郝穎娟 劉詩陽

作者單位：東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院眼科，南京 211102

患者，女，31歲，既往有“右眼角膜炎”病史（患者口述），有配戴軟性角膜接觸鏡史，停戴10 個月后于2020 年10 月7 日在東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院眼科行雙眼飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser in situ keratomileusis,FS-LASIK）。術(shù)前檢查：驗光：右眼-1.25-0.75×165=1.0，左眼-2.50-1.50×15=1.0；A超測量角膜厚度：右眼524 μm，左眼525 μm；非接觸眼壓：右眼15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16.0 mmHg；角膜地形圖檢查正常，眼底檢查未見明顯異常，視盤界清色可，C/D約0.3。手術(shù)采用FS-200制瓣，瓣厚110 μm，光區(qū)6.5 mm，術(shù)程順利，術(shù)后基質(zhì)層厚度：右眼354 μm，左眼351 μm。

患者術(shù)后1 d、1周復(fù)查雙眼視力均為1.0，眼壓、眼前節(jié)均無明顯異常，囑常規(guī)用藥。術(shù)后23 d時患者訴雙眼視力下降，雙眼視力0.8；雙眼眼壓升高（均為26.0 mmHg）；停用氟米龍滴眼液，加用卡替洛爾滴眼液，治療17 d后視力、眼壓均恢復(fù)正常。

術(shù)后69 d患者聚會熬夜、飲酒、食用牛羊肉后出現(xiàn)雙眼視力明顯下降，伴雙眼充血、畏光流淚等癥狀。眼部檢查：雙眼視力0.5，右眼眼壓21.0 mmHg，左眼23.0 mmHg，電腦驗光：右眼-1.25-0.75×165=1.0，左眼-1.25-0.75×165=1.0。裂隙燈顯微鏡檢查：雙眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜上皮及基質(zhì)層輕度水腫，角膜瓣下散在彌漫性灰白色顆粒狀浸潤，懷疑與既往角膜炎病史相關(guān)，予以左氧氟沙星、卡替洛爾滴眼液，重組半堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠治療；但患者癥狀無明顯改善，加用他氟前列素滴眼液后眼壓降低，但角膜反應(yīng)仍較重，同時出現(xiàn)前房內(nèi)炎癥反應(yīng)，裂隙燈顯微鏡下見雙眼下方角膜瓣周邊上皮局部糜爛，前房閃輝（+++），前房內(nèi)散在細(xì)小灰白色角膜后沉著物（Keratic precipitates,KP）（見圖1A—B）。患者訴近期鼻塞、感冒等，考慮病毒感染或免疫因素導(dǎo)致眼前部葡萄膜炎，予以結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，加用醋酸潑尼松龍、更昔洛韋滴眼液治療；更改治療方案后患者前房內(nèi)炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)，但角膜癥狀及眼壓無改善。術(shù)后94 d，患者雙眼角膜水腫及灰白色顆粒狀浸潤持續(xù)加重，重新出現(xiàn)角膜上皮糜爛，前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示雙眼角膜瓣下反光增強(qiáng)（見圖2），監(jiān)測24 h眼壓發(fā)現(xiàn)患者眼壓最高達(dá)29.0 mmHg和37.0 mmHg，此時考慮為眼壓升高引起的層間基質(zhì)角膜炎（Pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK），同時合并虹膜睫狀體炎、滴眼液中防腐劑引起的角膜上皮損傷，停用更昔洛韋滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏，改用氟米龍滴眼液聯(lián)合他氟前列素、布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液，配戴角膜繃帶鏡治療之后；角膜癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼壓降低，停用激素類滴眼液同時逐步減少滴眼液種類，治療24 d后角膜無水腫及浸潤，角膜瓣對位好，房水清，前房閃輝（-），KP（-），予停藥觀察（見圖3A—B）。停藥1個月后復(fù)查：右眼視力1.0，左眼1.2；右眼眼壓12.0 mmHg，左眼12.3 mmHg，電腦驗光：右眼-0.50-0.25×162，左眼-0.50-0.50×180，雙眼角膜清，房水清，Tyn（-），KP（-），前節(jié)OCT顯示角膜瓣下強(qiáng)反光消失，角膜層間無異常（見圖4）。

討論

該患者病程較長、治療周期較復(fù)雜（詳細(xì)病程總結(jié)見表1），回顧分析整個病程，總體可分為2個階段，在術(shù)后23 d時，患者首次出現(xiàn)眼壓升高及視力下降，停用激素并應(yīng)用降眼壓滴眼液后好轉(zhuǎn)，說明該患者對激素的應(yīng)用較為敏感，也為之后PISK的診斷提供了思路。患者雙眼FS-LASIK術(shù)后2個月再次出現(xiàn)眼壓升高及視力下降，可能此時患者已有早期PISK癥狀，熬夜、飲酒及刺激性飲食引起全身免疫力下降，誘發(fā)感冒癥狀及虹膜睫狀體炎，出現(xiàn)明顯視力下降及眼部不適后患者就診，但此時2種疾病合并導(dǎo)致不能第一時間診斷出病因，按照前部葡萄膜炎和控制眼壓的治療方法，在虹膜睫狀體炎得到控制后，PISK才逐漸顯露出來，最終找到正確的治療方案。

