王鳳慧，馬 凱，竇連杰，黃 丹，潘 穎，顧紀(jì)俊，黃朝輝，張安慧，陶 紅，郝加虎

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)、大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)分別是指出生體質(zhì)量低于同性別、同胎齡出生體質(zhì)量的第十百分位數(shù)和高于同性別、同胎齡出生體質(zhì)量的第九十百分位數(shù)。SGA在我國(guó)的發(fā)病率可高達(dá)9.26%[1]，LGA可高達(dá)17.7%[2]。與適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)相比，SGA與兒童認(rèn)知功能減退、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、社交障礙、追趕性生長(zhǎng)及成年期代謝性疾病等相關(guān)[3]，LGA與肩難產(chǎn)、新生兒代謝異常、新生兒重癥監(jiān)護(hù)入院、新生兒死亡、臂叢神經(jīng)損傷、兒童期肥胖、成年期肥胖和糖尿病等代謝性疾病有關(guān)[4]。近年來(lái)，孕期睡眠問題引起廣泛重視，研究[5]表明包括打鼾在內(nèi)的睡眠呼吸障礙、睡眠持續(xù)時(shí)長(zhǎng)與胎兒結(jié)局相關(guān)，特別是出生體質(zhì)量、胎兒生長(zhǎng)、早產(chǎn)和死產(chǎn)。但孕期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、打鼾與SGA和LGA的研究結(jié)果并不一致且缺乏聯(lián)合作用分析。該研究基于蕪湖出生隊(duì)列探討孕產(chǎn)婦孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、打鼾及聯(lián)合作用與SGA和LGA的關(guān)聯(lián)，為孕期保健提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象2020年10月—2021年12月，本課題組在蕪湖市婦幼保健院的婦科、產(chǎn)科門診招募產(chǎn)檢孕婦并建立孕婦隊(duì)列。采用問卷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查孕婦孕前及孕早期基本資料。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①蕪湖市常住居民；②有意愿在該院分娩；③單胎活產(chǎn)兒；④無(wú)精神疾患；⑤能清晰回答問卷題目。隨訪至分娩并獲得出生結(jié)局信息的共1 455名。排除孕早期問卷缺失18名、死胎7名、雙胎11名以及主要信息缺失12名，最終納入1 407名孕產(chǎn)婦。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：20180081)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1基礎(chǔ)資料調(diào)查 采用自編調(diào)查表收集孕產(chǎn)婦基本資料，從婦幼保健系統(tǒng)摘錄新生兒信息，包括孕婦特征、孕早期生活方式和環(huán)境、孕早期飲食及新生兒特征等信息。

1.2.2孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)和打鼾的評(píng)估 依據(jù)WHO的BMI分類標(biāo)準(zhǔn)將孕前BMI分為低體質(zhì)量(<18.5 kg/m2)、正常體質(zhì)量(18.5 ～ 23.9 kg/m2)和超重及肥胖(≥24.0 kg/m2)[6]。本研究根據(jù)睡眠時(shí)長(zhǎng)分布和相關(guān)研究將夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)劃分為<7 h、7～ 9 h和≥9 h[7]。通過當(dāng)面詢問的方式對(duì)孕婦本人或其家屬詢問孕婦在孕早期(<14+0周)是否打鼾，并在核對(duì)問卷時(shí)再次確認(rèn)。以詢問“近1個(gè)月，您晚上睡覺時(shí)是否打鼾？”定義打鼾，不論打鼾頻率和強(qiáng)度，只要打鼾即可定性。

1.2.3SGA、LGA的評(píng)估 以2015—2018年9個(gè)城市新生兒出生體質(zhì)量所制定的中國(guó)24～42周出生體質(zhì)量百分位數(shù)值為劃分標(biāo)準(zhǔn)[8]，將出生體質(zhì)量劃分為SGA(P90)。

