夏京華 朱文博 宋 丹 周 躍

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，北京市 100730)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是腎病終末期患者腎臟替代治療最常用的方式。根據(jù)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(http://www.cnrds.net/TxLogin)，2019年已注冊(cè)的在透血液透析患者為63.2萬(wàn)例，較上年增長(zhǎng)13.5萬(wàn)例，而實(shí)際情況可能更為嚴(yán)峻。隨著透析齡的延長(zhǎng)，患者體能逐漸下降，活動(dòng)量減少，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮等一系列不良后果。研究顯示，久坐的MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較經(jīng)?；顒?dòng)者高62%[1]。調(diào)查顯示，MHD患者的生活質(zhì)量低于一般健康人群，且普遍存在睡眠障礙[2-3]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高M(jìn)HD患者的尿素下降率及尿素清除指數(shù)，改善患者癥狀、體征及患病感受等，從而提高患者的生活質(zhì)量[4-5]，現(xiàn)有指南[6]亦明確建議“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)所有透析患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練”。研究顯示，MHD患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)達(dá)到生理功能改善的時(shí)間一般在3～6個(gè)月。因此，如果想取得理想的運(yùn)動(dòng)效果，患者須持之以恒地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉[7]。但傳統(tǒng)的說(shuō)教效果較差，加上MHD患者身心狀況不佳，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知及依從性水平較低，運(yùn)動(dòng)干預(yù)退出率較高，運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果不理想。賦能理論強(qiáng)調(diào)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)患共同參與、獲取知識(shí)、做出決策和開(kāi)放交流，賦能者通過(guò)一系列干預(yù)來(lái)提高患者自我決策意識(shí)與自我管理水平，以獲得更好的康復(fù)效果[8-9]。知信行理論已成為醫(yī)療領(lǐng)域中最常見(jiàn)的健康教育模式之一[10]，一般分為獲取健康知識(shí)、樹(shù)立正確理念及影響健康行為三階段。為此，我中心將賦能理論與知信行理論相結(jié)合,探討該健康教育模式在MHD患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)中應(yīng)用的有效性，以期為MHD患者提供更好的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月至2021年3月在我科治療的88例MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲的患者；規(guī)律血液透析時(shí)間≥12個(gè)月，每周透析3次、每次4 h的患者；無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，能獨(dú)立行走，肌力>3級(jí)的患者；意識(shí)清楚，能正常進(jìn)行溝通交流的患者；非獨(dú)居，有主要照顧者的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭程度>Ⅱ級(jí)的患者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重感染或貧血等的患者；血壓控制不良的患者；有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；有認(rèn)知障礙及精神疾病的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；出現(xiàn)慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練停止的指征[11]，確實(shí)不能繼續(xù)接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各44例。研究結(jié)束后，觀察組和對(duì)照組完成干預(yù)的患者數(shù)分別為42例和36例。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究納入的患者均知情同意，本研究已通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(編號(hào)ZS-1906)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制訂總體運(yùn)動(dòng)方案及運(yùn)動(dòng)安全保障措施：兩組患者均采取相同的運(yùn)動(dòng)及安全保障方案。運(yùn)動(dòng)分為透析期間(透析日)和透析間期(非透析日)的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)前期文獻(xiàn)查閱及質(zhì)性訪談，透析日的運(yùn)動(dòng)以30～45 min的腳踏車及抗阻運(yùn)動(dòng)為主；非透析日的運(yùn)動(dòng)以4 000步[12]以上的健走為主。透析日要求患者佩戴院內(nèi)心電監(jiān)護(hù)及統(tǒng)一發(fā)放的院外用運(yùn)動(dòng)手環(huán)，以實(shí)現(xiàn)計(jì)步與心率監(jiān)測(cè)。以最大靶心率為客觀安全指標(biāo)，以患者主訴為主觀安全指標(biāo)。

