)前后化驗(yàn)檢查診斷費(fèi)用變化情況

圖4 DRG付費(fèi)前后藥品費(fèi)用變化情況

圖5 DRG付費(fèi)前后衛(wèi)生材料費(fèi)用變化情況

3 討 論

3.1 DRG付費(fèi)后腰椎融合術(shù)患者費(fèi)用降低

DRG是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[3-4]。DRG已經(jīng)被全球越來(lái)越多的國(guó)家證明可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。本研究中腰椎融合術(shù)患者在DRG付費(fèi)后其醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)了較大的轉(zhuǎn)折，出現(xiàn)了大幅下降。DRG付費(fèi)后，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的下降趨勢(shì)也較付費(fèi)前顯著。一方面得益于臨床路徑的大力推廣：用信息管理系統(tǒng)保障臨床路徑的實(shí)施，使醫(yī)療行為和物價(jià)收費(fèi)合規(guī)合理。特別是護(hù)理費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)顯著降低，表明不必要的檢查、不符合醫(yī)囑的護(hù)理減少了。另一方面得益于衛(wèi)生材料的管控：衛(wèi)生材料消耗作為腰椎融合術(shù)患者的主要支出，開(kāi)展DRG總額支付標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)被壓縮，成為腰椎融合術(shù)持續(xù)發(fā)展的重要舉措。因此圍繞腰椎融合術(shù)的檢查、治療、手術(shù)等需要的耗材，開(kāi)展降價(jià)、節(jié)流等方式來(lái)降低其衛(wèi)生材料消耗。然而檢查、治療等衛(wèi)生材料通過(guò)節(jié)流的方式已經(jīng)較付費(fèi)前顯著降低，手術(shù)用高值材料通過(guò)節(jié)流達(dá)到降低費(fèi)用的目標(biāo)仍有困難，還需政府部門進(jìn)一步開(kāi)展集中采購(gòu)、價(jià)格談判等多種措施保障實(shí)施。

3.2 DRG付費(fèi)后腰椎融合術(shù)患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯變化

DRG付費(fèi)后腰椎融合術(shù)患者的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等占比較DRG付費(fèi)前雖未發(fā)生顯著改變，但DRG付費(fèi)后，各類費(fèi)用均呈下降趨勢(shì)。DRG付費(fèi)制度影響了全類別的費(fèi)用體系，其中藥品費(fèi)用的降低主要體現(xiàn)在抗菌藥品費(fèi)的降低。近年來(lái)藥品取消加成、集中帶量采購(gòu)等藥品改革政策的出臺(tái)，藥品費(fèi)用逐漸趨于合理。抗菌藥物使用成為合理用藥的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)的目標(biāo)管理和績(jī)效考核，使抗菌藥物使用更合理。

3.3 DRG付費(fèi)后迫切需要醫(yī)院精細(xì)化管理

本研究中，腰椎融合術(shù)有并發(fā)癥的患者山西醫(yī)保確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是72 014元，山西醫(yī)保確定的平均住院時(shí)間是15.35 d，而本研究醫(yī)院的平均費(fèi)用是81 005元，但其平均住院時(shí)間為8.90 d。每一個(gè)患者節(jié)約床日為6.45 d。按照72 014元的支付標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的平均住院日水平下，床日收費(fèi)水平為8 091元，15.35 d可以為1.7個(gè)腰椎融合術(shù)患者提供醫(yī)療服務(wù)。因此醫(yī)院要探索床日成本[5]、病種成本等多種形式的成本核算，建立DRG病種的成本標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。