1.3 質(zhì)量控制在調(diào)查開始前，根據(jù)工作執(zhí)行手冊(cè)確定問卷調(diào)查人員(本課題組研究生)工作內(nèi)容(包括重點(diǎn)詢問問題、核對(duì)注意事項(xiàng)、缺失問題的查缺補(bǔ)漏等)，并對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。因部分孕婦在孕中、晚期納入，故在孕早期問卷各小題標(biāo)題中重點(diǎn)加粗標(biāo)注孕早期孕周范圍(0～13+6周)且在詢問時(shí)強(qiáng)調(diào)“孕前半年”、“末次月經(jīng)前”和“孕14周之前”等時(shí)間概念，并在核對(duì)問卷時(shí)針對(duì)重點(diǎn)問題及易理解錯(cuò)的問題進(jìn)行核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Mantel-Haenszel χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法分析比較兩個(gè)有序分類人口學(xué)變量的組間差異。采用多因素Logistic回歸分析模型考察孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)聯(lián)合打鼾暴露與SGA和LGA的病因關(guān)聯(lián)及其性別效應(yīng)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征1 407名孕婦平均年齡為(29.40±3.97)歲；孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h者有107名，≥9 h者有466名，檢出率分別為7.6%、33.1%；孕早期打鼾有286名，檢出率為20.6%；早產(chǎn)、SGA和LGA的發(fā)生率分別為5.3%、4.8%和14.8%。首次懷孕、初次生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦其新生兒為SGA的風(fēng)險(xiǎn)更大(P<0.05)；孕前BMI≥24 kg/m2、打鼾、行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦其新生兒為L(zhǎng)GA的風(fēng)險(xiǎn)更大(P<0.05)。見表1。

表1 母嬰基本特征在AGA、SGA、LGA中的分布比較[n(%)]

2.2 孕早期睡眠時(shí)長(zhǎng)、打鼾及聯(lián)合作用與SGA、LGA的關(guān)聯(lián)調(diào)整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)7～9 h相比，睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與SGA呈正相關(guān)(P<0.05)，與LGA無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05)；睡眠時(shí)長(zhǎng)≥9 h與SGA、LGA均無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。打鼾與SGA、LGA均無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表2。

表2 孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、打鼾與SGA和LGA的Logistic回歸模型分析

2.3 性別分層分析調(diào)整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)7～9 h相比，睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h僅與男嬰SGA呈正相關(guān)(P<0.01)。打鼾與SGA、LGA仍未顯示關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表3。

表3 孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、打鼾與SGA和LGA的性別分層分析

2.4 按孕早期是否打鼾分組調(diào)整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)7～9 h相比，打鼾孕婦睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與SGA呈正相關(guān)(P<0.05)；不打鼾孕婦睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與LGA呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)與SGA和LGA的Logistic回歸模型分析

3 討論

鑒于SGA、LGA對(duì)兒童近遠(yuǎn)期的危害，在孕早期控制其危險(xiǎn)因素具有重要公共衛(wèi)生學(xué)意義。本次調(diào)查SGA的發(fā)生率為4.8%，低于李輝霞 等[9]報(bào)道的6.5%；LGA的發(fā)生率為14.8%，高于其報(bào)道的7.9%。報(bào)告率的差異可能與地域氣候、經(jīng)濟(jì)水平、文化習(xí)俗等有關(guān)，或與樣本量大小、人員構(gòu)成特征、調(diào)查方法和SGA、LGA劃分標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。

打鼾被認(rèn)為是胎兒生長(zhǎng)和嬰兒出生體質(zhì)量的決定因素。本研究結(jié)果未顯示打鼾與SGA、LGA的直接關(guān)聯(lián)，但顯示了孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與SGA的關(guān)聯(lián)在打鼾孕婦中增強(qiáng)(OR分別為5.68和2.46)，提示打鼾可能增強(qiáng)孕早期睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與SGA的關(guān)聯(lián)，這可能與打鼾和夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h均能引起炎癥，進(jìn)而破壞灌注胎盤的母體血管的正常重塑，導(dǎo)致胎盤血流受損有關(guān)[10-11]；孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與LGA無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05)，但在不打鼾孕婦中關(guān)聯(lián)顯現(xiàn)且呈正相關(guān)(P<0.05)，在打鼾孕婦中仍未顯示關(guān)聯(lián)(P>0.05)，可能是打鼾引起的間歇性低氧通過抗氧化能力抵抗氧化應(yīng)激途徑[12]，導(dǎo)致孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與LGA的關(guān)聯(lián)消失。

