乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀群的縱向研究

祝龍玲，蔣曉蓮，彭維雪，程靜霞，左乾濤

我國(guó)乳腺癌的主要治療方式包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療等，其中手術(shù)加化療仍是核心治療方式。隨著腫瘤早期診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌的生存率逐年提高[1-2]。但是在疾病治療過(guò)程中，由于治療手段或其他相關(guān)因素引起的各種癥狀，仍給患者帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量。隨著研究不斷深入和完善，癥狀管理領(lǐng)域的研究由單一癥狀向癥狀群轉(zhuǎn)變，雖然對(duì)于癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)量和隸屬癥狀之間是否有共同的病因?qū)W機(jī)制仍存在一定爭(zhēng)議，但多數(shù)研究對(duì)屬于同一癥狀群內(nèi)的癥狀之間存在相互關(guān)系這一點(diǎn)是肯定的[3-4]，且相較于單一癥狀而言，癥狀群內(nèi)的癥狀存在的協(xié)同作用，加重腫瘤患者的癥狀負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最終影響患者的生存期。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于乳腺癌化療患者癥狀群的縱向研究較少。文翠菊等[5]對(duì)137例乳腺癌術(shù)前化療患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者存在3個(gè)癥狀群，其中心理癥狀群、認(rèn)知功能癥狀群的嚴(yán)重程度隨治療時(shí)間推進(jìn)逐漸加重。但該研究主要針對(duì)術(shù)前化療的乳腺癌患者，并不包括術(shù)后化療患者。李楠楠[6]主要調(diào)查乳腺癌患者術(shù)后化療期間癥狀群與生活質(zhì)量的聯(lián)系，對(duì)癥狀群隨時(shí)間變化的探索不夠。本研究通過(guò)縱向追蹤乳腺癌術(shù)后化療患者的癥狀，探索癥狀群的時(shí)間變化規(guī)律，為臨床更好地進(jìn)行個(gè)體化癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取方便抽樣法于2021年3～8月選取四川大學(xué)華西醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后化療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；乳腺癌手術(shù)后接受化療，化療周期>4次；知情,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前進(jìn)行過(guò)化療；伴有其他嚴(yán)重疾病，有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及語(yǔ)言缺陷，填寫及溝通能力欠缺。根據(jù)因子分析要求，樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，本研究中共有32個(gè)條目，且考慮20%的流失率，計(jì)算出樣本量至少為200例。入選的200例患者均為女性，年齡25～74(49.75±9.33)歲。腫瘤類型：浸潤(rùn)性非特殊癌190例，浸潤(rùn)性特殊癌10例。疾病確診時(shí)間1～8(2.09±0.94)個(gè)月。TNM分期：Ⅰ期71例，Ⅱ期99例，Ⅲ期30例。161例接受改良根治術(shù)，39例保乳術(shù)。接受8周期化療82例，6周期52例，4周期66例。化療方案：蒽環(huán)類+紫杉烷類+環(huán)磷酰胺90例，紫杉烷類+環(huán)磷酰胺87例，紫杉烷類+鉑類21例，蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺2例。82例患者存在其他慢性病。居住地：城市或城鎮(zhèn)164例，農(nóng)村36例。婚姻狀況：已婚184例，未婚4例，離異9例，喪偶3例。居住狀態(tài)：與家人同居194例，獨(dú)居6例。文化程度：高中及以下121例，大專及本科以上79例。目前職業(yè)狀態(tài)：在職102例，退休51例，無(wú)業(yè)47例。家庭人均月收入：<3 000元51例，3 000～5 000元82例，>5 000元67例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式： 醫(yī)?；蛏瘫?82例，自費(fèi)18例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 采用自制的一般資料調(diào)查表收集乳腺癌患者的年齡、居住地、婚姻狀況、居住情況、文化程度、職業(yè)情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等基本信息；以及病理類型、疾病確診時(shí)間、臨床分期、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、是否有其他慢性病等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2中文版記憶癥狀量表(Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS) 該量表共32個(gè)條目，用于評(píng)估患者過(guò)去1周內(nèi)的癥狀發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度、困擾程度[7]。其中24個(gè)條目評(píng)估患者疾病和治療期間相關(guān)癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度及給患者造成的困擾程度，另外8個(gè)條目?jī)H測(cè)量嚴(yán)重程度和困擾程度。發(fā)生率通過(guò)“有”“無(wú)”計(jì)算；頻繁程度和嚴(yán)重程度采用4級(jí)評(píng)分，1～4分分別代表“極少”至“幾乎一直有”/“輕度”至“很嚴(yán)重”；困擾程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分分別代表“完全沒有”至“非常多”。癥狀得分越高，說(shuō)明該癥狀出現(xiàn)頻率越高，程度越嚴(yán)重，給患者帶來(lái)的困擾程度越大。我國(guó)香港中文大學(xué)Cheng等[8]對(duì)該量表進(jìn)行漢化，中文版記憶癥狀評(píng)估量表內(nèi)容效度為0．94，Cronbach′s α系數(shù)為0．87。

