宋德勝 錢晶 程海霞 陳志鈞

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科，南京 210008

間歇性外斜視（Intermittent exotropia,IXT）的非手術(shù)治療方式包括屈光矯正、隨訪觀察、雙眼視訓(xùn)練、遮蓋、配戴過矯凹透鏡和肉毒桿菌毒素注射等[1]。對(duì)于年齡小、不配合檢查、斜視度偏小或家屬不愿意采取手術(shù)治療的IXT患兒，非手術(shù)治療不失為一種理想的選擇。但非手術(shù)治療方法眾多，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)不同治療方式進(jìn)行比較[2]?，F(xiàn)筆者依據(jù)近幾年的研究進(jìn)展，針對(duì)IXT的各類非手術(shù)治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行概述。

1 IXT的分型

根據(jù)Burian分類系統(tǒng)[3]，可將IXT分為4 型：①集合不足型（Convergence insufciency,CI）：視近斜視角大于視遠(yuǎn)斜視角（＞10 PD）；②基本型（Basic exotropia，BE）：遠(yuǎn)近斜視角的差異小于10 PD；③分開過強(qiáng)型（Divergence excess，DE）：視遠(yuǎn)斜視角大于視近斜視角（＞10 PD）；④假性分開過強(qiáng)型（Pseudo DE）：初次測(cè)量時(shí)視遠(yuǎn)斜視角大于視近斜視角＞10 PD，進(jìn)行30 min遮蓋后，遠(yuǎn)近斜視角差異＜10 PD。上述分類系統(tǒng)過于籠統(tǒng)，其未區(qū)分分開過強(qiáng)型是由外展過度引起還是由過度調(diào)節(jié)性集合引起。在Burian分型的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同類型的過度性集合相關(guān)的視遠(yuǎn)與視近不同，Kushner[4]在1988年提出了更加復(fù)雜的分型標(biāo)準(zhǔn)：①高調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值（Accommodation convergence/accommoplaton，AC/A）型：視遠(yuǎn)斜視角大于視近，AC/A高；②近感性集合型：即使進(jìn)行30 min的單眼遮蓋，視遠(yuǎn)斜視角依舊大于視近，AC/A正常；③頑固性近感性融合型：初次測(cè)量時(shí)視遠(yuǎn)斜視角大于視近，60 min單眼遮蓋后，視近斜視角度增加；④基本型：遠(yuǎn)近斜視角度接近；⑤低AC/A型：視近斜視角大于視遠(yuǎn)，AC/A低；⑥融像性集合不足型：視近斜視角大于視遠(yuǎn)斜視角，融像性集合幅度低；⑦假性集合不足型：視近斜視角大于視遠(yuǎn)，但進(jìn)行60 min的單眼遮蓋后，視遠(yuǎn)斜視角增加。

2015年我國(guó)斜視與小兒眼科專家制定符合我國(guó)特色的斜視分類共識(shí)[5]：①基本型：視遠(yuǎn)與視近的斜視度數(shù)相近；②分開過強(qiáng)型：視遠(yuǎn)斜視度數(shù)大于視近（≥15△），遮蓋1眼30～60 min后，視遠(yuǎn)斜視度數(shù)仍大于視近；③集合不足型：視近斜視度數(shù)大于視遠(yuǎn)（≥15△）；④類似分開過強(qiáng)型：與基本型相似，但遮蓋1 眼30～60 min后，視近斜視度數(shù)增大，與視遠(yuǎn)相近或更大。

2 IXT控制的分級(jí)

IXT控制力可粗略分為不佳、中等、良好。然而，量化IXT控制力缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Stathacopoulos等[6]提出等級(jí)排序法評(píng)估家庭和醫(yī)院內(nèi)控制情況，Haggerty等[7]在前人研究的基礎(chǔ)上提出著名的紐卡爾控制分級(jí)法（Newcastle control score，NCS），該方法同時(shí)評(píng)估家庭和醫(yī)院內(nèi)看近、看遠(yuǎn)控制程度，其可作為評(píng)價(jià)IXT發(fā)生發(fā)展及指導(dǎo)制定手術(shù)時(shí)間的依據(jù)。最近，Mohney和Holmes[8]為了消除家庭評(píng)估帶來的誤差，提出了簡(jiǎn)單明了的“辦公室分級(jí)方法”，該分級(jí)方法通過評(píng)估醫(yī)院內(nèi)看遠(yuǎn)、看近控制力，得出一個(gè)綜合的評(píng)分。近來研究發(fā)現(xiàn)，同一名患者在不同的時(shí)間控制力可發(fā)生明顯變化，控制力評(píng)分具有變異性，需多次反復(fù)測(cè)量取平均值[9-10]。

