妊娠高凝機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究進(jìn)展

路瑤 李琪 閆本純 張帆 樊金宇 李晨 任曉慶 閆海潤(rùn)

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157011；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江 157011

妊娠是獨(dú)特的生理過(guò)程，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和母體的性激素水平增加使機(jī)體的凝血和纖溶功能改變，最終血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，可有效降低分娩時(shí)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，但凝血功能過(guò)于亢進(jìn)可引起嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。目前，臨床對(duì)血液高凝導(dǎo)致先兆子癇和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等妊娠相關(guān)疾病的診斷及預(yù)測(cè)尚無(wú)確切的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。因此，通過(guò)探索常規(guī)篩查指標(biāo)和特殊實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以診斷和監(jiān)測(cè)妊娠高凝及其引發(fā)的相關(guān)疾病具有重要意義。

1 生理性妊娠與高凝狀態(tài)

妊娠期為保證分娩時(shí)胎盤(pán)順利剝離創(chuàng)面盡快止血，血液中的相關(guān)凝血物質(zhì)會(huì)做出適應(yīng)性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。

1.1 常規(guī)篩查指標(biāo)

抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT–Ⅲ）是體內(nèi)重要的抗凝物質(zhì)，通過(guò)抑制凝血酶及絲氨酸蛋白酶類的凝血因子活性來(lái)維持機(jī)體出凝血平衡，當(dāng)體內(nèi)AT–Ⅲ水平降低時(shí)，血液處于高凝狀態(tài)。研究表明，中晚期妊娠女性的AT–Ⅲ水平較正常非孕女性更低，妊娠晚期明顯低于妊娠中期，且隨著懷孕周期和孕婦年齡的增加，其AT–Ⅲ水平降低。檢測(cè)AT–Ⅲ水平有助于避免妊娠期血液高凝導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。

1.2 特殊實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.2.1 凝血酶–抗凝血酶復(fù)合物 凝血酶–抗凝血酶復(fù)合物（thrombin–antithrombin complex，TAT）是血液內(nèi)凝血和抗凝血相互作用的產(chǎn)物，也是凝血酶生成的敏感標(biāo)志物之一，當(dāng)體內(nèi)TAT 水平升高，表明凝血酶活化增強(qiáng)，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。Wu等研究表明，TAT 水平在妊娠早期正常，隨著孕周的增加，TAT 水平也隨之升高。還有研究顯示，TAT 從妊娠中期到晚期顯著增加，孕晚期TAT 水平是孕早期的5.5倍。由此可見(jiàn)，TAT 有助于臨床評(píng)估妊娠期高凝狀態(tài)及提供早期抗凝治療的依據(jù)。

1.2.2 蛋白S 蛋白S（protein S，PS）通過(guò)輔助活化蛋白C（activated protein C，APC）參與水解滅活已活化的Ⅴa 和Ⅷa 因子，還可直接與細(xì)胞表面帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合，抑制凝血酶原蛋白酶復(fù)合物的形成，達(dá)到抗凝作用，且PS 也可參與激活纖溶過(guò)程，發(fā)揮間接抗凝作用，其水平下降可導(dǎo)致血液的高凝。總PS 抗原和PS 活性在整個(gè)妊娠期間降低，而PS 特異性活性在妊娠中期和晚期下降。於王騏等研究發(fā)現(xiàn)，與健康非妊娠女性相比，妊娠期女性的PS 活性顯著下降，孕周與其活性水平呈顯著負(fù)相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡超過(guò)35 歲與妊娠晚期血液高凝有關(guān)。檢測(cè)總PS 抗原和PS 活性水平有助于臨床早期預(yù)測(cè)妊娠高凝導(dǎo)致的并發(fā)癥及評(píng)估治療效果。

2 妊娠高血壓疾病與高凝狀態(tài)