1.2.2資料收集與質(zhì)量控制 本研究由四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院生物倫理委員會(huì)[2021年審(163)號(hào)]批準(zhǔn)后進(jìn)行。依據(jù)研究目的和臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考Browall等[9]在乳腺癌患者癥狀群的縱向研究中所選定的時(shí)間點(diǎn)，最終確定資料收集時(shí)間為化療前2 d( T1)、第1次化療1周后(T2)、第3次化療1周后(T3)。資料由研究團(tuán)隊(duì)收集，通過(guò)電話、微信、面對(duì)面等方式收集資料。每次問卷完成后，由研究者當(dāng)場(chǎng)收回并對(duì)漏項(xiàng)、錯(cuò)誤、多選等情況進(jìn)行核對(duì)。T1共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份；T2失訪21例，回收有效問卷179分；T3失訪8例，剔除7份，回收有效問卷164份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行描述性分析；不同時(shí)間點(diǎn)癥狀數(shù)量比較采用FriedmanM檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)各個(gè)癥狀發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用探索性因子分析提取癥狀群。采用百分比一致性評(píng)估癥狀群的穩(wěn)定性,計(jì)算方式為該癥狀群內(nèi)的現(xiàn)存癥狀占該癥狀群所有時(shí)間段所有癥狀的百分?jǐn)?shù)。Kirkova等[10]認(rèn)為判斷不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群的一致性，在于癥狀群內(nèi)至少75%的癥狀應(yīng)保持存在，包括突出和最重要的癥狀，即因子分析中權(quán)重最大的癥狀。百分比一致性越高表示該癥狀群越穩(wěn)定[11]。如果一個(gè)癥狀在這個(gè)癥狀群的所有時(shí)間內(nèi)皆出現(xiàn)或表現(xiàn)突出則為這個(gè)癥狀群的核心癥狀。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀情況

2.1.1癥狀數(shù)目 乳腺癌術(shù)后患者在第3次化療后(T3)癥狀數(shù)目最多，在化療前(T1)癥狀數(shù)目最少，T1～T3時(shí)間點(diǎn)癥狀數(shù)目依次為(5.65±2.72)個(gè)、(13.84±4.27)個(gè)、(15.05±3.88)個(gè)。FriedmanM檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)癥狀數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=219.572，P<0.001)；兩兩比較顯示，T1與T2、T1與T3的癥狀數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

2.1.2癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度 T1～T3各時(shí)間點(diǎn)發(fā)生率大于20%的癥狀數(shù)目分別為9、24、26個(gè)。癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度見表1。

2.2乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)的癥狀群

2.2.1癥狀群提取 采用探索性因子法提取癥狀群，將單個(gè)癥狀發(fā)生率≥20%納入分析[12]，運(yùn)用主成分法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)適宜性檢驗(yàn)后KMO值分別為0.730、0.739、0.733，Bartlett球形檢驗(yàn)均P<0.001，適合做因子分析。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)特征根大于1的癥狀群分別為3個(gè)、6個(gè)、6個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為66.465%、60.610%、59.674%。癥狀群分別被命名為心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、激素相關(guān)癥狀群、消化道癥狀群、食欲相關(guān)癥狀群、認(rèn)知相關(guān)癥狀群，癥狀群下屬癥狀的因子載荷 0.432～0.906。不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群的信度系數(shù)、嚴(yán)重程度得分及癥狀構(gòu)成，見表2。

2.2.2乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群的動(dòng)態(tài)變化 見表3。