透析日運(yùn)動(dòng)方案的制訂遵循《我國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)》[7]，基于“僅僅增加體力活動(dòng)就可以獲得有意義的長(zhǎng)期益處”時(shí)理論[12-13]，確定運(yùn)動(dòng)量由小至大。在每次透析開(kāi)始60～120 min后進(jìn)行，單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～45 min，并個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整。具體運(yùn)動(dòng)流程為：(1)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的身心準(zhǔn)備；(2)5 min被動(dòng)腳踏車運(yùn)動(dòng)→20 min主動(dòng)腳踏車運(yùn)動(dòng)→5 min被動(dòng)腳踏車運(yùn)動(dòng)→10次1組的肢體伸展及屈曲(透析通路側(cè)的肢體除外)→5次1組0.5～1.0 kg漸進(jìn)增加的抗阻運(yùn)動(dòng)(運(yùn)用啞鈴等工具完成)→放松運(yùn)動(dòng)；(3)下機(jī)后肌肉拉伸。其中，腳踏車的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)阻力和速度的設(shè)定進(jìn)行調(diào)節(jié)，以患者能接受的最大強(qiáng)度為宜。能完成每周至少2次的腳踏車運(yùn)動(dòng)及3次的健步走運(yùn)動(dòng)，則視為運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)。

1.2.2 制訂健康教育方案：(1)觀察組。采用三方賦能聯(lián)合知信行健康教育模式進(jìn)行干預(yù)。本研究將“知信行”理念融入“三方賦能”過(guò)程中，即由醫(yī)護(hù)、患者主要照顧者、患友共同向目標(biāo)患者傳遞運(yùn)動(dòng)知識(shí)，讓患者樹(shù)立運(yùn)動(dòng)信念、培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)行為，使患者的運(yùn)動(dòng)行為由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，從而更好地掌握運(yùn)動(dòng)知識(shí)，保持運(yùn)動(dòng)熱情。傳統(tǒng)賦能理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患共同參與，本研究在此基礎(chǔ)上增加患者的主要照顧者、患友作為共同賦能者，賦能內(nèi)容各有所側(cè)重，其中護(hù)士強(qiáng)調(diào)治療屬性，患者主要照顧者強(qiáng)調(diào)家庭屬性，患友強(qiáng)調(diào)社會(huì)屬性。具體實(shí)施分三階段進(jìn)行。① 賦能第一階段，傳遞運(yùn)動(dòng)知識(shí)(形成期，1個(gè)月)。邀請(qǐng)全體患者及患者主要照顧者參加“運(yùn)動(dòng)康復(fù)動(dòng)員會(huì)”，由護(hù)士長(zhǎng)作為負(fù)責(zé)人分發(fā)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)，上傳相關(guān)視頻，成立“運(yùn)動(dòng)康復(fù)之家”微信群。邀請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師傳遞前沿運(yùn)動(dòng)成果，陳述運(yùn)動(dòng)的重要意義并分享成功案例，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談了解并解答患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可能遇到的疑惑及困難。鼓勵(lì)患者主要照顧者通過(guò)日常宣教或網(wǎng)絡(luò)途徑收集運(yùn)動(dòng)有益的信息并分享至微信群，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)?；颊咧g形成激勵(lì)機(jī)制，如打卡“運(yùn)動(dòng)日志”小程序，并上傳每日行走步數(shù)或其他運(yùn)動(dòng)情況及感受。鼓勵(lì)以自制小視頻的方式分享自己已經(jīng)進(jìn)行的不同趣味性運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦、瑜伽等，供群內(nèi)其他成員參考學(xué)習(xí)。② 賦能第二階段，樹(shù)立運(yùn)動(dòng)信念(初探期，1個(gè)月)。經(jīng)過(guò)第一階段的干預(yù)，患者有不同程度的運(yùn)動(dòng)需求并樹(shù)立了長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的信念，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)收集并記錄運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)，基于患者個(gè)性特征及生活方式強(qiáng)化個(gè)體運(yùn)動(dòng)方案。由于運(yùn)動(dòng)量的逐步增大可能帶來(lái)軀體及心理不適，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)情感。邀請(qǐng)康復(fù)治療師及緩和醫(yī)療?？谱o(hù)士進(jìn)行疼痛的分級(jí)及管理，運(yùn)動(dòng)期間運(yùn)用音樂(lè)療法、芳香療法等輔助方式，使患者保持最佳運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。在此階段，患者主要照顧者負(fù)責(zé)患者非透析日的運(yùn)動(dòng)監(jiān)督，給予情感上的支持及身體力行的陪伴。研究者在透析前1 d重新分配患者次日透析座位，將運(yùn)動(dòng)水平較好的患者與運(yùn)功水平較差的患者相鄰，以便發(fā)揮運(yùn)動(dòng)的引領(lǐng)示范作用，改善患者的運(yùn)動(dòng)積極性。③ 賦能第三階段，培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)行為(成熟期，1個(gè)月)。充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，將運(yùn)動(dòng)決定權(quán)還給患者，但采取適時(shí)提問(wèn)的督促策略。如“您希望今天的運(yùn)動(dòng)量是多少，有什么感受，需不需要增加運(yùn)動(dòng)量？”“您制定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)都達(dá)到了嗎？”“您還想探索其他的運(yùn)動(dòng)方法嗎？”，使患者慢慢承擔(dān)起在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的完全責(zé)任，提高自我管理意識(shí)和自我效能。定期舉辦運(yùn)動(dòng)康復(fù)分享會(huì)，邀請(qǐng)運(yùn)動(dòng)水平較好的患者將自己的階段性運(yùn)動(dòng)心得結(jié)合自制PPT向全中心MHD患者講授，邀請(qǐng)腎內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)科的專家現(xiàn)場(chǎng)觀看并點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者與其主要照顧者、患友之間相互陪伴和監(jiān)督，并鼓勵(lì)患者自發(fā)組織院內(nèi)外集體運(yùn)動(dòng)類活動(dòng)，強(qiáng)化患者社會(huì)屬性，以獲得更高的康復(fù)目的。