3 非手術(shù)治療

IXT治療的前提是正確的屈光矯正，研究表明高度遠(yuǎn)視和（或）低至中度近視患者與正常人相比往往會(huì)動(dòng)用更少的調(diào)節(jié)，其帶動(dòng)的集合亦會(huì)隨之減少，外斜更易出現(xiàn)[11-13]。屈光參差因兩眼物象清晰度及大小存在差異可導(dǎo)致雙眼融像功能下降，導(dǎo)致對(duì)外斜控制能力降低[14]。因此，解決上述類型的屈光不正將有助于增加集合和提高雙眼視功能，加強(qiáng)患者對(duì)眼位的控制。Han等[15]的最新研究發(fā)現(xiàn)，未矯正的屈光不正將損害立體視功能，并且立體視功能的下降導(dǎo)致了IXT的惡化，因此屈光不正的正確矯正對(duì)IXT的治療尤為重要。

Chung等[16]評(píng)估了屈光矯正對(duì)斜視度的影響，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視矯正會(huì)增加IXT度數(shù)（1/3的病例斜視度增加超過10 PD），相反，近視屈光全矯的患者，外斜視度要么保持恒定，要么有所下降。因此近視主張全矯，輕至中度的遠(yuǎn)視主張適度欠矯或完全不予矯正，當(dāng)遠(yuǎn)視＞4 D，屈光參差＞1.5 D時(shí)，屈光全矯可提高融像功能，減少顯性外斜出現(xiàn)的頻率[17-18]。

3.1 隨訪觀察

小兒眼病協(xié)作組對(duì)12～35個(gè)月的IXT患兒進(jìn)行為期3年的隨訪觀察，并未發(fā)現(xiàn)IXT的惡化[19]。Buck等[20]進(jìn)行2年的觀察也發(fā)現(xiàn)IXT惡化的風(fēng)險(xiǎn)非常低。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)亦對(duì)12～35個(gè)月的IXT兒童進(jìn)行了3年觀察，惡化率為10%[21]，各項(xiàng)研究并未有IXT自發(fā)好轉(zhuǎn)的報(bào)道。對(duì)于融合控制能力良好的年幼患兒，可以暫不手術(shù)，密切隨訪。

3.2 遮蓋治療

遮蓋治療有不同的方式，如全時(shí)或部分時(shí)間遮蓋，單眼或交替遮蓋。如果存在主導(dǎo)眼，則對(duì)主導(dǎo)眼進(jìn)行單眼遮蓋，若無主導(dǎo)眼，則雙眼交替遮蓋[22]。遮蓋治療的目的是消除抑制，誘導(dǎo)復(fù)視，進(jìn)而刺激運(yùn)動(dòng)性融合功能[23]。亦有人指出遮蓋可減少斜視度，使IXT變?yōu)橥怆[斜[24]。許多學(xué)者認(rèn)為遮蓋對(duì)于年幼和希望推遲手術(shù)的兒童有用[23-24]。兒童眼病協(xié)作組等[25]對(duì)3～11歲未進(jìn)行任何干預(yù)的IXT兒童進(jìn)行每天3 h的交替遮蓋治療，以近立體視降低或IXT由間歇性變?yōu)楹愣ㄐ詾閻夯闹笜?biāo)，6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，遮蓋組和觀察組惡化率都非常低（觀察組6.1%，遮蓋組0.6%），二者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，最近兒童眼病協(xié)作組亦對(duì)12～35個(gè)月的IXT兒童進(jìn)行6個(gè)月的部分時(shí)間遮蓋，結(jié)果顯示無論是否進(jìn)行遮蓋治療，IXT惡化率都非常低，換句話說，并無證據(jù)建議給這個(gè)年齡段的IXT患兒進(jìn)行部分時(shí)間遮蓋治療[19,25]。

Alkahmous和Al-Saleh[26]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，以評(píng)估每天6 h交替遮蓋對(duì)控制4～10歲兒童IXT的療效，每次隨訪時(shí)測(cè)量遠(yuǎn)近立體視、斜視角、正融合范圍和控制力，6 個(gè)月后，除遠(yuǎn)距離斜視角外，所有參數(shù)均明顯改善。該研究得出的結(jié)論是，交替遮蓋可改善知覺狀態(tài)，并增強(qiáng)遠(yuǎn)近的融合幅度和IXT控制力，但并不能改善斜視度。盡管在上述研究中沒有關(guān)于斜視度改善的報(bào)道，但早期的研究顯示遮蓋治療可引起斜視角度的變化[23-24,27]。Akbari等[28-29]研究了交替遮蓋對(duì)3～8歲兒童IXT的控制效果，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近斜視控制均得到了顯著改善。