3 討論

3.1乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀經(jīng)歷 癌癥患者在疾病進(jìn)行中往往會(huì)經(jīng)歷很多癥狀。本研究顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者在化療前(T1)的平均癥狀數(shù)目最少，為(5.65±2.72)個(gè)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[6，13]。其中精神緊張、焦慮不安、睡眠不好、感到悲傷等癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度較高，可能是由于擔(dān)心病情和化療不良反應(yīng)。第1次化療后(T2)患者的癥狀數(shù)量較T1時(shí)增加，平均癥狀數(shù)目為(13.84±4.27)個(gè)，原因可能是化療對(duì)機(jī)體造成了諸多影響。惡心、便秘、沒有食欲、乏力、脫發(fā)、眩暈、難以集中注意力等癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度較T1時(shí)增加，其中脫發(fā)、沒有食欲、惡心等癥狀的發(fā)生率增長(zhǎng)最快，分別由T1時(shí)的1.0%、2.5%、2.0%增長(zhǎng)為91.6%、73.2%、64.2%，可能是因?yàn)榛熕幬锏募?xì)胞毒性和胃腸道毒性作用[9]。隨著化療進(jìn)程繼續(xù)，第3次化療后(T3)時(shí)癥狀發(fā)生率有所上升，平均癥狀數(shù)目多達(dá)(15.05±3.88)個(gè)，部分癥狀的嚴(yán)重程度也有所加重，與李楠楠[6]的研究結(jié)果一致。本研究中T3時(shí)精神緊張、焦慮不安、睡眠不好、感到悲傷、急躁易怒等癥狀的發(fā)生率雖然較T2時(shí)有所上升，但是嚴(yán)重程度有所下降，隨著化療次數(shù)的增多，大部分患者的心理?yè)?dān)憂程度會(huì)有所下降。但是手腳麻木、感到不像自己、皮膚改變等癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度都較T2時(shí)高，可能與此時(shí)化療累積量最多有關(guān)[14]。提示醫(yī)護(hù)人員在化療過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注化療前乳腺癌患者精神心理癥狀，同時(shí)注意化療期間癥狀的動(dòng)態(tài)變化，有針對(duì)性地對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的突出癥狀提前預(yù)防處理，以減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)。在癥狀群研究中同一癥狀出現(xiàn)在不同癥狀群或者同一癥狀在不同時(shí)段屬于不同癥狀群的情況普遍存在，這在國(guó)內(nèi)外關(guān)于癥狀群的縱向研究中皆有表現(xiàn)，從癥狀群的定義來(lái)看并沒有規(guī)定同一癥狀的歸屬問題，這個(gè)問題需要未來(lái)更多高質(zhì)量的研究或其他研究方法來(lái)規(guī)范解決。

表1 乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度得分

表2 不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群的信度系數(shù)、嚴(yán)重程度得分及癥狀構(gòu)成

表3 乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群的動(dòng)態(tài)變化

3.2乳腺癌術(shù)后化療患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者存在6個(gè)癥狀群，即心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、激素相關(guān)癥狀群、消化道癥狀群、食欲相關(guān)癥狀群、認(rèn)知相關(guān)癥狀群，這與其他研究[15]結(jié)果不一致，原因可能是評(píng)估工具和統(tǒng)計(jì)方法的不同。乳腺癌患者在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均存在3個(gè)癥狀群(心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、激素相關(guān)癥狀群)，化療后比化療前均要嚴(yán)重，其中心理癥狀群的嚴(yán)重程度變化較小，這與Sullivan等[14]的研究結(jié)果相似。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，T2時(shí)除認(rèn)知相關(guān)癥狀群外其他癥狀群嚴(yán)重程度均比其他時(shí)間點(diǎn)要高。

3.2.1心理癥狀群 心理癥狀群核心癥狀為焦慮不安、感到悲傷、精神緊張、急躁易怒，這4個(gè)癥狀均為癌癥患者常見癥狀，國(guó)外研究人員在其他癌癥患者癥狀群研究中同樣發(fā)現(xiàn)了該癥狀群[16]。本研究中睡眠不好在T2、T3也歸于該癥狀群，這與Xu等[17]的研究結(jié)果相似。乳腺癌患者在化療前需要面對(duì)手術(shù)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)問題等；化療后則需面對(duì)化療癥狀負(fù)擔(dān)、自我形象改變等，這些易使患者產(chǎn)生悲傷、焦慮、精神緊張等不良情緒，繼而導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，而睡眠障礙又反作用于不良情緒，形成了惡性循環(huán)[18-19]。Nho等[20]的研究表明，心理癥狀群嚴(yán)重程度越高患者的生活質(zhì)量則越低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者化療期間持續(xù)關(guān)注其心理狀態(tài)變化，不定時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)和睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)等針對(duì)性處理措施。