2.1 先兆子癇

先兆子癇又稱子癇前期，是妊娠20 周以后出現(xiàn)的以高血壓、蛋白尿、水腫和高尿酸血癥為特征的一組臨床綜合征，先兆子癇與血液高凝狀態(tài)有關(guān)，是全世界孕婦發(fā)病和死亡的主要原因之一。先兆子癇與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和胎盤(pán)衍生因子的釋放及其對(duì)母體脈管系統(tǒng)的影響有關(guān)。

2.1.1 常規(guī)篩查指標(biāo) 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）在凝血酶的作用下生成纖維蛋白凝塊后參與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，F(xiàn)IB 可促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏性，最終導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。D–二聚體（D–dimer，D–D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解物，D–D 水平升高反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。Chen等通過(guò)回顧性分析提出，先兆子癇患者的FIB 顯著降低，當(dāng)FIB≤2.87g/L 可提示先兆子癇。但有研究發(fā)現(xiàn)，先兆子癇患者FIB 水平較正常妊娠晚期孕婦明顯升高，且重度患者明顯高于輕度患者。造成相反結(jié)果的原因可能與受試者孕期不同有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生先兆子癇的女性相比，發(fā)生先兆子癇的女性D–D 在12～19 周時(shí)較低，在30～34 周時(shí)較高，D–D在整個(gè)妊娠期間均有所增加，且達(dá)到峰值的時(shí)間更早。檢測(cè)FIB 和D–D 有利于臨床對(duì)不同孕期發(fā)生的先兆子癇提供輔助性診斷。

2.1.2 細(xì)胞外囊泡 細(xì)胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）是細(xì)胞分泌的各種類型的膜囊泡，EV 從活化或凋亡細(xì)胞脫落，通過(guò)暴露磷脂酰絲氨酸和凝血酶原酶復(fù)合物形成的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。其可來(lái)源于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞等。Gilani等認(rèn)為，與正常孕婦相比，胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)源的EV 濃度在早發(fā)型或重度先兆子癇的患者更高，此外，早發(fā)型先兆子癇女性的胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)源的EV 顯著高于晚發(fā)型先兆子癇。但也有研究得出不同的結(jié)果，這可能與EV 的分離提純有關(guān)。EV 包括外泌體和微粒，其中微粒來(lái)源于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞等。有研究表明，先兆子癇組的內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的微粒（endothelial microparticles，EMP）和白細(xì)胞來(lái)源的微粒（leucocyte microparticles，LMP）顯著高于健康妊娠組。因此孕婦體內(nèi)EV 中的EMP 和LMP 可作為預(yù)測(cè)先兆子癇血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志物。

2.1.3 基質(zhì)金屬蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起全身性內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)，凝血因子等凝血相關(guān)物質(zhì)增高，體內(nèi)呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。Timokhina等研究顯示，與正常孕婦相比，妊娠11～13 周時(shí)先兆子癇患者的MMP–2 水平顯著升高，MMP–9 水平顯著降低，ROC 曲線顯示MMP–2≥102ng/ml，MMP–9≤980ng/ml 時(shí)預(yù)測(cè)先兆子癇發(fā)生的敏感度和特異性均在80%以上。研究表明，早發(fā)型和晚發(fā)型先兆子癇患者的MMP–2 和MMP–13 水平均較高，妊娠合并重度先兆子癇患者M(jìn)MP–9 水平較低，早發(fā)型先兆子癇患者的MMP–3 水平顯著高于晚發(fā)型先兆子癇患者。先兆子癇患者血漿MMP–2水平明顯升高，提示患者處于高凝狀態(tài)，檢測(cè)各型MMP 有助于臨床對(duì)先兆子癇的輔助診斷。

3 不良妊娠結(jié)局與高凝狀態(tài)

不良妊娠結(jié)局是受妊娠期所致相關(guān)并發(fā)癥的影響，造成孕婦流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等后果，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一伴侶連續(xù)遭受3 次或3 次以上在妊娠28周前的流產(chǎn)。研究顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)凝血功能強(qiáng)于纖溶功能，形成高凝狀態(tài)，繼而子宮內(nèi)膜容受性降低，胎盤(pán)灌注不良，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。