早期研究建議每天遮蓋2～6 h，但并未給出具體的理由，也沒有可靠的研究給出不同年齡段兒童的最佳遮蓋時(shí)間，該治療方法主要用于推遲手術(shù)時(shí)間。

3.3 配戴過矯凹透鏡

配戴過矯凹透鏡的目的是通過動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)引起集合性輻輳增加，減少IXT度數(shù)。這種方法通常用于學(xué)齡前無法配合雙眼視覺訓(xùn)練的IXT患兒[30-32]，尤其適用于高AC/A患者[33]，并且研究過程發(fā)現(xiàn)，部分兒童動(dòng)用超出正常情況下較少的調(diào)節(jié)亦能觸發(fā)出乎意料的集合反應(yīng)，并借助較大融像能力使外顯斜轉(zhuǎn)換為外隱斜[34]。

有2 種方法可用來確定所需的過矯度數(shù)：①根據(jù)屈光不正和年齡使用恒定度數(shù)的負(fù)透鏡；②使用1 個(gè)初始負(fù)透鏡并逐步增加度數(shù)直至IXT控制為止[31,35]。過矯度數(shù)為-5.00～-0.50 D（通常為-3.00～-1.00 D）[27,33-35]。

Chen等[31]將3～6歲IXT兒童隨機(jī)分配到觀察組和2.5 D過矯凹透鏡組，并在8周后比較結(jié)果,發(fā)現(xiàn)過矯凹透鏡組平均遠(yuǎn)距離外斜視控制評(píng)分優(yōu)于觀察組，過矯凹透鏡組59%的患者遠(yuǎn)距離控制改善＞1分。Bayramlar等[33]在IXT患者睫狀肌麻痹性屈光度中增加2.00～4.00 D的過矯凹透鏡，1 年后，48%IXT兒童控制力由不佳變?yōu)榱己茫?7%IXT兒童外斜度降低超過15 PD。最近1項(xiàng)關(guān)于IXT過矯凹透鏡治療的有效性研究表明，配戴過矯凹球鏡可改善IXT控制能力（降低NCS評(píng)分）并減小遠(yuǎn)近距離的斜視度[32]。

但是，應(yīng)該指出的是，大多數(shù)研究?jī)H僅評(píng)估了過矯凹透鏡的短期效果，尚無足夠的信息說明停戴過矯凹透鏡的長(zhǎng)期療效。而且，近視形成的原因包括過度動(dòng)用調(diào)節(jié)，因此，理論上來說長(zhǎng)期配戴過矯凹透鏡可能會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)生發(fā)展，然而，盡管有這種擔(dān)憂，但研究發(fā)現(xiàn)這種治療似乎與近視進(jìn)程并無關(guān)系[36-39]。此外，過矯凹透鏡療法可能會(huì)在看近時(shí)引起內(nèi)斜視，因此，在開始治療后的3～4周應(yīng)進(jìn)行首次檢查，以評(píng)估視近時(shí)的眼位情況[34]。一些患者尤其是年長(zhǎng)患者，由于視物不適或視力下降，不能耐受這種治療。

3.4 三棱鏡治療

三棱鏡治療通常用于小角度IXT患兒（＜20～25 PD），斜視度愈大，需要的三棱鏡度數(shù)就愈高，而較高度數(shù)的三棱鏡會(huì)導(dǎo)致眼鏡重量的增加和明顯的視物變形[40]。與凹透鏡治療類似，三棱鏡亦有不同的處方形式：中和棱鏡（三棱鏡底向內(nèi)，并且剛好中和斜視度）；欠矯棱鏡（三棱鏡底向內(nèi)，且小于斜視度，目的是減小融像性集合的需求）；過矯棱鏡（三棱鏡底向外，目的是誘導(dǎo)復(fù)視，刺激融像性輻輳功能）。

斜視與小兒眼科專家發(fā)現(xiàn)底向外過矯三棱鏡（亦稱為反向三棱鏡）能提高基本型IXT患兒NCS評(píng)分，反向三棱鏡用于增加融合聚散能力，因?yàn)樗鼈冊(cè)黾恿丝刂迫诤暇凵⒌男枨骩41]。IXT有2套對(duì)應(yīng)系統(tǒng)，當(dāng)其由正位或隱性外斜變?yōu)轱@性外斜時(shí)，往往會(huì)發(fā)生顳側(cè)半側(cè)視網(wǎng)膜抑制，而不主覺復(fù)視，這往往會(huì)導(dǎo)致斜視頻率的不斷增加；當(dāng)患者處于正位，則為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，此時(shí)使用反向三棱鏡，患兒能主覺復(fù)視，而動(dòng)用融像性集合能力消除復(fù)視，顯性外斜出現(xiàn)的頻率會(huì)降低[42]。Samy等[41]研究發(fā)現(xiàn)欠矯和過矯棱鏡均能改善IXT患兒控制力并減小看遠(yuǎn)斜視度，并且2種方式的治療效果無差異。

