ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

郝培育，李秋萍

俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)，是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，將患者置于俯臥式體位，以增加患者背側(cè)肺泡膨脹，從而更好地改善患者氧合狀態(tài)[1]，是一種重要的肺保護(hù)性通氣策略。研究顯示，該體位可以改善患者的動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等生理指標(biāo)[2-4]。2017年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)會(huì)關(guān)于成人重度呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)患者機(jī)械通氣的指南中建議，ARDS患者采取俯臥位通氣12 h/d以上，可降低其28 d全因死亡率[5]。護(hù)士對(duì)于俯臥位通氣的知識(shí)、態(tài)度及行為水平會(huì)直接影響該技術(shù)在臨床中的有效應(yīng)用，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)俯臥位通氣的操作及并發(fā)癥管理缺乏充分了解會(huì)影響其在臨床的推廣應(yīng)用，使部分患者無(wú)法獲益[6]。鑒此，本研究調(diào)查北京市ICU護(hù)士對(duì)俯臥位通氣技術(shù)的知信行現(xiàn)狀及可能的影響因素，旨為今后開(kāi)展俯臥位通氣護(hù)理培訓(xùn)及有效應(yīng)用該技術(shù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年10～11月，采取便利抽樣法，選取北京市5所綜合醫(yī)院共20個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室209名護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在成人ICU工作且在崗1年及以上；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并在注冊(cè)有效期內(nèi)；自愿參與本研究。排除進(jìn)修護(hù)士和研究期間休假的護(hù)士。獲得有效研究對(duì)象190人，男36人，女154人；年齡20～歲26人，25～歲134人，35～歲25人，45～55歲5人。學(xué)歷：專科57人，本科133人?；橐鰻顩r：未婚92人，已婚已育20人，已婚未育78人。職稱：護(hù)士70人，護(hù)師96人，主管護(hù)師24人。工作年限：1～年85人，6～年60人，11～30年45人。ICU工作年限：1～年118人，6～年43人，11～30年29人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，收集研究對(duì)象年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、是否為ICU專科護(hù)士、是否接受過(guò)俯臥位通氣培訓(xùn)、是否護(hù)理過(guò)俯臥位通氣患者等信息。②ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行調(diào)查問(wèn)卷：以知識(shí)-信念-行為理論[7]為框架，在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)由專家討論法形成ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行調(diào)查問(wèn)卷。包括知識(shí)維度(20條)、態(tài)度維度(9條)和行為維度(9條)，共38個(gè)條目。每條采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，知識(shí)各條目從“完全不了解”到“完全了解”分別賦1～5分；態(tài)度及行為維度，備擇項(xiàng)“從來(lái)沒(méi)有”到“總是”依次計(jì)1～5分?？偡?8～190分，評(píng)分越高說(shuō)明知識(shí)水平越高，態(tài)度和行為更積極。邀請(qǐng)高級(jí)職稱的護(hù)理專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度評(píng)分，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，對(duì)30名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總問(wèn)卷和各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.970、0.968、0.870、0.956；折半信度為0.788、0.932、0.783、0.906。

1.2.2調(diào)查方法 采用問(wèn)卷星的方式進(jìn)行，通過(guò)微信平臺(tái)將問(wèn)卷鏈接發(fā)至科室護(hù)士長(zhǎng)，由其統(tǒng)一組織護(hù)士進(jìn)行填寫，問(wèn)卷填寫采用無(wú)記名方式，調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究目的及填寫注意事項(xiàng)。本研究共回收有效問(wèn)卷190份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集資料導(dǎo)入Excel表格中，采用SPSS23.0軟件進(jìn)行描述性分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行調(diào)查結(jié)果(n=190)

2.2不同特征ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行得分比較 不同性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、工作年限、ICU工作年限的護(hù)士俯臥位通氣知信行總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表2。

表2 不同特征ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行得分比較 分，

2.3ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行影響因素的多因素分析 將知信行總分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，α入=0.10，α出=0.05。納入的自變量均為二分類變量，“是”賦值為1，“否”賦值為2，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行的多元線性回歸分析結(jié)果(n=190)