(2)對(duì)照組。采用健康教育方式，與觀察組分區(qū)域透析，透析時(shí)由當(dāng)日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)動(dòng)員，講解運(yùn)動(dòng)益處、解答運(yùn)動(dòng)疑惑，督促患者養(yǎng)成自主、定期運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，及時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)量并調(diào)整運(yùn)動(dòng)策略，建立院內(nèi)交班本、院外微信群，與下一透析日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接、與患者及主要照顧者保持溝通，督促患者落實(shí)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)干預(yù)3個(gè)月后，比較兩組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)退出情況、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況及運(yùn)動(dòng)所致的不良事件發(fā)生情況。(2)分別于運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后、運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[14]。該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙共7個(gè)維度。每個(gè)維度按0～3分計(jì)算，累計(jì)評(píng)分為PSQI總分，范圍為0～21分，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。該量表Cronbach α系數(shù)為0.84。(3)分別于運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后、運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者中文版36項(xiàng)健康調(diào)查量表(36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[15]評(píng)分情況。該量表包括8個(gè)方面，生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，前4項(xiàng)平均分記為生理健康領(lǐng)域(Physical Component Summary,PCS)評(píng)分,后4項(xiàng)的平均分記為心理健康領(lǐng)域(Mental Component Summary,MCS)評(píng)分。PCS、MCS各自最后評(píng)分參照領(lǐng)域取值范圍參數(shù)進(jìn)行百分制換算，得分范圍為0～100分。得分越高表示該項(xiàng)生活質(zhì)量越好，量表Cronbach α系數(shù)為0.86～0.96。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，當(dāng)結(jié)果拒絕球?qū)ΨQ假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)，使用Greenhouse-Geisser校正自由度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)退出情況、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況、運(yùn)動(dòng)不良事件發(fā)生情況的比較 對(duì)照組有8例(22.2%，其中運(yùn)動(dòng)易口渴3例、家務(wù)繁忙3例、主要照顧者不支持2例)退出運(yùn)動(dòng)干預(yù)，均由于患者主觀因素導(dǎo)致，觀察組有2例(4.8%,須行腎移植)退出運(yùn)動(dòng)干預(yù)，為客觀因素導(dǎo)致，觀察組退出率低于對(duì)照組(χ2=4.062，P=0.044)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)人數(shù)為40例(95.2%)，高于對(duì)照組的25例(69.4%)(χ2=9.286，P=0.002)。兩組患者干預(yù)過(guò)程中均未發(fā)生由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良事件。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)前后PCS、MCS、PSQI評(píng)分的比較 兩組患者PCS、MCS、PSQI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.147，P組間=0.045；F組間=4.833，P組間=0.031；F組間=10.033，P組間=0.002)，運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后，觀察組患者PCS、MCS評(píng)分高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者PCS、MCS、PSQI評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=67.840、30.354、65.313，均P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(F交互=18.515，P交互<0.001；F交互=7.757，P交互=0.005；F交互=5.513，P交互=0.015)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCS、MCS、PSQI評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