3.2.2自我形象紊亂癥狀群 自我形象紊亂癥狀群的核心癥狀為感到不像自己和脫發(fā)，這一癥狀群在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)持續(xù)存在，且在T2、T3構(gòu)成相對(duì)穩(wěn)定。脫發(fā)、皮膚色素沉著和乳房缺如對(duì)患者的外貌有著巨大的改變，使患者易產(chǎn)生擔(dān)憂，進(jìn)一步則會(huì)有焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[21]。護(hù)理人員應(yīng)在化療前對(duì)患者做好解釋，提前緩解患者外貌困擾，鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)、積極向家屬和朋友尋求支持，充分溝通。

3.2.3激素相關(guān)癥狀群 激素相關(guān)癥狀群主要癥狀是口干和出汗，在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均頗為穩(wěn)定。萬(wàn)莉等[22]在卵巢癌患者中也發(fā)現(xiàn)了相關(guān)癥狀群，國(guó)外研究則通常把性欲降低納入該癥狀群[14]，但由于文化差異，本研究結(jié)果未包括該癥狀。本研究中該癥狀群在后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)部一致性系數(shù)略低于0.6，Albusoul等[15]的研究也報(bào)告了相同情況。激素相關(guān)癥狀在更年期女性群體普遍出現(xiàn)，但是乳腺癌患者的激素相關(guān)癥狀往往要比正常同年齡女性更嚴(yán)重、更頻繁且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可能是由于內(nèi)分泌藥物和化療對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響，使雌激素急劇下降[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)癥狀，引導(dǎo)患者正確面對(duì)，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者家屬加強(qiáng)指導(dǎo)，多包容患者情緒問題。

3.2.4消化道癥狀群 消化道癥狀群在T2、T3時(shí)間點(diǎn)很穩(wěn)定。癥狀包括便秘、腹脹、排便困難，相關(guān)癥狀出現(xiàn)較高且程度較重。Albusoul等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，可能是由于化療藥物、長(zhǎng)時(shí)間臥床、飲食結(jié)構(gòu)不均衡等導(dǎo)致便秘、腹脹等癥狀出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員可以在化療前后鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題后及時(shí)處理，可以大大改善患者癥狀。

3.2.5食欲相關(guān)癥狀群 食欲相關(guān)癥狀群癥狀為惡心、嘔吐、沒有食欲，在T2、T3高度穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)外研究表明，惡心、嘔吐是腫瘤患者化療過(guò)程中最常見的不良反應(yīng)，易給患者帶來(lái)恐懼感，降低患者治療依從性[24-26]。在化療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極觀察相關(guān)癥狀，及早對(duì)癥處理，防止加重和癥狀惡化。

3.2.6認(rèn)知相關(guān)癥狀群 認(rèn)知能力癥狀群核心癥狀是難以集中注意力、眩暈、乏力，在T3昏昏欲睡也屬于該癥狀群?；熀蟮难灪碗y以集中注意力，可能與化療藥物不良反應(yīng)加重血壓波動(dòng)和心肌缺血，引起腦供血不足或腦部灌流量的過(guò)度增加有關(guān)，睡眠障礙與認(rèn)知能力相關(guān)聯(lián)，評(píng)估患者化療期間睡眠、乏力狀況，可以了解患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[17，27]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后化療患者存在多種癥狀且發(fā)生率高，T2、T3的癥狀群構(gòu)成較為穩(wěn)定，未隨時(shí)間變化而有明顯改變。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)癥狀群變化趨勢(shì)提前制訂有針對(duì)性癥狀管理措施，以降低化療相關(guān)癥狀對(duì)患者的影響。本研究的不足之處在于樣本量過(guò)少、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)、未納入男性乳腺癌患者等，未來(lái)的研究可進(jìn)行更廣泛的探討。