3.1 常規(guī)篩查指標(biāo)

活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）是檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）是檢測(cè)外源性凝血途徑的常用指標(biāo)。研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性APTT、PT水平均低于健康孕婦。陳利俠等研究表明APTT水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。而孫孟甜等研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性與健康孕婦的PT、APTT 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果不一致可能與樣本量有關(guān)。因此，APTT、PT 作為篩查指標(biāo)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷和病情的監(jiān)測(cè)具有重要參考意義。

3.2 特殊實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.2.1 血栓彈力圖 血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是能夠評(píng)價(jià)血液凝血和纖溶動(dòng)態(tài)變化的檢測(cè)手段。徐海霞等研究表明，與正常孕婦相比，早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的TEG 指標(biāo)中R 值、K 值降低，Angle 角、MA 值及CI 值升高，其中MA 值與FIB呈正相關(guān)。因此，TEG 結(jié)合FIB 檢測(cè)可能有助于早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷和監(jiān)測(cè)。TEG 中MA 值反映血凝塊形成的最大硬度和強(qiáng)度，MA 值增大提示血小板聚集功能增強(qiáng)。MA 值對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷的靈敏度和特異性較高，且流產(chǎn)次數(shù)≥5 次的患者M(jìn)A 值顯著高于3 次和4 次流產(chǎn)者。因此，MA 極可能被認(rèn)為是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的有效生物標(biāo)志物。雖然TEG 能反映妊娠期女性凝血功能的全程變化，且與FIB 聯(lián)合對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)和治療監(jiān)測(cè)價(jià)值更大，但目前還沒(méi)有國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床的普及和應(yīng)用受到一定限制。

3.2.2 狼瘡抗凝物 狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）是一種異質(zhì)性免疫球蛋白，能夠激活血小板、干擾血栓調(diào)節(jié)蛋白功能、抑制纖溶酶活性，最終形成高凝狀態(tài)。研究顯示，早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者LA 陽(yáng)性率為24.00%，晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者LA陽(yáng)性率為6.67%。苗秀麗等發(fā)現(xiàn)，從妊娠早期到晚期，妊娠合并抗磷脂綜合征患者血清中LA 水平隨孕期增加而逐漸升高。因此，檢測(cè)LA 水平有助于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前及孕后早期高凝狀態(tài)的診斷，對(duì)預(yù)防妊娠不良結(jié)局有積極的臨床意義。

4 總結(jié)與展望

妊娠高凝狀態(tài)是引發(fā)妊娠高血壓疾病及妊娠并發(fā)癥的重要原因之一，已引起國(guó)內(nèi)外的高度關(guān)注。多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)妊娠高凝狀態(tài)所引起的妊娠不良結(jié)局具有預(yù)測(cè)、診斷及用藥監(jiān)測(cè)作用，但其中每一個(gè)指標(biāo)都只能反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)程中的某一節(jié)點(diǎn)，不能全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)血液的凝血–纖溶系統(tǒng)狀態(tài)，因此聯(lián)合檢測(cè)可提高檢測(cè)效能，為臨床早期診斷及預(yù)防性用藥提供可靠依據(jù)。目前，這些標(biāo)志物大多數(shù)停留在活性、含量及蛋白質(zhì)檢測(cè)方向，使用基因檢測(cè)相關(guān)分子的診斷方法較少。國(guó)外研究顯示，妊娠期miR–365a–3p 水平降低導(dǎo)致組織因子蛋白水平升高，啟動(dòng)外源性凝血途徑，引發(fā)凝血酶的生成，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。嚴(yán)婷等研究顯示，先兆子癇患者的血漿miR–16–5p 水平與APTT、PT 呈顯著正相關(guān)，與FIB 水平呈負(fù)相關(guān)。因此，檢測(cè)微RNA 的表達(dá)水平可為妊娠期高凝狀態(tài)及妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的診斷和預(yù)測(cè)提供新的思路。