3.5 雙眼視訓(xùn)練

雙眼視訓(xùn)練的目的是為消除抑制，感知復(fù)視，提高融像能力和融像儲(chǔ)備，恢復(fù)雙眼視功能。脫抑制訓(xùn)練與調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練相結(jié)合為比較理想的雙眼視訓(xùn)練方式[43]。Sanflippo和Clahane[44]發(fā)現(xiàn)雙眼視覺訓(xùn)練可使64%的受試者斜視度降低。Hardesty報(bào)道手術(shù)干預(yù)和雙眼視覺訓(xùn)練聯(lián)合治療的IXT患兒中有64%獲得了改善，而單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的患兒這一比例僅為32%[45]。

Lavrich[46]發(fā)現(xiàn)雙眼視覺訓(xùn)練對(duì)成年人效果更好，因其具有更好的依從性，并且成人集合不足型更為常見。Asadi等[47]對(duì)74例IXT患者[其中BE患者43例（58.1%），CI患者22例（29.7%），DE患者9例（12%）]進(jìn)行了8周的辦公室和家庭式訓(xùn)練，包括棱鏡訓(xùn)練、筆尖訓(xùn)練、3D立體圖訓(xùn)練以及脫抑制訓(xùn)練，結(jié)果顯示83%的BE患者、100%的CI患者和88.8%的DE患者的偏斜角度和癥狀均有改善。有研究發(fā)現(xiàn)，門診視軸矯正訓(xùn)練聯(lián)合家庭強(qiáng)化較以家庭為基礎(chǔ)的集合近點(diǎn)訓(xùn)練和以家庭為基礎(chǔ)的電腦視軸矯正訓(xùn)練更為有效[48-49]。

Peddle等[50]發(fā)現(xiàn)雙眼視訓(xùn)練對(duì)未接受任何治療的IXT效果更好，在其研究中，2 名成年BE患者每周接受辦公室和家庭雙眼視訓(xùn)練，持續(xù)30 周，治療結(jié)束時(shí)，遠(yuǎn)距離和近距離斜視度均下降，患者在所有距離獲得了所需的融合范圍，并且癥狀得到改善?？偟膩碚f，雙眼視覺訓(xùn)練對(duì)于比較合作且愿意接受這種療法的兒童甚至成年人非常有效。

3.6 肉毒桿菌毒素注射

研究表明肉毒桿菌毒素注射可有效治療IXT[51-53]。IXT采用肉毒桿菌毒素的治療原理是使注射的肌肉（外直肌）麻痹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無論最初的斜視角度如何，其效果均與手術(shù)一樣有效[54]。肉毒桿菌毒素注射6個(gè)月，患者融合范圍和立體視均得到了顯著改善[51]。

4 小結(jié)

IXT患者治療的第一步是屈光矯正，改善知覺，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)融合，增強(qiáng)控制偏斜的能力；下一步可以根據(jù)患者的狀態(tài)采用其他方式。對(duì)于具有良好調(diào)節(jié)能力的患者，配戴過矯凹透鏡是一種合適的選擇。由于遮蓋療法可阻止視網(wǎng)膜抑制的發(fā)生發(fā)展，因此可將其包括在雙眼視覺訓(xùn)練中，主要應(yīng)用于調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚未完全建立的兒童以改善斜視并防止，其惡化。對(duì)于外斜度小于20～25 PD的患者，可以采用棱鏡治療，該技術(shù)既可以單獨(dú)使用以消除斜視，也可以與正位訓(xùn)練結(jié)合使用。Kushner在1項(xiàng)針對(duì)2～10歲的IXT患兒進(jìn)行的部分時(shí)間遮蓋聯(lián)合配戴過矯凹透鏡和底向內(nèi)三棱鏡的聯(lián)合治療的研究中發(fā)現(xiàn)，這種保守的治療方法可以推遲或取消手術(shù)干預(yù)[54]。雙眼視訓(xùn)練可以改善IXT相關(guān)的所有指標(biāo)，因此非常有用。雙眼視訓(xùn)練的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以用于成年患者。另一種非手術(shù)的臨時(shí)治療方法是肉毒桿菌毒素注射，可以認(rèn)為，不管初始斜視角度如何，這種方法至少都可以和手術(shù)一樣有效?？傊?，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的非手術(shù)治療方式，并且需要更全面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來評(píng)估這些治療的有效性并確定最有效的策略。建議進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，以研究不同治療方案的長(zhǎng)期效果，尤其要觀察治療終止后的效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明宋德勝：參與選題、設(shè)計(jì)及對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。錢晶、程海霞：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的表述。陳志均：參與選題、設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修