既往關(guān)于孕期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)與出生體質(zhì)量的關(guān)聯(lián)研究集中在孕中晚期且結(jié)果不一致，且孕期短睡眠時(shí)長(zhǎng)的劃分點(diǎn)從5～8 h不等，長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)從8～10 h不等。本研究結(jié)果未顯示孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥9 h與SGA、LGA的關(guān)聯(lián)，與Wang et al[7]在孕早期觀察到的結(jié)果一致。本研究對(duì)孕早期睡眠時(shí)長(zhǎng)與出生體質(zhì)量的關(guān)聯(lián)研究進(jìn)行補(bǔ)充并進(jìn)行性別分析，結(jié)果顯示孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與男嬰SGA呈正相關(guān)(P<0.05)，但因女嬰SGA樣本量較少，說(shuō)明關(guān)聯(lián)存在性別差異的能力較弱，與Abeysena et al[13]研究結(jié)果類似；不同的是Abeysena et al發(fā)現(xiàn)孕早期睡眠時(shí)長(zhǎng)≤8 h與SGA<10%無(wú)關(guān)(P>0.05)，但與SGA<5%呈正相關(guān)(P<0.05)。此外，本研究首次對(duì)打鼾和夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示，不打鼾孕婦孕早期睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h與LGA呈正相關(guān)(P<0.05)。研究結(jié)果的差異可能與夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、SGA、LGA的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致及研究人群的差異等所致，有待進(jìn)一步研究孕期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)的劃分及其與胎齡兒的關(guān)聯(lián)。

目前關(guān)于孕期夜間短睡眠時(shí)長(zhǎng)引起SGA、LGA的機(jī)制尚不清楚。孕期短夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)可增加胰島素抵抗，提高夜間皮質(zhì)醇、胃饑餓素水平和食欲[14]，增加母嬰體質(zhì)量。然而，夜間短睡眠時(shí)長(zhǎng)還可提高瘦素水平誘發(fā)炎癥，降低NO生物有效性，抑制螺旋動(dòng)脈重鑄[11]，影響胎盤營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸，引起宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。夜間短睡眠時(shí)長(zhǎng)增加的胎兒臍血睪酮僅在男嬰中表現(xiàn)免疫抑制性，致其易發(fā)生早產(chǎn)等不良圍產(chǎn)結(jié)局[15-16]。

本研究基于出生隊(duì)列探討孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)聯(lián)合打鼾暴露與SGA和LGA的因果關(guān)聯(lián)，為孕期保健提供循證依據(jù)。采用雙向性出生隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，在出生之前收集孕期資料，因果關(guān)系明確；本研究首次探討孕婦孕早期是否打鼾對(duì)孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)與SGA和LGA關(guān)聯(lián)的影響，結(jié)果提示孕婦無(wú)論是否打鼾均應(yīng)在孕早期保持足夠的夜間睡眠。本研究尚有不足之處：部分孕婦未在孕早期納入，盡管已進(jìn)行質(zhì)量控制，回憶偏倚仍不可避免；睡眠指標(biāo)是非客觀測(cè)量指標(biāo)，但年輕成人自我報(bào)告的睡眠異常已被證明與客觀測(cè)量指標(biāo)高度相關(guān)[17]；本研究?jī)H調(diào)查蕪湖一家醫(yī)院，存在選擇偏倚；部分結(jié)果樣本量較少，結(jié)果存在偏性。

綜上所述，孕早期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h是SGA和LGA的危險(xiǎn)因素，且打鼾可能增強(qiáng)其與SGA的關(guān)聯(lián)或掩蓋其與LGA的關(guān)聯(lián)。應(yīng)加強(qiáng)孕期睡眠監(jiān)測(cè)，改善孕婦睡眠狀況，降低SGA和LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)母嬰健康。