3 討論

3.1ICU護(hù)士俯臥位通氣護(hù)理知識(shí)水平有待提高 研究表明，俯臥位通氣與仰臥位通氣相比，可有效降低ARDS患者的病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和VAP發(fā)生率[8]，且操作簡(jiǎn)單，不需要其他特殊準(zhǔn)備[9]。ICU護(hù)士對(duì)俯臥位通氣知識(shí)的掌握程度直接反映其在俯臥位通氣操作流程、不良事件預(yù)防等方面的能力，與患者的護(hù)理結(jié)局直接相關(guān)。Oliveira等[10]指出，俯臥位通氣的程序安全且成本低廉，但需要有相對(duì)應(yīng)的知識(shí)與技能。Poor等[11]調(diào)查顯示，39%護(hù)士對(duì)俯臥位通氣的認(rèn)知不正確。本結(jié)果也顯示，ICU護(hù)士俯臥位通氣護(hù)理知識(shí)得分率75.22%，處于中等水平。分析原因可能與國(guó)內(nèi)尚未形成俯臥位通氣護(hù)理的指南或共識(shí)，針對(duì)俯臥位通氣的并發(fā)癥管理仍缺乏最佳證據(jù)。因此，尚需深入探究俯臥位通氣有效策略的標(biāo)準(zhǔn)化方案，同時(shí)還需開(kāi)展講座、工作坊、培訓(xùn)班等多種形式針對(duì)俯臥位通氣的系統(tǒng)知識(shí)、護(hù)理重難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行梳理及講授，全面培訓(xùn)提高ICU護(hù)士對(duì)俯臥位通氣的認(rèn)知，進(jìn)而為正確執(zhí)行該技術(shù)提供基礎(chǔ)。

3.2ICU護(hù)士俯臥位通氣護(hù)理的態(tài)度與行為較積極 本次研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)俯臥位通氣的態(tài)度得分率82.67%，行為得分率80.76%，均處于中等水平，說(shuō)明ICU護(hù)士在實(shí)際工作里已經(jīng)意識(shí)到俯臥位通氣的重要性，具備積極態(tài)度，也能一定程度上遵循及落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理行為，印證了知信行理論中積極態(tài)度是護(hù)理行為的動(dòng)力。在《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南》中推薦對(duì)重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100 mmHg)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣[12]，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中也將俯臥位通氣作為重要治療方法指導(dǎo)臨床工作[13]。但由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)其作用認(rèn)識(shí)不足，缺乏專業(yè)技能，擔(dān)心其并發(fā)癥及療效等原因，導(dǎo)致該技術(shù)沒(méi)有在臨床工作中廣泛開(kāi)展[14]。因此，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員俯臥位通氣護(hù)理技能及管理的培訓(xùn)，促使其將知識(shí)落實(shí)于實(shí)踐，進(jìn)一步推廣該技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室中的有效應(yīng)用。

3.3不同特征對(duì)ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行水平的影響

3.3.1帶教老師 本研究結(jié)果顯示，ICU帶教老師具備較高的俯臥位通氣知信行水平(P<0.05)。聶臣聰?shù)萚15]研究也顯示，帶教教師具備較高的護(hù)理技能認(rèn)知。臨床帶教老師具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和較強(qiáng)的責(zé)任心，常以高年資護(hù)士為主，擁有豐富的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)，自律性高，面對(duì)護(hù)理新進(jìn)展新技術(shù)能具有更好的態(tài)度、做出積極回應(yīng)，所以其知信行得分較高。

3.3.2接受俯臥位通氣護(hù)理培訓(xùn) 具備俯臥位通氣護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)歷的護(hù)士具備較高的知信行水平(P<0.05)。接受俯臥位通氣的專業(yè)培訓(xùn)能讓護(hù)士更好地掌握該技術(shù)的適應(yīng)證、實(shí)施方法、并發(fā)癥管理等知識(shí)，只有當(dāng)了解和認(rèn)識(shí)到知識(shí)和技能的重要性并建立正向的態(tài)度和信念，在此基礎(chǔ)上，才有可能促使研究對(duì)象積極主動(dòng)地踐行此類行為[16]。護(hù)理管理者可基于現(xiàn)有證據(jù)及研究成果開(kāi)展長(zhǎng)期教學(xué)或在線教育課程，有效促進(jìn)護(hù)士的知識(shí)和技能水平[10]。

3.3.3俯臥位通氣護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 本研究表明，具有俯臥位通氣護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士具備更高的知信行水平(P<0.05)。具有參與俯臥位通氣護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士更有利于鞏固知識(shí)，端正其態(tài)度和優(yōu)化行為，從而提高實(shí)施俯臥位通氣的技能。因此，在豐富理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上需要重視操作實(shí)踐，同時(shí)借助臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加深對(duì)理論知識(shí)的理解，在操作中踐行理論豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)俯臥位通氣的知信行總體處于中等偏上水平，是否為帶教老師、是否參加過(guò)俯臥位護(hù)理培訓(xùn)、是否具備俯臥位護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是影響ICU護(hù)士俯臥位通氣知信行的重要因素。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士的理論培訓(xùn)，并注重實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的操作，促進(jìn)俯臥位通氣在ICU的有效應(yīng)用。本研究雖為多中心研究，但收回的有效問(wèn)卷數(shù)量有限，且以北京的三甲醫(yī)院為主，樣本的代表性較為局限，有待開(kāi)展不同地區(qū)不同層次醫(yī)院的大樣本、多中心研究，以全面了解重癥護(hù)士對(duì)俯臥位通氣知信行總體狀況，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)士認(rèn)知及實(shí)踐的改善。