研究顯示，MHD患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知及依從性較差，體力活動(dòng)水平低于健康人群[16]。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的，除患者主觀因素外，醫(yī)務(wù)人員的宣教不足也是原因之一。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于透析期間運(yùn)動(dòng)干預(yù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)機(jī)、效果控制尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)宣教時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)可依。戴祺潔等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)35.81%的透析患者從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。有研究顯示，在透析過(guò)程中進(jìn)行低強(qiáng)度持續(xù)力量訓(xùn)練(如關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸)、模擬腳踏車運(yùn)動(dòng)和以瑜伽為基礎(chǔ)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全和有效的[18-19]，MHD患者的運(yùn)動(dòng)方式也逐漸個(gè)體化[20]和家庭化[21]。因此，筆者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)方式的選擇權(quán)應(yīng)交還給患者。但隨著透析齡的增長(zhǎng)，MHD患者承受著疾病帶來(lái)的疼痛和透析治療帶來(lái)的困擾，在治療過(guò)程疼痛、疲乏、皮膚瘙癢感等癥狀很容易讓患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)會(huì)引起軀體不適的錯(cuò)覺(jué)，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)使患者難以完成有效地運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

賦能理論認(rèn)為只有促進(jìn)慢性病患者提升自我效能并參與疾病管理，才能獲得最好的身心康復(fù)效果，而知信行理論則強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的健康教育過(guò)程，即獲取知識(shí)、產(chǎn)生動(dòng)機(jī)、促進(jìn)行為。本研究將醫(yī)護(hù)、患者主要照顧者與患友的共同支持作用豐富賦能理論，即三方共同賦能，并結(jié)合知信行健康教育模式對(duì)觀察組患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者的退出率低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組患者均未發(fā)生由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良事件。這提示基于醫(yī)護(hù)人員、患者主要照顧者、患友的三方賦能理論聯(lián)合知信行健康教育模式，有效提升了MHD患者的運(yùn)動(dòng)意識(shí)，保持了患者的運(yùn)動(dòng)積極性。原因可能是，采用賦能理論、知信行理論對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能夠給患者充分的運(yùn)動(dòng)保護(hù)，消除患者對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮；其次，運(yùn)動(dòng)中的趣味性探索和周圍人對(duì)患者的鼓勵(lì)支持，增強(qiáng)了患者運(yùn)動(dòng)的樂(lè)趣和信心；而科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和高頻率的宣教，增強(qiáng)了患者的運(yùn)動(dòng)意識(shí)。

過(guò)于依賴照顧者的照顧也是造成MHD患者運(yùn)動(dòng)水平低下的原因之一。本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，還邀請(qǐng)患者主要照顧者參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)動(dòng)員會(huì)，讓照顧者對(duì)患者病情有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并能準(zhǔn)確評(píng)估適于患者的運(yùn)動(dòng)方式，鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。這與近年來(lái)積極倡導(dǎo)的“同伴支持教育”[22]“患者及主要照顧者共同參與患者安全管理”[23]的理念不謀而合。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者PCS、MCS、PSQI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，其效果愈加顯著。提示基于三方賦能聯(lián)合知信行健康教育模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。原因可能是，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案、全面的身心追蹤、高度的安全保障發(fā)揮了重要作用，而在長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，三方交流密切，無(wú)形中緩解了患者的焦慮情緒，從而改善其睡眠質(zhì)量。

綜上所述，三方賦能聯(lián)合知信行健康教育模式可以提高M(jìn)HD患者的運(yùn)動(dòng)意識(shí)，改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，具有積極的臨床價(jià)值。