PISK為眼壓誘導(dǎo)的角膜基質(zhì)炎，是一種少見的LASIK術(shù)后并發(fā)癥，由Belin在2002年首次提到[1]，PISK是一種與彌漫性板層角膜炎（Diffuse lamellar keratitis,DLK）表現(xiàn)相似，但出現(xiàn)時間較晚的病例，且與眼壓的升高顯著相關(guān)，對激素和類固醇藥物治療不敏感，但會隨著眼壓的降低而好轉(zhuǎn)。PISK與DLK最大的不同在于發(fā)病時間及眼壓方面，DLK多發(fā)于術(shù)后早期1～3 d內(nèi)，局部使用激素類藥物效果明顯。PISK發(fā)病多在LASIK術(shù)后1 周至數(shù)月，甚至有LASIK術(shù)后9年發(fā)病的報道[2]。PISK屬于一種類固醇反應(yīng)，積液或炎癥反應(yīng)產(chǎn)物積聚在角膜瓣與基質(zhì)層之間，可能與LASIK術(shù)后早期應(yīng)用激素及類固醇藥物有關(guān)[3]，也有可能與LASIK術(shù)后角膜中流體動力學(xué)異常有關(guān)[4]，但仍有很多PISK發(fā)病前無激素應(yīng)用史，因此具體的發(fā)病原因不詳[5]。臨床表現(xiàn)為伴隨眼壓升高的類似DLK表現(xiàn)，前段OCT可見角膜瓣基質(zhì)層混濁、界面積液，若未得到及時治療，疾病可能發(fā)展為具有明顯流體層的角膜層間積液綜合征（Interface fluid syndrome,IFS），甚至引起視神經(jīng)損傷，導(dǎo)致視野喪失和中心視力下降[6-7]。

圖1. 層間基質(zhì)角膜炎患者FS-LASIK術(shù)后79 d雙眼前段照片A：右眼；B：左眼Figure 1. Anterior segment photographs taken 79 days after FS-LASIK surgeryA: right eye;B: left eye.FS-LASIK,femtosecond laser in sita keratomileasis.

圖2. 層間基質(zhì)角膜炎患者FS-LASIK術(shù)后94 d右眼前段OCTFigure 2. OCT image of right anterior segment of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 94 days after FS-LASIK surgery

圖3. 層間基質(zhì)角膜炎患者FS-LASIK術(shù)后118 d雙眼前段照相A：右眼；B：左眼Figure 1. Anterior segment photographs of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 118 days after FS-LASIK surgeryA: right eye;B: left eye.FS-LASIK,femtosecond laser in sita keratomileasis.

圖4. 層間基質(zhì)角膜炎患者FS-LASIK術(shù)后118 d眼前段OCT（右眼）Figure 4. OCT image of anterior segment of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 118 days after FS-LASIK surgery (right eye)

表1. FS-LASIK術(shù)后層間基質(zhì)角膜炎合并虹睫炎患者第二階段病程匯總Table 1. The second stage summary course of PISK patient combined with inridocyclitis after FS-LASIK surgery

另外一個需要注意的地方是診斷PISK時眼壓的測量，層間積液會導(dǎo)致眼壓的測量值低于實際的眼壓值[8]，若PISK發(fā)展為IFS時，由于層間積液的緩沖作用，眼壓的測量值有可能大幅度降低，影響診斷[5]。此外，LASIK術(shù)后角膜基質(zhì)層厚度降低，也會導(dǎo)致眼壓的測量值較真實值低。因此，對疑似PISK的病例進(jìn)行眼壓測量及前節(jié)OCT的檢查非常重要。在本病例中，患者層間并無明顯積液，眼壓的實際值與測量值之間誤差不大，但考慮患者前部葡萄膜炎也可引起眼壓降低，與PISK引起的眼壓升高重疊，導(dǎo)致實際測量的眼壓值與PISK的進(jìn)展程度并不呈正相關(guān)。此外，也有報道顯示長期應(yīng)用激素治療的葡萄膜炎患者，也有發(fā)生PISK的可能[9]，但在此病例中，發(fā)病順序明顯不同，還是考慮PISK合并前葡萄膜炎的診斷。

在本病例中，仍有幾個需要探討的地方?；颊呤状纬霈F(xiàn)眼壓升高及視力下降，考慮為局部應(yīng)用激素類藥物導(dǎo)致PISK，但第2次出現(xiàn)眼壓升高伴視力下降時，患者并無眼部激素的應(yīng)用史，導(dǎo)致此次PISK發(fā)病的原因是什么？是否與前部葡萄膜炎有關(guān)？除了PISK合并前部葡萄膜炎，能否用“一元論”解釋患者第二階段的病因？對于患者第2次PISK發(fā)病的治療方面，葡萄膜炎與PISK的用藥存在沖突，兩種疾病的治療順序是否需要調(diào)整？能否有更加適合此類情況的治療方案？但目前PISK在國內(nèi)外均無大量研究報道，其發(fā)病機(jī)制及具體用藥原則尚不明確，這些問題仍需要有更多的病例樣本和臨床科研以進(jìn)行更深入的研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉詩陽：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修